Тактична медицина: допомога пораненому за алгоритмом MARCH

Автор
завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
З'ясуйте, як надавати допомогу пораненому в тактичних умовах відповідно до оновлених рекомендацій. Як повинна бути укомплектована тактична аптечка? Про це і не тільки читайте в статті

Тактична медицина передбачає надання допомоги на догоспітальному етапі, націлене передусім на усунення попереджуваних причин можливої смерті пацієнта. Медична допомога надається за принципами, що враховують загрозу від бойових дій чи активного стрільця.

Чи надавати інформацію про пацієнта військовій частині

Американсько-українська медична фундація в координації з Об’єднаною агенцією з травми Військово-медичної служби США (Defense Health Agency’s Joint Trauma System) та Комітетом з тактичної бойової допомоги пораненим (Committee on Tactical Combat Casualty Care) оприлюднили оновлені Настанови з допомоги пораненим в умовах бойових дій для медичного персоналу від 25.01.2024 (далі — Настанови ТССС, Рекомендації).

Рекомендації спрямовані на надання допомоги пораненому стосовно ушкоджень, які безпосередньо загрожують життю, попередженню додатковим втратам та продовженню виконання бойового завдання.

Дев’ять з десяти смертей на полі бою спричинені попереджуваними факторами. На першому місці знаходяться смерті від масивної кровотечі, на другому – смерті, спричинені непрохідністю дихальних шляхів, третє місце посідають розлади дихання, спровоковані напруженим пневмотораксом.

Домедична допомога в умовах бойових дій

Догоспітальна допомога в тактичних умовах суттєво різниться від такої ж допомоги в цивільних умовах. Ключове значення має вплив саме тактичних чинників та факторів зовнішнього середовища. Окрім того, часто допомогу доводиться надавати в умовах темноти, маючи одночасно декількох поранених та подовжений час евакуації. Тому особи, котрі надають медичну допомогу в таких умовах, повинні зважати й на це.

В тактичних умовах виділяють наступні зони:

  • зона «Прямої загрози»/ під вогнем — територія, на якій ведуться активні бойові дії; наявний ефективний вогонь противника; наявна ситуація, коли загроза від зовнішніх чинників перевищує небезпеку від отриманих травм (постраждалий знаходиться під вогнем противника, в будівлі, яка руйнується чи горить)
  • зона «Непрямої загрози»/польових чи тактичних умов — зона, в якій відсутня пряма загроза, немає ефективного вогню противника чи периметр зони контролюється
  • зона тактичної евакуації — зона, в якій проводиться евакуація постраждалих; вона віддалена від території ведення активних бойових дій

Тактика та об’єм допомоги в кожній із визначених зон різниться, тож зупинимось на цих зонах детальніше.

Зона

Тактика

Обсяг медичної допомоги

Зона прямої загрози (під вогнем)

Відкрити вогонь у відповідь та переміститись в укриття (місце, яке захищає постраждалого від балістичного впливу). Якщо це не можливо виконати, варто прагнути зменшити свій профіль (присісти, лягти) та знайти прикриття

 

Само- та взаємодопомога — зупинити критичну кровотечу з допомогою джгута чи прямим тиском на рану; перевести в стабільне бокове положення для забезпечення прохідності дихальних шляхів

Зона непрямої загрози (в польових умовах)

Забезпечити периметр безпеки та контроль тактичної ситуації. Відібрати у поранених зброю та засоби зв'язку.

Провести медичне сортування.

Обсяг медичної допомоги суттєво збільшується та відповідає алгоритму MARCH. Необхідно виконати повний огляд пораненого задля виявлення усіх наявних травм та розпочати відповідну допомогу

Зона тактичної евакуації

Забезпечити безпеку в зоні евакуації; підготувати поранених до евакуації

Необхідно переоцінити стан пораненого відповідно до алгоритму MARCH та продовжити надання допомоги відповідно до виявлених пошкоджень. В разі потреби — продовжити введення знеболюючих засобів, антибіотиків

 

Очищення та дезінфекція приміщень у ЗОЗ: чекліст

Тактична медицина: алгоритм MARCH

В тактичних умовах при наданні медичної допомоги користуються алгоритмом MARCH.

M (Massive bleeding) — масивна кровотеча

A (Airway Management) — управління (забезпечення прохідності) дихальними шляхами

R (Respiration) — забезпечення дихання

C (Circulation) — циркуляція

H (Head injury / Hypothermia) — травма голови / гіпотермія

Увага! Алгоритм ABCDE, яким користуємось при наданні допомоги в цивільному житті, повністю відповідає алгоритму MARCH

Тактична медицина: рекомендації щодо зупинки критичної кровотечі

Оскільки критична кровотеча є основною превентивною причиною смерті на полі бою, її зупинка має вирішальне значення. Не є виключенням і зона прямої загрози.

