Тактична медицина: допомога пораненому за алгоритмом MARCH

Тактична медицина передбачає надання допомоги на догоспітальному етапі, націлене передусім на усунення попереджуваних причин можливої смерті пацієнта. Медична допомога надається за принципами, що враховують загрозу від бойових дій чи активного стрільця.

Чи надавати інформацію про пацієнта військовій частині

Американсько-українська медична фундація в координації з Об’єднаною агенцією з травми Військово-медичної служби США (Defense Health Agency’s Joint Trauma System) та Комітетом з тактичної бойової допомоги пораненим (Committee on Tactical Combat Casualty Care) оприлюднили оновлені Настанови з допомоги пораненим в умовах бойових дій для медичного персоналу від 25.01.2024 (далі — Настанови ТССС, Рекомендації).

Рекомендації спрямовані на надання допомоги пораненому стосовно ушкоджень, які безпосередньо загрожують життю, попередженню додатковим втратам та продовженню виконання бойового завдання.

Дев’ять з десяти смертей на полі бою спричинені попереджуваними факторами. На першому місці знаходяться смерті від масивної кровотечі, на другому – смерті, спричинені непрохідністю дихальних шляхів, третє місце посідають розлади дихання, спровоковані напруженим пневмотораксом.

Стандартні операційні процедури (СОПи)

Навіщо впроваджувати стандартні операційні процедури? Що треба знати про СОПи?

Зразки СОПів для медсестер

Домедична допомога в умовах бойових дій

Догоспітальна допомога в тактичних умовах суттєво різниться від такої ж допомоги в цивільних умовах. Ключове значення має вплив саме тактичних чинників та факторів зовнішнього середовища. Окрім того, часто допомогу доводиться надавати в умовах темноти, маючи одночасно декількох поранених та подовжений час евакуації. Тому особи, котрі надають медичну допомогу в таких умовах, повинні зважати й на це.

В тактичних умовах виділяють наступні зони:

• зона «Прямої загрози»/ під вогнем — територія, на якій ведуться активні бойові дії; наявний ефективний вогонь противника; наявна ситуація, коли загроза від зовнішніх чинників перевищує небезпеку від отриманих травм (постраждалий знаходиться під вогнем противника, в будівлі, яка руйнується чи горить)
• зона «Непрямої загрози»/польових чи тактичних умов — зона, в якій відсутня пряма загроза, немає ефективного вогню противника чи периметр зони контролюється
• зона тактичної евакуації — зона, в якій проводиться евакуація постраждалих; вона віддалена від території ведення активних бойових дій

Тактика та об’єм допомоги в кожній із визначених зон різниться, тож зупинимось на цих зонах детальніше.

Очищення та дезінфекція приміщень у ЗОЗ: чекліст

Тактична медицина: алгоритм МАРЧ

В тактичних умовах при наданні медичної допомоги користуються алгоритмом MARCH.

M (Massive bleeding) — масивна кровотеча

A (Airway Management) — управління (забезпечення прохідності) дихальними шляхами

R (Respiration) — забезпечення дихання

C (Circulation) — циркуляція

H (Head injury / Hypothermia) — травма голови / гіпотермія

Увага! Алгоритм ABCDE, яким користуємось при наданні допомоги в цивільному житті, повністю відповідає алгоритму MARCH

Тактична медицина: рекомендації щодо зупинки критичної кровотечі

Оскільки критична кровотеча є основною превентивною причиною смерті на полі бою, її зупинка має вирішальне значення. Не є виключенням і зона прямої загрози.

Увага! Критичну кровотечу можна розпізнати за струменем крові, що інтенсивно витікає з рани; струменем крові, який витікає під тиском; рясно просякнутим кров’ю одягом; плямою крові, яка швидко збільшується; наявністю у пораненого ампутації чи часткової ампутації кінцівки вище рівня кисті та ступні та порушеною свідомістю у пораненого.

