Харчування пацієнтів: що не так з наказом МОЗ № 931

Команда громадської спілки «Академія харчування пацієнтів» (далі — АХП, Спілка) проаналізувала колізії законодавства щодо харчування пацієнтів в Україні. Ознайомтеся з проблемами раціонів на основі наказу МОЗ від 29.10.2013 № 931 (далі — Наказ № 931, Порядок № 931) та пропозиціями Спілки щодо їх осучаснення.

Складання та погодження меню

Це питання має декілька аспектів.

По-перше, ротаційність меню. На сьогодні законодавство містить суперечливу інформацію щодо кількості ротацій лікарняного меню. Відповідно до абзаца 2 пункту 7 Порядку надання послуг із харчування громадян у закладах охорони здоров'я, операції з надання яких звільняються від оподаткування податком на додану вартість, затвердженого постановою КМУ від 05.09.2012 № 818 (далі — Порядок № 818), примірне двотижневе меню складається з урахуванням особливостей харчування населення відповідного регіону та норм харчування в грамах, а щоденне меню складається на основі наявності продуктів згідно з примірним меню. Натомість пунктом 2 Наказу № 931 передбачалася розробка тижневого меню.

На практиці медичні заклади послуговуються як тижневим, так і двотижневим меню — залежно від специфіки того чи іншого закладу та середнього строку перебування пацієнтів у такому закладі. Разом із тим, наявні нормативні розбіжності неодноразово ставали приводом для дискусії з органами аудиту (як зовнішнього, так і внутрішнього).

З цієї причини, на думку АХП, доцільно нормативно закріпити свободу лікувального закладу щодо вибору кількості ротацій меню для своїх пацієнтів (тижневе / двотижневе). Окрім того, доцільно підтримати ідею впровадження мультипрофільного меню, що вже реалізована постанові КМУ від 24.03.2021 № 305 (далі — Норми та Порядок № 305) та передбачає пропонування в меню кількох наборів страв, їх вибір або вибір їхніх компонентів споживачами та може бути реалізовано як комплексне меню, два-три меню на вибір, «шведський стіл» тощо.

По-друге, погодження меню. На сьогодні законодавство не передбачає зобов’язання погоджувати складене лікувальним закладом та/або постачальником послуг організації харчування меню. Натомість, у сфері шкільного харчування впроваджено погодження меню органами Держпродспоживслужби, (крім випадку використання затвердженого МОЗ примірного меню).

На думку Спілки, впровадження аналогічної процедури погодження лікарняного меню органами Держпродспоживслужби є неприпустимим із огляду на принципову відмінність шкільного та лікарняного харчування: перше орієнтоване на умовно здорових людей, а друге – на хворих, виступаючи складовою терапії зі своїми особливостями в кожному окремому лікувальному закладі, зокрема – у розрізі відділень та окремих пацієнтів.  

По-третє, чіткі правила визначення кількості приймань їжі в розрізі категорій пацієнтів. Станом на зараз у законодавстві містяться суперечливі правила щодо кількості приймань їжі пацієнтами.

Відповідно до абзаца 1 пункту 1.4 Наказу № 931 у закладах охорони здоров’я державної та комунальної форм власності встановлюється чотириразовий режим лікувального харчування.

Однак відповідно до пункту 7 Порядку № 818 установлюються такі режими харчування у закладах охорони здоров'я:

• п'ятиразовий (сніданок, другий сніданок, обід, полуденок, вечеря) – для дітей віком від одного до трьох років;
• чотириразовий (сніданок, обід, полуденок, вечеря) – для дітей віком від трьох до вісімнадцяти років, вагітних жінок, породіль, матерів, які годують груддю, онкологічних хворих, ветеранів війни та хворих, які мають статус постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу;
• триразовий (сніданок, обід, вечеря) – для інших категорій хворих.

Як наслідок, який би режим харчування не встановила лікарня, один із названих нормативно-правових актів буде порушено, що неминуче веде до суперечок із контролювальними органами. Звідси, є потреба в узгодженні норм вказаних документів між собою. Окрім того, необхідно врахувати потреби конкретних пацієнтів, залежно від їх харчового статусу. Для прикладу, хворим на цукровий діабет рекомендовано харчуватися не частіше 3 разів на день для попередження стрибків інсуліну в крові.

По-четверте, узагальнення норм споживання окремих продуктів. Станом на тепер Наказ № 931 визначає денні норми споживання продуктів у грамах, що нерідко вкрай ускладнює розробку різноманітного та збалансованого меню, а подекуди заганяє розробників такого меню у глухий кут.

Приклад 1. Пунктом 23 таблиці 1 додатка 2 до Порядку № 931 передбачено норму споживання желатину – 0,5 г на день, що є недостатнім для приготування адекватної порції желе, з одного боку, а з іншого боку – закладає основу для твердження, що желе має бути присутнє в раціоні щодня, (хоча аналіз лікарняних раціонів з електронної системи закупівель свідчить, що така позиція, як желе, рідко з’являється в меню пацієнта).