Увага! Критичну кровотечу можна розпізнати за струменем крові, що інтенсивно витікає з рани; струменем крові, який витікає під тиском; рясно просякнутим кров’ю одягом; плямою крові, яка швидко збільшується; наявністю у пораненого ампутації чи часткової ампутації кінцівки вище рівня кисті та ступні та порушеною свідомістю у пораненого.

Скористайтесь турнікетом у випадку критичної кровотечі з кінцівки. Настановою ТССС рекомендовано використовувати турнікети типу САТ. Аналогами можна скористатись у випадку відсутності рекомендованого турнікета.

У разі, якщо місце кровотечі неможливо ідентифікувати, варто накласти турнікет максимально високо на кінцівку. Якщо ж рану вдалось ідентифікувати, турнікет слід накласти на 5—8 см проксимальніше верхнього краю рани. В зоні прямої загрози не слід витрачати час та зусилля, щоб записати час накладання турнікета. Це можна зробити коли дозволить тактична ситуація. А от в зоні непрямої загрози час накладання турнікета записувати обов’язково.

Якщо зовнішню кровотечу не можна зупинити накладанням турнікета через специфічне місце розташування рани, слід скористатись гемостатичною пов’язкою чи альтернативним гемостатичним засобом.

Гемостатичний засіб

Особливості застосування

Гемостатична пов’язка

Слід пам’ятати про прямий тиск на рану після використання гемостатичної пов’язки. Тиснути на рану слід не менше 3 хв. Оскільки усі гемостатичні засоби діють по різному, тому, якщо кровотечу зупинити не вдалось, слід вийняти з рани використану марлю та скористатись іншою (того ж, чи іншого типу).

XStat

Краще використати при глибоких ранах, що мають  вузький рановий канал та розташовані в вузлових зонах. Якщо не вдалось зупинити кровотечу, не можна видаляти  XStat на полі бою, однак, поверх попереднього можна використати другий XStat чи інші засоби

Вузловий турнікет

Допоки готують до накладання вузловий турнікет, потрібно чинити прямий тиск чи гемостатичну пов’язку

iTClamp

Показаний для зупинки зовнішньої кровотечі в ділянці голови та шиї, якщо є змога — сумістити краї рани. Перед використанням пристрою слід затампонувати рану гемостатичною пов’язкою чи XStat. Потреби в додатковому прямому тиску при використанні цього пристрою немає.

Якщо iTClamp використовують в ділянці шиї, варто уважно слідкувати за станом постраждалого та контролювати прохідність дихальних шляхів через можливе зростання обсягу гематоми.

iTClamp не можна використовувати в ділянці ока та на відстані 1 см до орбіти

 

Увага!  Слідкуйте за появою ознак геморагічного шоку та відразу розпочинайте його лікування.

Менеджмент дихальних шляхів: рекомендації

Метод відновлення прохідності дихальних шляхів обирають залежно від стану свідомості постраждалого та орієнтуючись на тактичну ситуацію, дотримуючись наступного алгоритму:

  • якщо поранений знаходиться у свідомості, йому рекомендують зайняти зручне положення при якому йому буде легше дихати
  • якщо поранений непритомний, його варто покласти в стабільне бокове положення, злегка розігнути голову та відвести підборіддя від грудної клітки

У разі потреби і якщо це можливо, необхідно провести аспірацію з дихальних шляхів.

Якщо вищеописані методи виявились неефективними, варто готуватись до хірургічного відновлення їх прохідності в наступних випадках:

  • при наявності перелому кісток обличчя
  • у разі прямої травми дихальних шляхів
  • при наявності крові, деформації та опіків

Метод відновлення прохідності дихальних шляхів

Необхідне обладнання

Відкрита хірургічна техніка

Необхідно підготувати буж, канюлі з фланцем і манжетою зовнішній діаметр яких не менше 10 мм, внутрішній — 6—7 мм та довжина внутрішньотрахеальної частини 5—8 см, капнограф для контролю правильності розміщення канюлі

Стандартна хірургічна техніка

Використовують канюлі з фланцем і манжетою, які мають зовнішній діаметр менше 10 мм, внутрішній діаметр 6—7 мм і довжину внутрішньотрахеальної частини 5—8 см та капнограф для контролю правильності розміщення канюлі

Після проведення протекції дихальних шляхів пораненого моніторують та оцінюють сатурацію крові киснем та EtCO2.

Рекомендації стосовно забезпечення дихання

На етапі R (Respiration) в польових умовах необхідно оглянути пораненого на предмет наявності напруженого пневмотораксу та усунути його, а також виявити всі проникаючі поранення грудної клітки та заклеїти їх оклюзійною пов’язкою.  