Скористайтесь турнікетом у випадку критичної кровотечі з кінцівки. Настановою ТССС рекомендовано використовувати турнікети типу САТ. Аналогами можна скористатись у випадку відсутності рекомендованого турнікета.

У разі, якщо місце кровотечі неможливо ідентифікувати, варто накласти турнікет максимально високо на кінцівку. Якщо ж рану вдалось ідентифікувати, турнікет слід накласти на 5—8 см проксимальніше верхнього краю рани. В зоні прямої загрози не слід витрачати час та зусилля, щоб записати час накладання турнікета. Це можна зробити коли дозволить тактична ситуація. А от в зоні непрямої загрози час накладання турнікета записувати обов’язково.

Якщо зовнішню кровотечу не можна зупинити накладанням турнікета через специфічне місце розташування рани, слід скористатись гемостатичною пов’язкою чи альтернативним гемостатичним засобом.

Увага!  Слідкуйте за появою ознак геморагічного шоку та відразу розпочинайте його лікування.

Надбавки за складність і напруженість у роботі працівникам КНП

Алла Худякова шеф-редактор Експертус Охорона здоров'я

Підстави для встановлення надбавок за складність і напруженість у роботі, або надбавок за інтенсивність праці. Розмежування надбавок і доплат. Нормативо-правові акти і локальні документи, які регулюють призначення, розмір і виплату надбавок

Читайте консультацію

Менеджмент дихальних шляхів: рекомендації

Метод відновлення прохідності дихальних шляхів обирають залежно від стану свідомості постраждалого та орієнтуючись на тактичну ситуацію, дотримуючись наступного алгоритму:

• якщо поранений знаходиться у свідомості, йому рекомендують зайняти зручне положення при якому йому буде легше дихати
• якщо поранений непритомний, його варто покласти в стабільне бокове положення, злегка розігнути голову та відвести підборіддя від грудної клітки

У разі потреби і якщо це можливо, необхідно провести аспірацію з дихальних шляхів.

Якщо вищеописані методи виявились неефективними, варто готуватись до хірургічного відновлення їх прохідності в наступних випадках:

• при наявності перелому кісток обличчя
• у разі прямої травми дихальних шляхів
• при наявності крові, деформації та опіків

Після проведення протекції дихальних шляхів пораненого моніторують та оцінюють сатурацію крові киснем та EtCO2.

Рекомендації стосовно забезпечення дихання

На етапі R (Respiration) в польових умовах необхідно оглянути пораненого на предмет наявності напруженого пневмотораксу та усунути його, а також виявити всі проникаючі поранення грудної клітки та заклеїти їх оклюзійною пов’язкою.  

Наштовхнути на думку про наявність напруженого пневмотораксу має наявність у пораненого значної травми грудної клітки чи інформації про первинне вибухове враження. Запідозрити наявність напруженого пневмотораксу необхідно, якщо у пораненого виявлений хоча б один із перерахованих нижче симптомів:

• виражена чи прогресуюча дихальна недостатність
• відсутнє чи значно ослаблене дихання з одного боку при аускультації
• показники сатурації крові киснем нижче від 90% за показами пульсоксиметра
• наявність ознак шоку
• травматична зупинка серця при відсутності інших фатальних поранень

У разі діагностики напруженого пневмотораксу необхідно негайно провести пункційну декомпресію грудної клітки:

• використовуйте голку/катетер 14 G або 10 G довжина якого 8 см.
• пріоритетним місцем для декомпресії виберіть точку в 5-му міжребер’ї  по передній пахвовій лінії
• альтернативною точкою для голкової декомпресії є 2-ге міжребер’я по середньоключичній лінії; голку не слід вводити медіальніше від соска
• голку необхідно вводити перпендикулярно до поверхні грудної кітки, обравши точку по верхньому краю ребра; голка має пройти на всю довжину;
• після введення голки слід зачекати 5—10 сек (час, необхідний для декомпресії), лише потім вийняти голку та залишити катетер

При проведені маніпуляції слід діяти залежно від конкретної ситуації та скористатись рекомендаціями, викладеними в таблиці нижче.