Приклад 2. Пунктами 13-15 таблиці 1 додатка 2 до Порядку № 931 передбачено норму споживання яловичини, птиці та риби – по 50 г на день (для нормотрофії), що в перерахунку на готову страву означає не просто малі, а крихітні порції трьох різних груп білка протягом одного дня. Намагання ж перетворити вказані норми на гідні порційні страви зустрічає опір з боку контролювальних органів. Так в одній із лікарень міста Києва в процесі планової ревізії аудитором Держаудитслужби констатовано перевищення норми курятини внаслідок включення до меню відварної курячої гомілки, масою 87,5 г, що дало підстави для висновку про порушення Порядку № 931 з перспективою оцінки вартості «понаднормової» курятини як збитку лікувального закладу. 

Приклад 3. Пунктом 16 таблиці 1 додатка 2 до Порядку № 931 передбачено норму споживання яєць в кількості 1 шт., що не дозволяє запропонувати пацієнтам повноцінну порцію омлету (з 2 яєць).

Водночас можливість узагальнення деяких із вказаних норм до тижневих передбачена лише в листі МОЗ від 06.06.2014 р. № 3.18/15834 «Щодо застосування наказу МОЗ України від 29.10.2013 р. № 931 «Про удосконалення лікувального харчування та роботи дієтологічної системи в Україні», котрий, як і будь-які інші листи міністерств, не має сили нормативного акту.  

Разом із тим, пункт 10 Норм № 305 передбачає узагальнення стандартів споживання щодо  окремих продуктів для шкільного харчування, а саме – риби, птиці, свинини, телятини та яловичини. Окрім того, відповідно до пункту 11 Норм № 305 злакові, зернові, бобові та картопля, що використовуються для приготування перших страв, враховуються до загальної маси порцій злакових, бобових і картоплі для всіх приймань їжі (сніданку, обіду та вечері) протягом тижня.

Таким чином, вказаний прогресивний підхід до узагальнення норм із денних до тижневих вже певною мірою реалізований у сфері шкільного харчування, і перенесення його до сфери лікарняного харчування є вкрай бажаним і довгоочікуваним. Тому вважаємо за доцільне установити можливість узагальнення норм, на додаток до вищезгаданих, також і щодо яєць. 

Основні та допоміжні продукти. Перелік заборонених продуктів

Порядок № 931 у додатку 2 містить відповідну таблицю добової кількості основних продуктів харчування відповідно до харчового статусу, що визначена у Нормах харчування на одного хворого на день у закладах охорони здоров’я. Доволі широкий перелік продуктів, включених до додатку 2 до Порядку МОЗ № 931, реалізувався трактуванням цього переліку як вичерпного, що робить неможливим урізноманітнення лікарняного меню завдяки  продуктам, що не входять до вказаного додатку.

Приклад 1. Пункти 1 та 2 таблиці 1 додатку 2 до Порядку № 931 передбачають норми споживання хліба житньо-пшеничного та хліба пшеничного. Як наслідок, жоден інший вид хліба (у т. ч., батон, житній) лікарняним меню не пропонується.

Приклад 2. Таблиця 1 додатка 2 до Порядку № 931 передбачає лише один вид м’яса – яловичину, що унеможливлює пропозицію страв зі свинини, баранини чи кролятини. Окрім того, поза таблицею опинилися м’ясні та курячі субпродукти, зокрема печінка, серце, легені, язик, які є цінними за своїм нутрієнтним складом харчовими продуктами, що могли б значно збагатити лікарняний раціон. Разом із тим, навіть 100 г м’ясних та/або курячих субпродуктів на тиждень істотно впливають на забезпечення потреби пацієнтів у залізі. 

Приклад 3. Пункт 3 таблиці 1 додатка 2 до Порядку № 931 передбачає норми споживання борошна пшеничного першого ґатунку та, як наслідок, під забороною опинилася випічка з будь-якого іншого борошна (наприклад, житнього). Водночас пункт 13 таблиці 1 додатка 2 до Порядку № 931 дозволяє використовувати ковбасні вироби першого ґатунку, однак виключно у вигляді молочних сосисок або сардельок. Як результат, у лікарняному меню може бути шматок хліба з маслом, сарделька та свіжий салат із капусти, однак звичний споживачам, смачний, корисний і апетитний на вигляд бургер з житньої булочки, вареної ковбаси чи шинки, салату-латуку та помідора – опинився під забороною. 

Приклад 4. Квашені овочі – визнаний лідер серед продуктів із вмістом пробіотиків, однак їх не знайдеш у лікарняному меню, бо примітка до пункту 8 таблиці 1 додатку 2 до Порядку № 931 вказує, що овочі використовують лише для салатів, перших страв, овочевих гарнірів.