Наштовхнути на думку про наявність напруженого пневмотораксу має наявність у пораненого значної травми грудної клітки чи інформації про первинне вибухове враження. Запідозрити наявність напруженого пневмотораксу необхідно, якщо у пораненого виявлений хоча б один із перерахованих нижче симптомів:

  • виражена чи прогресуюча дихальна недостатність
  • відсутнє чи значно ослаблене дихання з одного боку при аускультації
  • показники сатурації крові киснем нижче від 90% за показами пульсоксиметра
  • наявність ознак шоку
  • травматична зупинка серця при відсутності інших фатальних поранень

У разі діагностики напруженого пневмотораксу необхідно негайно провести пункційну декомпресію грудної клітки:

  • використовуйте голку/катетер 14 G або 10 G довжина якого 8 см.
  • пріоритетним місцем для декомпресії виберіть точку в 5-му міжребер’ї  по передній пахвовій лінії
  • альтернативною точкою для голкової декомпресії є 2-ге міжребер’я по середньоключичній лінії; голку не слід вводити медіальніше від соска
  • голку необхідно вводити перпендикулярно до поверхні грудної кітки, обравши точку по верхньому краю ребра; голка має пройти на всю довжину;
  • після введення голки слід зачекати 5—10 сек (час, необхідний для декомпресії), лише потім вийняти голку та залишити катетер

При проведені маніпуляції слід діяти залежно від конкретної ситуації та скористатись рекомендаціями, викладеними в таблиці нижче.

Ситуація

Що робити

У постраждалого в місці поранення є оклюзійна пов’язка

Необхідно відклеїти один її край та спробувати випустити повітря, або повністю її зняти

Поранений з пневмотораксом має порушену свідомість

Для проведення маніпуляції слід покласти його на спину чи перевести в стабільне бокове положення

Поранений притомний, проте має щелепно-лицьову травму

Маніпуляцію слід проводити в сидячому положенні

Голкова декомпресія не призвела до зменшення ознак дихальної недостатності

Слід встановити другу голку на тій же стороні грудної клітки, що і перша, проте в іншій точці.

Можна скористатись можливістю проведення голкової декомпресії на іншій стороні грудної клітки (залежно від механізму травми та наявних симптомів)

Голкова декомпресія була успішною, проте з часом відновились симптоми напруженого пневмотораксу

Варто повторити спробу декомпресії в тій же точці, що і перша, поруч з першою голкою

Друга спроба декомпресії виявилась невдалою

Варто припинити спроби та перейти до етапу С (Circulation)

У постраждалого є ознаки травматичної зупинки серця

В разі наявності значних травм грудної клітки або при наявності даних про вибухову травму, слід виконати двобічну голкову декомпресію перед припиненням спроб надання допомоги

Увага!  Пам’ятайте про постійний моніторинг EtCO2 та SpO2 у постраждалого з напруженим пневмотораксом.

Голкова декомпресія вважається успішною, якщо:

  • ознаки дихальної недостатності зменшились
  • з катетера чути звуки повітря, що виходить, відразу після введенню голки
  • показники сатурації зросли понад 90% (слід оцінити через декілька хвилин після маніпуляції)
  • у постраждалого, у якого були відсутні ознаки життя, з’явився пульс на променевій артерії, чи покращився стан свідомості

Рекомендації стосовно забезпечення циркуляції

На етапі надання допомоги в польових умовах потрібно здійснити повний огляд пораненого.

Якщо пораненому до цього часу уже був накладений турнікет, необхідно в найкоротший час переоцінити його та діяти за наступними правилами:

1. Якщо у пораненого турнікет було накладено поверх одягу та максимально високо, необхідно накласти інший на шкіру на висоту 5—8 см вище місця кровотечі.

2. Якщо у пораненого відсутні ознаки шоку, є змога постійно наглядати за раною та контролювати її на предмет відновлення кровотечі, відсутня ампутація кінцівки вище ступні та кисті, турнікети на кінцівках та вузлові турнікети варто замінити на гемостатичні чи тиснучі пов'язки.

Увага! Пам'ятайте про часові проміжки з моменту накладання турнікета. Якщо з моменту накладання турнікета пройшло менше двох годин, варто докласти усіх зусиль, щоб його замінити іншими кровоспинними засобами. Якщо з моменту накладання турнікета пройшло понад 6 год, його не варто чіпати.

У разі, якщо у постраждалого діагностований геморагічний шок, слід розглянути наступне лікування.