Увага!  Пам’ятайте про постійний моніторинг EtCO2 та SpO2 у постраждалого з напруженим пневмотораксом.

Голкова декомпресія вважається успішною, якщо:

• ознаки дихальної недостатності зменшились
• з катетера чути звуки повітря, що виходить, відразу після введенню голки
• показники сатурації зросли понад 90% (слід оцінити через декілька хвилин після маніпуляції)
• у постраждалого, у якого були відсутні ознаки життя, з’явився пульс на променевій артерії, чи покращився стан свідомості

Новий порядок отримання та обліку гуманітарної допомоги

• Реєстрація отримувачів
• Декларування допомоги
• Облік і звітність
• Контроль держорганів

Рекомендації стосовно забезпечення циркуляції

На етапі надання допомоги в польових умовах потрібно здійснити повний огляд пораненого.

Якщо пораненому до цього часу уже був накладений турнікет, необхідно в найкоротший час переоцінити його та діяти за наступними правилами:

1. Якщо у пораненого турнікет було накладено поверх одягу та максимально високо, необхідно накласти інший на шкіру на висоту 5—8 см вище місця кровотечі.

2. Якщо у пораненого відсутні ознаки шоку, є змога постійно наглядати за раною та контролювати її на предмет відновлення кровотечі, відсутня ампутація кінцівки вище ступні та кисті, турнікети на кінцівках та вузлові турнікети варто замінити на гемостатичні чи тиснучі пов'язки.

Увага! Пам'ятайте про часові проміжки з моменту накладання турнікета. Якщо з моменту накладання турнікета пройшло менше двох годин, варто докласти усіх зусиль, щоб його замінити іншими кровоспинними засобами. Якщо з моменту накладання турнікета пройшло понад 6 год, його не варто чіпати.

У разі, якщо у постраждалого діагностований геморагічний шок, слід розглянути наступне лікування.

Залежно від вираженості больового синдрому слід забезпечити знеболення. Рекомендована також антибіотикотерапія перорально чи парентерально.

Тактична медицина: заходи попередження розвитку гіпотермії

Заходи щодо попередження розвитку гіпотермії варто розпочати якомога раніше. Для цього слід:

• термоізоляційний матеріал розмістити між пораненим та будь-якою холодною поверхнею щоб захистити його від впливу холоду, вітру, холодної поверхні
• мокрий одяг замінити на сухий
• зверху також накрити пораненого самонагрівною ковдрою, а краї її підігнути під пахви
• за першої ж можливості помістити пораненого в водонепроникний зовнішній чохол; під такий чохол можна помістити спальний мішок чи інші термоізоляційні матеріали

Щоб не завдати додаткових травмувань та не призвести до опіків, не потрібно прикладати до поверхні тіла пораненого будь-які активні джерела тепла.

Якщо з’явиться можливість замінити на постраждалому одяг чи термоізоляційні засоби, їх варто попередньо підігріти.

Усі рідини, які вводять пораненому, повинні бути підігрітими до температури не нижчої за 38ºС та вводитись зі швидкістю до 150 мл/хв, як того вимагають настанови CoTCCC.

Засоби профілактики гіпотермії необхідно задіювати на усіх етапах надання допомоги пораненому.

Юридичний супровід роботи медзакладу: прораховуємо ризики

Алгоритм дій в зоні прямої загрози

Допомога в зоні прямої загрози обмежена само- та взаємодопомогою.

Увага! Оскільки загроза для життя під ефективним вогнем ворога значна, виправданим є втручання для зупинки кровотечі, яка несе пряму загрозу для життя пораненого.