Приклад 5. Згідно з даними ВООЗ, рекомендується споживати приблизно 150-200 г грибів на тиждень. Ця кількість може забезпечити організм необхідними корисними речовинами без надмірного впливу на харчування. Гриби можуть стати альтернативою білка для пацієнтів-вегетаріанців. Однак гриби не передбачені в переліках продуктів Порядку № 931, тому в лікарняному меню ніколи не пропонуються. 

Увага! Низка продуктів взагалі залишилися поза увагою Порядку № 931, а саме: горіхи, насіння, гриби, більшість кисломолочних продуктів (крім кефіру, сметани та м’якого сиру), згадані вище м’ясні та курячі субпродукти, всі види м’яса, окрім яловичини, морепродукти, зокрема таке безцінне джерело йоду, як морська капуста, 150 г котрої на тиждень дозволили б сприяти забезпеченню добової потреби пацієнтів у йоді.

На думку Спілки, вирішенню цього питання сприятиме розширення переліку основних продуктів, а також чітке формування обмеженого та вичерпного кола заборонених продуктів. Окремі обмеження на використання продуктів, передбачені в Нормах і Порядку № 305, Порядку  № 931, видаються безпідставними в контексті лікувального харчування для дорослих пацієнтів, тому вважаємо за доцільне дозволити використання таких продуктів: м’яса водоплавної птиці (качки), річкової риби, холодців, м’ясних і рибних салатів, холодників, паштетів, зельців, форшмаку, макаронів «по-флотськи» із сиром м’яким, сиром кисломолочним або м’ясом, млинців із сиром м’яким, сиром кисломолочним або м’ясом, рибних, м’ясних, плодоовочевих та інших консервів промислового виробництва, ковбасних виробів першого і вищих ґатунків (без обмежень молочними сосисками чи сардельками).

Також слід зауважити поняття допоміжних харчових продуктів, що чітко регулють Норми та Порядком № 305, до яких належать, наприклад, борошно, дріжджі, спеції, прянощі, сухарі панірувальні, томатна паста, лимонна кислота, цукор ванільний, крохмаль, сода, оцет, хліб і яйця (як допоміжні інгредієнти для страв і виробів із м’яса чи риби, чи птиці, чи сиру кисломочного), гірчиця, хрін, що використовуються для приготування страв і видаються згідно із технологічною документацією на страви та вироби. Вважаємо за доцільне розширити перелік допоміжних харчових продуктів завдяки желатину, меланжу, картопляним пластівцям, білковому соєвому концентрату.

Форми кулінарної обробки

Окремої уваги потребує нормативне закріплення урізноманітнення методів кулінарної обробки. Порядок № 931 містить лише загальне застереження, що кулінарна обробка їжі має враховувати особливості фізіології травної та інших систем організму хворих. Норми та Порядок № 305 вказують на необхідність враховувати національні кулінарні традиції, інтернаціональні кулінарні тенденції та виявляти повагу до певних релігійних обмежень. Водночас відсутність прямої вказівки на допустимість використання тих чи інших методів кулінарної обробки чи навпаки – наведення виключного переліку допустимих способів подачі продуктів – створює певні перешкоди для урізноманітнення лікарняного харчування.

Приклад 1. У лікарняному раціоні практично неможливо зустріти мариновану рибу (оселедця, скумбрію тощо), вже згадані вище солені чи квашені овочі та фрукти, фруктові десерти, (окрім звичного печеного яблука), м’ясні та рибні салати (через вказівку на призначення соусів в індивідуальному порядку та невизначеність питання про допустимі заправки), паштети, зельці, овочі на грилі тощо.

Приклад 2. Норми та Порядок № 305 обмежують можливість використання картоплі такими формами кулінарної обробки: відварена без шкірки, запечена, тушкована або картопляне пюре, в перших стравах – що унеможливлює пропонування картоплі в інших формах.

Приклад 3. Обов’язковою складовою лікарняного меню є яйця. Санітарно-гігієнічні вимоги до обробки яєць є досить суворими, що безсумнівно виправдано попередженням ризику зараження готових продуктів патогенами. Разом із тим, меланж – яєчна суміш – має усі корисні характеристики яєць без будь-яких санітарно-гігієнічних загроз. Звідси, пряма вказівка у Порядку № 931 на можливість використання меланжу сприяла б зниженню санітарних ризиків під час приготуванні їжі для пацієнтів. 