Вид допомоги

Особливості застосування

На що слід звернути увагу

Налагодження в/в чи в/к доступу

Перевагу віддають постановці катетера 18 G. Підійде як звичайний катетер, так і катетер із портом-заглушкою

В разі, якщо налагодити периферичний внутрішньовенний доступ не можливо, варто подумати про внутрішньокістковий доступ

Інфузійна терапія

Перевага віддається введенню цільної крові чи її компонентів

Препарати крові обирають за наступним пріоритетом:

  • охолоджена цільна кров 0 групи, що містить низький титр антитіл
  • свіжа цільна кров 0 гр. з низьким титром антитіл
  • плазма, еритроцити та тромбоцити у співвідношенні 1:1:1
  • плазма та еритроцити у співвідношенні 1:1
  • плазма та еритроцити окремо

Транексамова кислота

Слід ввести 2 г. транексамової кислоти в/в чи в/к струминно повільно

Розгляньте введення транексамової кислоти у випадку, якщо постраждалому знадобиться переливання крові, чи він має ознаки важкої ЧМТ чи знижений рівень свідомості після вибухової травми, проте не пізніше трьох годин з моменту травмування

Залежно від вираженості больового синдрому слід забезпечити знеболення. Рекомендована також антибіотикотерапія перорально чи парентерально.

Тактична медицина: заходи попередження розвитку гіпотермії

Заходи щодо попередження розвитку гіпотермії варто розпочати якомога раніше. Для цього слід:

  • термоізоляційний матеріал розмістити між пораненим та будь-якою холодною поверхнею щоб захистити його від впливу холоду, вітру, холодної поверхні
  • мокрий одяг замінити на сухий
  • зверху також накрити пораненого самонагрівною ковдрою, а краї її підігнути під пахви
  • за першої ж можливості помістити пораненого в водонепроникний зовнішній чохол; під такий чохол можна помістити спальний мішок чи інші термоізоляційні матеріали

Щоб не завдати додаткових травмувань та не призвести до опіків, не потрібно прикладати до поверхні тіла пораненого будь-які активні джерела тепла.

Якщо з’явиться можливість замінити на постраждалому одяг чи термоізоляційні засоби, їх варто попередньо підігріти.

Усі рідини, які вводять пораненому, повинні бути підігрітими до температури не нижчої за 38ºС та вводитись зі швидкістю до 150 мл/хв, як того вимагають настанови CoTCCC.

Засоби профілактики гіпотермії необхідно задіювати на усіх етапах надання допомоги пораненому.

Юридичний супровід роботи медзакладу: прораховуємо ризики

Алгоритм дій в зоні прямої загрози

Допомога в зоні прямої загрози обмежена само- та взаємодопомогою.

Увага! Оскільки загроза для життя під ефективним вогнем ворога значна, виправданим є втручання для зупинки кровотечі, яка несе пряму загрозу для життя пораненого.

Якщо ви опинились поруч з пораненим, насамперед потрібно спробувати продовжити виконувати бойове завдання, якщо є така можливість. Надалі необхідно наказати пораненому рухатись до найближчого укриття. Якщо самостійно він це зробити не може, важливо забрати його з небезпечної зони:

  • яка прострілюється ворогом
  • автомобіля чи будівлі, які горять

Слід переміщати пораненого якомога обережніше, щоб не спричинити йому додаткових травмувань. Якщо на пораненому є палаючий одяг, слід його загасити.

У випадку самодопомоги слід зупинити критичну кровотечі з допомогою джгута чи прямим тиском на рану.

У випадку взаємодопомоги (допомогу надає особа, яка виявилась поруч з пораненим) необхідно діяти залежно від ситуації:

  • якщо знаходитесь на відстані від постраждалого – рекомендувати постраждалому зупинити критичну кровотечу самостійно та рухатись в укриття
  • якщо знаходитесь поруч з постраждалим – зупинити критичну кровотечу рекомендованими в цій зоні засобами та перевести постраждалого в стабільне бокове положення, якщо немає змоги дістатись укриття; у випадку, якщо тактична ситуація не дозволяє цього зробити відразу на місці, варто спробувати перемістити постраждалого в укриття та зупинити кровотечу вже в укритті

При накладанні турнікета в зоні прямої загрози необхідно дотримувати правил, викладених в таблиці нижче.

Потрібно робити

Не потрібно робити

Зупиняти тільки критичну кровотечу

Намагатись зупинити незначну кровотечу, яка не загрожує життю

Накладати турнікет поверх одягу вище місця кровотечі

Намагатись обов’язково зрізати одяг, щоб ідентифікувати рану

Накласти турнікет максимально високо якщо місце кровотечі важко ідентифікувати

Намагатись перевірити пульс дистальніше місця накладання турнікета, щоб проконтролювати правильність його накладання

Затягнути турнікет достатньо щільно до зупинки кровотечі

Записати час накладання турнікета

Не накладати турнікет на зони суглобів

Намагатись якомога швидше зафіксувати вороток не достатньо щільно затягнувши ремінь

Не накладати турнікет поверх кобури чи накладної кишені

Намагатись накласти турнікет максимально високо, якщо рану чітко видно

В разі, якщо з допомогою одного турнікета не вдалось зупинити кровотечу, слід негайно накласти поруч інший дещо вище першого

Намагатись послабити турнікет для відновлення кровотоку в кінцівці коли поранений перебуває в шоковому стані

Тактична аптечка: склад аптечки загальновійськової індивідуальної 

Наказ МОЗ від 05.01.2017 р. № 6 затвердив примірний склад аптечки загальновійськової індивідуальної.