Якщо ви опинились поруч з пораненим, насамперед потрібно спробувати продовжити виконувати бойове завдання, якщо є така можливість. Надалі необхідно наказати пораненому рухатись до найближчого укриття. Якщо самостійно він це зробити не може, важливо забрати його з небезпечної зони:

• яка прострілюється ворогом
• автомобіля чи будівлі, які горять

Слід переміщати пораненого якомога обережніше, щоб не спричинити йому додаткових травмувань. Якщо на пораненому є палаючий одяг, слід його загасити.

У випадку самодопомоги слід зупинити критичну кровотечі з допомогою джгута чи прямим тиском на рану.

У випадку взаємодопомоги (допомогу надає особа, яка виявилась поруч з пораненим) необхідно діяти залежно від ситуації:

• якщо знаходитесь на відстані від постраждалого – рекомендувати постраждалому зупинити критичну кровотечу самостійно та рухатись в укриття
• якщо знаходитесь поруч з постраждалим – зупинити критичну кровотечу рекомендованими в цій зоні засобами та перевести постраждалого в стабільне бокове положення, якщо немає змоги дістатись укриття; у випадку, якщо тактична ситуація не дозволяє цього зробити відразу на місці, варто спробувати перемістити постраждалого в укриття та зупинити кровотечу вже в укритті

При накладанні турнікета в зоні прямої загрози необхідно дотримувати правил, викладених в таблиці нижче.

Тактична аптечка: склад аптечки загальновійськової індивідуальної 

Наказ МОЗ від 05.01.2017 р. № 6 затвердив примірний склад аптечки загальновійськової індивідуальної.

Примірний перелік лікарських засобів та медичних виробів, які повинні бути в складі аптечок медичних загальновійськових індивідуальних

Слід зауважити, що склад аптечки може буди доповнений залежно від навичок військовослужбовця та передбачуваних ушкоджень.

Алгоритм дій в польових умовах (зоні непрямої загрози)

Допомогу в польових умовах надає рятувальник чи інший боєць підрозділу. Обсяг медичної допомоги залежить від наявного обладнання та лікарських препаратів, які досяжні на полі бою. Пам’ятайте про медичне сортування.

Увага! Пам’ятайте, що у поранених з порушеною свідомістю необхідно вилучити засоби зв’язку та зброю.

Необхідно оглянути постраждалого повністю аби виявити усі наявні місця кровотечі. При наданні допомоги в даній зоні притримуємось все того ж алгоритму MARCH.

Відмова від лікування: як убезпечитися медику

Олег Юдін адвокат, голова Ради захисту прав лікарів

Ви впевнені, що відмова від лікування, яку написав пацієнт, убезпечить від відповідальності за її наслідки? Застосуйте поради юриста й без помилок зафіксуєте відмову

Читайте консультацію

Алгоритм MARCH у зоні непрямої загрози

Етап M. При зупинці кровотечі в зоні непрямої загрози потрібно скористатись наступними рекомендаціями:

1. Турнікет варто накласти на 5—8 см вище верхнього краю рани.
2. Якщо не вдалось зупинити кровотечу одним турнікетом, вище та безпосередньо близько від нього необхідно накласти другий турнікет чи скористатись іншим методом зупинки кровотечі.
3. Важливо вказати час накладання джгута.
4. Варто докласти зусиль, щоб джгут залишався на видноті. Не можна прикривати його одягом чи іншим покриттям.
5. Якщо наявна вузлова кровотеча, потрібно здійснити тампонування рани гемостатичними засобами.
6. При наявності відповідного бандажа, слід використати для зупинки вузлової кровотечі вузловий турнікет.
7. Для зупинки кровотечі з рани голови, якщо краї рани можна легко сумістити, слід скористатись пристроями типу iTClamp, чи аналогами. Перед використанням iTClamp доречно буде виконати тампонування рани гемостатичним засобом. В цьому випадку прямого тиску на рану здійснювати не потрібно.
8. Якщо рана розташована в такій анатомічній ділянці, що зупинити її скориставшись турнікетом немає змоги, варто використати гемостатичну пов’язку. Серед альтернативних гемостатичних засобів рекомендованих комітетом ТССС наступні:

• Celox Gauze
• Chito Gauze
• XStat™ - добре зарекомендував себе при глибоких ранах котрі розташовані в вузлових зонах та мають вузький рановий канал
• iTClamp (може застосовуватись окремо або разом із гемостатичними пов’язками або XStat)

Етап A. Варто скористатись усіма можливими способами, аби досягти надійної протекції дихальних шляхів — від мануального відновлення прохідності, стабільного бокового положення та постановки назо- чи орофарингеального повітроводу до ендотрахеальної інтубації та конікопункції.

Етап R. На даному етапі важливо діагностувати напружений пневмоторакс та провести голкову декомпресію. Необхідно переоцінити стан постраждалого відразу після проведення маніпуляції та через 1—2 хв. після декомпресії. Це дасть змогу оцінити ефективність її проведення.

У разі виявлення проникаючих поранень грудної клітки (навколо рани наявна піниста кров, дихання супроводжується свистом, на вдисі чути звук всмоктування повітря), їх необхідно заклеїти оклюзійною пов’язкою. Слід завжди пам’ятати про вихідний отвір та ретельно оглядати грудну клітку.

Етап С. Потрібно проконтролювати ефективність проведених заходів для зупинки кровотечі та скористатись додатковими турнікетами чи іншими гемостатичними засобами в разі, якщо не вдалось ефективно контролювати кровотечу. Слід також вирішити питання про конверсію тупнікета.

Важливим моментом допомоги в зоні непрямої загрози/польових умов є діагностика декомпенсованого шоку та надання відповідної допомоги. Щоб не помилитись з тактикою, скористайтесь наступним алгоритмом:

На етапі непрямої загрози після виконання вищеописаних маніпуляцій, варто ретельно оглянути пораненого та зафіксувати усі наявні травми.

Інші важливі маніпуляції, які необхідно виконати на цьому етапі, наведені в таблиці нижче.

На етапі непрямої загрози розпочинаємо підготовку поранених до евакуації. Для цього необхідно:

• заповнити необхідну документацію
• закріпити вільні кінці бандажів та пов’язок
• зафіксувати вільні кінці ковдр, термопокриття
• закріпити постраждалого на ношах чи щиті з використанням передбачених ременів
• поінформувати поранених, які можуть ходити самостійно

Безпечна робота з інструментами: зберігання й санепідрежим

Алгоритм дій у зоні тактичної евакуації

Варто пам’ятати про безпеку в зоні тактичної евакуації. Загалом обсяг допомоги на цьому етапі викладений в таблиці.

Бійці підрозділу чи бойові медики на етапі тактичної евакуації повинні:

• переоцінити стан пораненого
• зафіксувати отриману інформацію (стан, наявні травми, надана допомога) та передати її евакуаційній команді
• задокументувати інформацію та передати документи евакуаційній команді

Фахівці евакуаційної команди повинні:

• зафіксувати поранених на евакуаційному транспорті
• переоцінити стан поранених та ефективність наданої допомоги

Під час евакуації необхідно комунікувати з пораненими, пояснювати що та з якою метою їм виконують при наданні допомоги. Важливо скомунікувати з персоналом медичного закладу, куди будуть доставлені постраждалі та передати інформацію про їх стан, характер отриманих травм, наданий обсяг допомоги. В разі потреби, варто передати і додаткову інформацію.

Тактична аптечка: склад аптечки санітара та санітарного інструктора

Наказ МОЗ від 05.01.2017 р. № 6 затвердив примірний склад аптечки санітара та санітарного інструктора.

Примірний перелік лікарських засобів та медичних виробів, які повинні бути в складі наплічника медичного загальновійськового санітара та наплічника медичного загальновійськового санітарного інструктора

Це не остаточний варіант аптечки. Залежно від потреби та виконуваного завдання, перелік аптечки може бути доповнено.