У цьому контексті варто окремо зауважити нормативне закріплення у Нормах та Порядку № 305 можливості застосування сучасних технологій приготування, зокрема – шокового охолодження готової їжі. Вказані підходи вкрай важливо закріпити і в законодавстві з питань організації лікарняного харчування. Окрім того, нормативне закріплення можливостей використання напівфабрикатів власного виробництва (котлети, тефтелі, голубці, сирники, млинці з начинкою тощо) дозволило б значно оптимізувати виробничі процеси без шкоди для якості харчування, а тому – сприяти зниженню витрат на організацію харчування пацієнтів і, зрештою, отримувати багатший і поживніший раціон за ті ж кошти. 

Норми споживання в калоріях і грамах

На сьогодні Наказ № 931 містить норми споживання основних видів продуктів у грамах, а також – норми добової потреби в калоріях. Однак, вказані добові норми калорій значно завищені, аналізуючи сучасні підходи в дієтології (зокрема з огляду на пасивний режим дня пацієнтів, в результаті чого добова потреба в енергії вочевидь зменшується). Необґрунтовано завищений калораж на тлі нерідко обмеженого фінансування призводить до поширення практики підміни якісного та різноманітного харчування висококалорійним, однак нутрієнтно бідним складом (зокрема, через збільшення в раціоні частки хліба, макаронних виробів, картоплі). Звідси, пропонуємо знизити добові норми калорій на 5-10% та установити пріоритет виконання норм харчування в грамах, білках жирах і вуглеводах, а не в калоріях. 

Окремі норми споживання продуктів доцільно переглянути з урахуванням сучасних знань дієтології та напрацьованого досвіду застосування Порядку № 931. 

Приклад 1. У пункті 5 додатка 2 до Порядку № 931 бобові об’єднані в одну групу з крупами і для всієї групи визначено загальну денну норму споживання.  Однак бобові, на відміну від круп, є джерелом насамперед білків, а не вуглеводів, отже спрямовані на задоволення різних нутрієнтних потреб. Окрім того, наслідком об’єднання круп і бобових в одну категорію стало повне витіснення бобових в лікарняному меню крупами. Тому вбачається за доцільне виокремити бобові як окрему групу продуктів та встановити для них норму споживання відповідно до рекомендацій Європейської комісії* (120 г сирих бобових на тиждень), водночас установивши можливість заміни ( в разі потреби) бобових іншими білковими продуктами.  

Приклад 2. Доцільно переглянути норми споживання простих вуглеводів (насамперед хліба та макаронів із пшеничного борошна), установивши можливість принаймні часткової заміни пшеничного борошна на альтернативне (кукурудзяне, рисове, гречане, нутове тощо).

Приклад 3. Згідно з сучасними уявленнями про дієтологію, зокрема, на думку фахівців Американського коледжу акушерів і гінекологів, дозволяється споживання кофеїну вагітними та породілями (до 200 мл/день). Звідси, пропонуємо доповнити стандарти лікарняного харчування можливістю споживати каву окремими категоріями пацієнтів.

Приклад 4. . Доцільно врегулювати вживання молочних продуктів, щоб задовольняти вікові потреби дітей**:

• від 6 до 14 років: по 3-4 порції: 200 мл молока (жирністю 1-1,5% з можливим додаванням вітаміну D) або рослинних напоїв, або 200 мл йогурту / кефіру / ряженки, або 125 г сиру кисломолочного (2-5% жирності), або 75 г сиру м’якого, або 20 г сиру твердого, або 25 г сметани за щоденного вживання;
• від 14 до18  років: по 2-3 порції: 200 мл молока (жирністю 1-1,5% з додаванням вітаміну D) або рослинних напоїв, або 200 мл йогурту / кефіру / ряжанки, або 125 г сиру кисломолочного (2-5% жирності), або 75 г сиру м’якого, або 20 г сиру твердого, або 25 г сметани за щоденного вживання.

Приклад 5. Все більшого поширення набувають непереносимість глютена та / або лактози. Однак чинні нормативно-правові акти з питань харчування пацієнтів не містять правил корегування раціону для пацієнтів, що потребують безглютенової чи безлактозної дієти. Тому доцільно нормативно закріпити такі правила, зокрема, установити взаємозамінність продуктів (для прикладу, замість макаронів із пшеничного борошна – вермішель із рисового борошна), а також можливість використання в безлактозному меню окремих кисломолочних продуктів, адже лактози в таких продуктах у кілька разів менше, аніж у цільному молоці.  

АХП надзвичайно зацікавлена, щоб послуга харчування у закладах охорони здоров’я України надавалася якісно. Необхідно відійти від застарілих уявлень, що їжа в лікарні несмачна та низькоякісна. Харчування – важлива частина лікувального процесу, яка може та повинна сприяти одужанню пацієнта. Реалізація цього – мета Спілки, де збирають і накопичують власний досвід, досліджують прикладні знання іноземних країн, і декларують, що знання учасників АХП можуть допомогти ринку, незалежно від того, хто надає послугу лікарняного харчування.