Примірний перелік лікарських засобів та медичних виробів, які повинні бути в складі аптечок медичних загальновійськових індивідуальних

Найменування

Одиниця виміру

Кількість

ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

Парацетамол 500 мг

табл.

2

Мелоксикам 7,5 мг

табл.

2

Моксифлоксацин 400 мг (або левофлоксацин 500 мг)

табл.

2

ПЕРЕВ’ЯЗУВАЛЬНІ ЗАСОБИ, ШОВНІ МАТЕРІАЛИ, ЛЕЙКОПЛАСТИРІ

Пакет перев’язувальний індивідуальний стерильний з еластичним компресійним компонентом першої допомоги із захисною вологостійкою оболонкою

шт.

1

Бинт марлевий стерильний завдовжки 7 м, завширшки 14 см

шт.

1

Засіб для зупинки кровотечі хімічний (бинт кровоспинний тампонувальний з гемостатичним засобом)

шт.

1

Оклюзійна торакальна пов’язка (наліпка) на гелевій основі з клапаном (або без клапана)

шт.

2

Лейкопластир на нетканій основі завдовжки 3-5 м, завширшки 2-3 см

шт.

1

МЕДИЧНІ ПРЕДМЕТИ ВИТРАТНІ

Рукавички медичні оглядові нітрилові нестерильні (розмір L або XL)

пара

1

Термоковдра на поліетиленовій основі завширшки 160 см, завдовжки 210 см

шт.

1

ЛІКАРСЬКІ ПРЕДМЕТИ, АПАРАТИ ТА ХІРУРГІЧНІ ІНСТРУМЕНТИ

Засіб для зупинки кровотечі механічний по типу «CAT»

шт.

2

Назофарингіальний повітровід (повітропровід, трубка) з лубрикантом

шт.

1

САНІТАРНО-ГОСПОДАРСЬКЕ МАЙНО

Маркер водостійкий для нанесення інформації синього кольору

шт.

1

Ножиці для розрізання одягу і взуття (атравматичні)

шт.

1

ТАРА

Футляр аптечки (сумка-укладка медична)

шт.

1

СУПРОВІДНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Картка постраждалого бійця (встановленого зразка)

шт.

1

Слід зауважити, що склад аптечки може буди доповнений залежно від навичок військовослужбовця та передбачуваних ушкоджень.

Алла Худякова шеф-редактор Експертус Охорона здоров'я
За алгоритмом створіть сильну медичну команду та виведіть якість послуг ЗОЗ на новий рівень. Станьте лідером, до якого прислухається весь медичний персонал

Алгоритм дій в польових умовах (зоні непрямої загрози)

Допомогу в польових умовах надає рятувальник чи інший боєць підрозділу. Обсяг медичної допомоги залежить від наявного обладнання та лікарських препаратів, які досяжні на полі бою. Пам’ятайте про медичне сортування.

Увага! Пам’ятайте, що у поранених з порушеною свідомістю необхідно вилучити засоби зв’язку та зброю.

Необхідно оглянути постраждалого повністю аби виявити усі наявні місця кровотечі. При наданні допомоги в даній зоні притримуємось все того ж алгоритму MARCH.

Алгоритм MARCH у зоні непрямої загрози

Етап M. При зупинці кровотечі в зоні непрямої загрози потрібно скористатись наступними рекомендаціями:

  1. Турнікет варто накласти на 5—8 см вище верхнього краю рани.
  2. Якщо не вдалось зупинити кровотечу одним турнікетом, вище та безпосередньо близько від нього необхідно накласти другий турнікет чи скористатись іншим методом зупинки кровотечі.
  3. Важливо вказати час накладання джгута.
  4. Варто докласти зусиль, щоб джгут залишався на видноті. Не можна прикривати його одягом чи іншим покриттям.
  5. Якщо наявна вузлова кровотеча, потрібно здійснити тампонування рани гемостатичними засобами.
  6. При наявності відповідного бандажа, слід використати для зупинки вузлової кровотечі вузловий турнікет.
  7. Для зупинки кровотечі з рани голови, якщо краї рани можна легко сумістити, слід скористатись пристроями типу iTClamp, чи аналогами. Перед використанням iTClamp доречно буде виконати тампонування рани гемостатичним засобом. В цьому випадку прямого тиску на рану здійснювати не потрібно.
  8. Якщо рана розташована в такій анатомічній ділянці, що зупинити її скориставшись турнікетом немає змоги, варто використати гемостатичну пов’язку. Серед альтернативних гемостатичних засобів рекомендованих комітетом ТССС наступні:
  • Celox Gauze
  • Chito Gauze
  • XStat™ - добре зарекомендував себе при глибоких ранах котрі розташовані в вузлових зонах та мають вузький рановий канал
  • iTClamp (може застосовуватись окремо або разом із гемостатичними пов’язками або XStat)

Етап A. Варто скористатись усіма можливими способами, аби досягти надійної протекції дихальних шляхів — від мануального відновлення прохідності, стабільного бокового положення та постановки назо- чи орофарингеального повітроводу до ендотрахеальної інтубації та конікопункції.

Етап R. На даному етапі важливо діагностувати напружений пневмоторакс та провести голкову декомпресію. Необхідно переоцінити стан постраждалого відразу після проведення маніпуляції та через 1—2 хв. після декомпресії. Це дасть змогу оцінити ефективність її проведення.

У разі виявлення проникаючих поранень грудної клітки (навколо рани наявна піниста кров, дихання супроводжується свистом, на вдисі чути звук всмоктування повітря), їх необхідно заклеїти оклюзійною пов’язкою. Слід завжди пам’ятати про вихідний отвір та ретельно оглядати грудну клітку.

Етап С. Потрібно проконтролювати ефективність проведених заходів для зупинки кровотечі та скористатись додатковими турнікетами чи іншими гемостатичними засобами в разі, якщо не вдалось ефективно контролювати кровотечу. Слід також вирішити питання про конверсію тупнікета.

Важливим моментом допомоги в зоні непрямої загрози/польових умов є діагностика декомпенсованого шоку та надання відповідної допомоги. Щоб не помилитись з тактикою, скористайтесь наступним алгоритмом:

На етапі непрямої загрози після виконання вищеописаних маніпуляцій, варто ретельно оглянути пораненого та зафіксувати усі наявні травми.

Інші важливі маніпуляції, які необхідно виконати на цьому етапі, наведені в таблиці нижче.

Патологія, виявлена у пораненого

Обсяг допомоги

ЧМТ середнього та важкого ступеня

Боротьба з гіпоксемією. Слід забезпечити цільову сатурацію в межах від 90 до 95%. В разі, якщо виключений напружений пневмоторакс та кровотеча, а прості методи відновлення прохідності дихальних шляхів не дозволяють забезпечити рівень сатурації вище 90%, варто розглянути можливість виконання інтубації/трахеостомії

Контроль АТ. Систолічний АТ варто підтримувати на рівні 100-110 мм рт. ст. використавши:

  • цільну кров чи плазму у випадку діагностованого геморагічного шоку
  • кристалоїди якщо немає підстав підозрювати у пораненого геморагічний шок

Виявлення та лікування вклинення головного мозку:

  • надання положення з припіднятим на 30º головним кінцем
  • введення гіпертонічного розчину натрію хлориду за схемою під постійним моніторингом стану пораненого
  • гіпервентиляція під постійним контролем показників EtCO2

Проникаюча травма ока

Після проведення польового тесту на гостроту зору слід накласти пов’язку на око попередньо прикривши його захисним щитком. Поранений з проникаючим пораненням ока повинен отримати антибіотик (моксифлоксацин в дозі 400 мг) перорально, в/м, в/в чи в/к

Опіки

Діагностуйте інгаляційні враження дихальних шляхів у випадку, якщо постраждалий має опіки обличчя, особливо, якщо вони були отримані в закритих приміщеннях. В цьому випадку слід розглянути можливість ранньої крікотиреотомії

Проведіть місцеве лікування опіків. Опікову поверхню слід накрити сухою стерильною пов’язкою. При наявності опіків, площа яких перевищує 20%, опікову поверхню слід накрити самонагрівною ковдрою, що допоможе запобігти розвитку гіпотермії

Розпочніть інфузійну терапію негайно після налагодження в/в чи в/к доступу. Пункцію вени необхідно робити навіть на обпеченій ділянці. Для розрахунку початкової швидкості інфузії слід скористатись «Правилом десяток».

Інфузію потрібно розпочати розчином Рінгера, фізіологічним розчином чи 6% р-м ГЕК.

Регідратацію можна проводити і перорально, щоправда, за умови, що постраждалий притомний, може ковтати, а площа опіку не перевищує 30% загальної площі поверхні тіла

Знеболення пораненим з опіками проводять за загальноприйнятими принципами відповідно до шкали болю

Антибіотики вводять постраждалому з опіками для запобігання виникнення інфекційних ускладнень при наявності проникаючих поранень

Всі маніпуляції з постраждалим необхідно виконувати таким чином, щоб не допустити переохолодження

Евентрація органів черевної порожнини

Евентровані органи необхідно оглянути на предмет цілісності та наявності кровотечі (зупинити з використанням гемостатичної пов’язки чи гемостатичного бинта Combat Gauze), промити чистою та теплою рідиною щоб видалити забруднення.

Випалі частини кишківника необхідно зволожити, прикрити вологим стерильним (бажано – прозорим) покриттям. Для цього можна використати прозору харчову плівку чи пакети з-під інфузійних розчинів.

Можна зробити одну коротку спробу вправити кишківник, щоправда, лише у випадку відсутності його пошкодження та відсутності кровотечі. Якщо не вдається вправити випалі органи, не можна заштовхувати їх силою в черевну порожнину.

Не можна давати пораненому нічого їсти та пити

Рани

Необхідно виявити та накласти пов’язки на всі рани

Перелом кісток тазу

Необхідна іммобілізація тазу тазовим бандажем чи підручними засобами

Переломи кінцівок

Проводять іммобілізацію усіх діагностованих переломів з обов’язковим контролем наявності дистального пульсу

СЛР (серцево-легенева реанімація)

В разі, якщо зупинка кровообігу сталась на полі бою, а поранений має проникаюче поранення чи вибухову травму, серцево-легеневу реанімацію не варто розпочинати через її неефективність.

В разі, якщо СЛР виконують, в ході її проведення необхідно здійснити двобічну голкову декомпресію та виключити напружений пневмоторакс

На етапі непрямої загрози розпочинаємо підготовку поранених до евакуації. Для цього необхідно:

  • заповнити необхідну документацію
  • закріпити вільні кінці бандажів та пов’язок
  • зафіксувати вільні кінці ковдр, термопокриття
  • закріпити постраждалого на ношах чи щиті з використанням передбачених ременів
  • поінформувати поранених, які можуть ходити самостійно

Безпечна робота з інструментами: зберігання й санепідрежим

Алгоритм дій у зоні тактичної евакуації

Варто пам’ятати про безпеку в зоні тактичної евакуації. Загалом обсяг допомоги на цьому етапі викладений в таблиці.

Етап

Об’єм допомоги

М

Потрібно перевірити спроможність засобів для контролю кровотечі та використати додаткові засоби, якщо є потреба

А

Якщо є необхідні навички, варто розглянути можливість провести ендотрахеальну інтубацію замість крікотиреотомії

R

Постраждалим, які потребують оксигенотерапії, налагоджують подачу кисню, а саме:

  • при низькому показнику сатурації за даними пульсоксиметра
  • при низькому рівні свідомості у постраждалого
  • при наявності ЧМТ (показники сатурації повинні бути вищими за 90%)
  • при наявності шоку у пораненого
  • при підозрі чи підтвердженому випадку отруєння продуктами горіння
  • якщо поранений знаходиться високо над рівнем моря

С

Продовжують допомогу, розпочату на етапі непрямої загрози. При виникненні ознак геморагічного шоку у поранених, у яких попередньо шок не був діагностований, розпочинають протишокові заходи

Н

У пораненого варто підозрювати травму шийного відділу хребта, допоки не буде доведено протилежне. Потрібно продовжувати розпочате лікування ЧМТ

Бійці підрозділу чи бойові медики на етапі тактичної евакуації повинні:

  • переоцінити стан пораненого
  • зафіксувати отриману інформацію (стан, наявні травми, надана допомога) та передати її евакуаційній команді
  • задокументувати інформацію та передати документи евакуаційній команді

Фахівці евакуаційної команди повинні:

  • зафіксувати поранених на евакуаційному транспорті
  • переоцінити стан поранених та ефективність наданої допомоги

Під час евакуації необхідно комунікувати з пораненими, пояснювати що та з якою метою їм виконують при наданні допомоги. Важливо скомунікувати з персоналом медичного закладу, куди будуть доставлені постраждалі та передати інформацію про їх стан, характер отриманих травм, наданий обсяг допомоги. В разі потреби, варто передати і додаткову інформацію.

Тактична аптечка: склад аптечки санітара та санітарного інструктора

Наказ МОЗ від 05.01.2017 р. № 6 затвердив примірний склад аптечки санітара та санітарного інструктора.

Примірний перелік лікарських засобів та медичних виробів, які повинні бути в складі наплічника медичного загальновійськового санітара та наплічника медичного загальновійськового санітарного інструктора

Найменування

Одиниця виміру

Шифр комплекту

НМС

НМСІ

кількість

ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

Транексамова кислота 100 мг/мл 5 мл розчин для ін’єкцій

амп.

10

Натрію хлорид 0,9 % 400 мл (500 мл) розчин для інфузій в полімерних пакетах (контейнерах)

фл.

6

Гідроксиетилкрохмаль 6 % 400 мл (500 мл) розчин для інфузій в полімерних пакетах (контейнерах)

фл.

5

Парацетамол 500 мг, табл.

шт.

10

30

Мелоксикам 7,5 мг, табл.

шт.

10

30

Ципрофлоксацин 500 мг (або левофлоксацин 500 мг)

табл.

10

30

Налбуфіну гідрохлорид 10 мг/мл 1 мл шприц-тюбик для в/м ін’єкцій

шт.

10

20

Декскетопрофен 25 мг/мл 2 мл розчин для ін’єкцій або кетопрофен 100 мг/мл 2 мл розчин для ін'єкцій

амп.

10

Дексаметазон 4 мг/мл по 1 мл розчин для ін’єкцій

амп.

5

Лопераміду гідрохлорид 2 мг, табл.

шт.

10

20

Ондансетрону гідрохлорид 2 мг/мл по 2 мл розчин для ін’єкцій

амп.

4

Хлоргексидин біглюконат 0,05 % 100 мл у флаконах полімерних

фл.

1

2

Сульфацил натрію 30 % 10 мл у полімерних флаконах

фл.

1

Вугілля активоване 0,25 г, табл.

шт.

20

50

ПЕРЕВ’ЯЗУВАЛЬНІ ЗАСОБИ, ШОВНІ МАТЕРІАЛИ, ЛЕЙКОПЛАСТИРІ

Пакет перев’язувальний індивідуальний стерильний з еластичним компресійним компонентом першої допомоги із захисною вологостійкою оболонкою

шт.

5

15

Засіб для зупинки кровотечі хімічний (бинт кровоспинний тампонувальний з гемостатичним засобом)

шт.

5

5

Бинт марлевий стерильний завширшки 10-14 см, завдовжки 5-7 м

шт.

10

10

Пов’язка медична мала стерильна

шт.

1

2

Косинка медична перев’язувальна для іммобілізації кінцівок, розмір 130 х 90 х 90 см

шт.

5

5

Бинт еластичний завширшки 10 см, завдовжки 300 см

шт.

2

2

Лейкопластир на нетканій основі завдовжки 3-5 м, завширшки 2-3 см

шт.

2

2

Оклюзійна торакальна наліпка

шт.

2

4

Протиопікова гідрогелева пов’язка 20 см х 20 см

шт.

2

2

МЕДИЧНІ ПРЕДМЕТИ ВИТРАТНІ

Рукавички оглядові нітрилові нестерильні (розмір L або XL)

пара

10

30

Шприц ін’єкційний одноразового використання 5 мл з голкою

шт.

20

Шприц ін’єкційний одноразового використання 10 мл з голкою

шт.

5

Шприц ін’єкційний одноразового використання 20 мл з голкою

шт.

10

Пристрій для переливання інфузійних розчинів одноразового використання

шт.

10

Катетер внутрішньовенний (розмір 16G)

шт.

2

Катетер внутрішньовенний (розмір 18G)

шт.

8

Катетер внутрішньовенний (розмір 20G)

шт.

4

Серветка спиртова

шт.

10

30

Серветки стерильні марлеві 6 см х 10 см 6-шарові

шт.

10

10

Термоковдра на поліетиленовій основі завширшки 160 см, завдовжки 210 см

шт.

2

5

ЛІКАРСЬКІ ПРЕДМЕТИ, АПАРАТИ ТА ХІРУРГІЧНІ ІНСТРУМЕНТИ

Пункційна голка для декомпресії плевральної порожнини 14G 3.25 (2,1 мм х 83 мм)

шт.

1

2

Засіб для зупинки кровотечі механічний типу «CAT»

шт.

10

15

Жорсткий шийний комірець з регулюванням розміру

шт.

1

Ножиці для розрізання одягу і взуття (атравматичні)

шт.

1

1

Шина іммобілізаційна гнучка завширшки 10-11 см, завдовжки від 90 см

шт.

3

3

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Відсмоктувач медичний ручний

шт.

1

Мішок типу Амбу з маскою (розмір 4)

шт.

1

Повітропровід (повітровід) ротовий (ротоглотковий) (розмір 2)

шт.

1

Повітропровід (повітровід) ротовий (ротоглотковий) (розмір 3)

шт.

1

Повітропровід (повітровід) ротовий (ротоглотковий) (розмір 4)

шт.

1

Назофарингіальний повітровід (повітропровід, трубка) з лубрикантом

шт.

3

5

САНІТАРНО-ГОСПОДАРСЬКЕ МАЙНО ІНВЕНТАРНЕ

Лямка медична носильна (стропа евакуаційна)

шт.

1

Ноші м’які

шт.

1

2

Ліхтарик медичний діагностичний

шт.

1

Маркер водостійкий синього кольору для нанесення інформації

шт.

1

1

Картка постраждалого бійця (встановленого зразка)

шт.

10

30

Стретч-плівка харчова

шт.

1

Армований скотч завширшки 5 см, завдовжки від 5 м

шт.

1

1

ТАРА

Наплічник медичний санітара

шт.

1

Наплічник медичний санітарного інструктора

шт.

1

Це не остаточний варіант аптечки. Залежно від потреби та виконуваного завдання, перелік аптечки може бути доповнено.



зміст

Ефективний керівник медсестринського персоналу

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді