Паллиативная помощь в Украине: законодательство, принципы, уход

Із цієї статті ви дізнаєтеся

Параллельно с ростом заболеваемости и смертности от тяжёлых и неизлечимых недугов, увеличивается и актуальность вопроса системного подхода к паллиативной помощи в Украине. Впрочем, в первую очередь проблема нуждается в правовом регулировании, поскольку это в дальнейшем будет способствовать эффективному функционированию службы.

Зразки планів на 2020-й: скачайте

Паллиативная помощь – что это?

В соответствии со статьей 5 Закона Украины № 966-ⅠV от 19.06.2003 года «Про соціальні послуги» лицам, пребывающим в сложных жизненных обстоятельствах и нуждающимся в посторонней помощи, могут предоставлять определённые виды социальных услуг (см. таблицу).

Паллиативная помощь — это социальные услуги для лиц, пребывающих в сложных жизненных обстоятельствах и нуждающихся в посторонней помощи.

Статьи 4 и 354 «Основ законодавства України про охорону здоров’я» предусматривают возможность для каждого гражданина получить бесплатную медицинскую помощь в лечебных учреждениях как государственной, так и коммунальной форм собственности. Паллиативная помощь в Украине относится к помощи, которую оказывают по медицинским показаниям в соответствии с порядком, установленным центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Приказом МЗ Украины № 41 от 21.01.2013 года «Про організацію паліативної допомоги в Україні» прописаны:

• Порядок оказания паллиативной помощи (далее в тексте – Порядок № 41);

• Перечень медицинских показаний к оказанию паллиативной помощи (далее в тексте – Перечень № 41).

Хосписная помощь — это медицинская помощь в учреждениях отдельного типа – хосписах, на последних этапах жизни человека («end of life care» – «помощь в конце жизни»).

Направления паллиативной помощи

Типы паллиативной помощи

Социальные услуги в качестве паллиативной помощи могут предоставляться и в других формах, которые не прописаны в названной статье Закона о социальных услугах, однако обозначенных в постановлениях КМУ:

• № 1417 от 29.12.2009 года «Деякі питання діяльності територіальних центрів соціального обслуговування (надання соціальних послуг)»;

• № 1184 от 19.12.2012 года «Про затвердження Порядку надання соціальних послуг із встановленням диференційної плати та внесення змін до переліку соціальних послуг, умов та порядку їх надання структурними підрозділами територіального центру соціального обслуговування (надання соціальних послуг)».

Вместе с тем, Министерство социальной политики издало приказ № 537 от 03.09.2012 года, которым в Перечень социальных услуг, оказываемых лицам, пребывающим в сложных жизненных обстоятельствах, в соответствии с изменениями от 2017 года, внесена услуга «паллиативный/хосписный уход». Такую услугу оказывают в соответствии с Государственным стандартом паллиативного ухода, утверждённым приказом Минсоцполитики № 58 от 29.01.2016 года.

Читайте: "Неотложная помощь при анафилаксии: алгоритм действий и документация медесестры"

Организация паллиативной помощи — порядок

Помощь неизлечимым больным — комплекс мероприятий, призванных облегчить пациенту физические и эмоциональные страдания, а также оказать психосоциальную и моральную поддержку членам его семьи. Оказывают паллиативную помощь пациентам, которые находятся на последних стадиях течения неизлечимых болезней.

Одной из составляющих данного вида помощи является паллиативное лечение, включающее в себя оказание (в соответствии с Порядком № 41):

• эффективного обезболивания;

• медикаментозной поддержки;

• медико-психологической реабилитации;

• хирургического лечения;

• других видов лечения;

• ухода.

Паллиативная медпомощь являет собой специфический вид медицинской помощи, призванной улучшить качество жизни пациента, членов его семьи, столкнувшихся с проблемой неизлечимой болезни. В то время, как специфическое (этиотропное) лечение помогает изменить ход течения заболевания, паллиативные услуги сконцентрированы на профилактике и уменьшении страданий, возникающих на фоне прогрессирующего заболевания. Именно раннее выявление и эффективное устранение возникшей проблемы боли либо других физических, психосоциальных и духовных проблем – составляющие качественной паллиативной медицинской помощи (приказе МЗ № 368 от 03.07.2007 года).


Из вышеизложенного следует, что рассматриваемый нами вид помощи по сути своей является комплексом социальных услуг и видом медицинской помощи, оказываемым медицинскими и социальными работниками по медицинским показателям. Такая правовая неопределённость не способствует эффективному развитию ни социальной, ни медицинской ветви этой помощи. С одной стороны, вроде бы существует и медицинская и социальная система оказания помощи неизлечимым больным. В то же время, функции между ними чётко не разграничены, механизмов эффективного взаимодействия также не налажено. Как здесь не вспомнить пословицу – «У семи нянек дитя без глаза». Вроде бы что-то и делается, но в то же время, целый ряд проблем неизлечимых больных остаются не решёнными.

Зразки планів на 2020-й: скачайте

• № 368 от 03.07.2007 года «Про затвердження клінічного протоколу надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД»;

• № 311 от 25.04.2012 года «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації паліативної допомоги при хронічному больовому синдромі».

Более полный перечень нормативно-правовых актов, регулирующих оказание паллиативной помощи, изложено в Приложении.

К слову нужно сказать, что с 2011 года в Украине активизировалась деятельность законодателей по данному вопросу. Однако события 2014-2018 года, к сожалению, не только замедлили этот процесс, но и прибавили актуальности вопросу оказания такого вида помощи и медицинской реабилитации пострадавшим вследствие военных действий на востоке Украины.

Существует необходимость дать чёткие ответы на следующие вопросы:

• кто такой «паллиативный пациент»;

• в чём отличие этого понятия от понятия «инвалидность»;

• чем отличается паллиативная помощь и уход от медицинской реабилитации, как отдельного вида медицинской помощи?

В 2014 году КМ Украины прекратил работу над новыми государственными целевыми программами и внесением правок в уже существующие программы в случае, если эти изменения влекут за собой необходимость дополнительного бюджетного финансирования (в соответствии с постановлением КМУ № 710 от 11.10.2016 года «Про ефективне використання державних коштів»).
Как следствие, утратили силу программы, благодаря которым по определённым направлениям паллиативной помощи были обеспечены хотя бы некоторые группы неизлечимых больных (онкологические больные, больные со СПИДом и туберкулёзом).

Действует только Общегосударственная целевая социальная программа противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДа на 2014-2018 годы, утверждённая Законом Украины № 1708-VⅠⅠ от 20.10.2014 года. Новые программы не разработаны и не приняты.


В недалёком прошлом при участии общественных организаций и профессионалов в сфере паллиативной помощи был разработан проект распоряжения КМУ «Про схвалення Стратегії розвитку паліативної допомоги в Україні на період до 2027 року». Текст этого распоряжения, а также самой Стратегии и Плана мероприятий по её реализации, размещены на сайте МЗ для общественного обсуждения. Стратегия комплексно подходит к решению всех вопросов, касающихся паллиативной помощи. Впрочем, пока не известно, когда же этот документ вступит в силу.

Эксперты по вопросам оказания помощи неизлечимым больным, вместе с рабочими группами, разрабатывают проект новой редакции Порядка № 41 и Перечня № 41. Новая редакция будет соответствовать европейским стандартам оказания помощи неизлечимым больным, которые рекомендованы Европейской ассоциацией паллиативной помощи в Белой книге стандартов и норм паллиативной помощи в Европе, рекомендациями Глобального атласа паллиативной помощи в конце жизни от 2014 года и резолюциями Всемирной организации здравоохранения по вопросам паллиативной помощи.

• основные принципы оказания помощи неизлечимым больным и их описание;

• раздел, посвящённый организации оказания помощи неизлечимо больным детям;

• организационные типы учреждений и структурных подразделений, в которых будут предоставлять услуги паллиативной помощи;

• перечень состояний и диагнозов, при которых оказывают данный вид помощи взрослым и детям;

• положение о привлечении волонтёров и больничных капелланов (капелланов в сфере здравоохранения);

• образцы индивидуального плана наблюдения за паллиативными больными.

Сегодня рабочие группы МЗ работают над новыми отраслевыми стандартами в сфере паллиативной помощи:

• протоколами;

• стандартами;

• табелями материально-технического оснащения.

Поэтому есть надежда на то, что в ближайшее время нормативно-правовая база в сфере оказания помощи неизлечимым больным будет существенно обновлена, а её подходы будут приближены к международным стандартам.

В обновлении нуждаются также и концептуальные документы, которые уже существенно устарели и тормозят развитие паллиативной медицины. У нас уже сложилась традиция, когда нормативно-правовые документы догоняют практику со значительным опозданием. По этой причине и отсутствует среда для свободного развития паллиативной помощи, её усовершенствования и возможности свободного доступа к ней пациентов.

Базовые постулаты оказания помощи неизлечимым больным закреплены ст. 354 «Основ законодавства про охорону здоров’я». Анализ этой статьи (с учётом её применения на практике), а также сравнение её с европейскими нормами и международным опытом, свидетельствует о необходимости разработки новой её редакции. Она должна стать фундаментом для развития паллиативной помощи, приблизиться к пациенту, учесть социальные услуги, духовные и психологические компоненты. Новая редакция ст. 354, по мнению экспертов, не должна детально прописывать процедуры или порядок, чтобы была возможность оперативно вносить в неё необходимые коррективы. Это будет способствовать развитию системы оказания помощи неизлечимым больным.

Читайте: "Медреформа для медсестер: новые обязанности, обучение, функции"

Как назначать опиоидные аналгетики паллиативным пациентам

Отдельное направление нормативно-правового урегулирования вопросов паллиативной помощи – обеспечение доступа неизлечимых больных к обезболивающим средствам. В первую очередь следует отрегулировать вопрос оборота и назначения пациентам опиоидных аналгетиков таким образом, чтобы прекратить нарушение прав человека, закреплённых статьями 28, 49 Конституции Украины № 254К/96 ВР от 28.06.1996 года.

Общественность, вместе с международными организациями и органами государственной власти Украины, разработала и основные постулаты в этом направлении. В результате 13.05.2013 года под № 333 было принято постановление КМУ «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я». Этим нормативно-правовым актом регулируется процесс обеспечения лекарственными средствами, содержащими наркотические вещества, больных, в том числе и паллиативных, во время их пребывания как в лечебно-профилактических учреждениях, так и в условиях стационара на дому.

Мультидисциплинарная команда оказывает специализированную паллиативную помощь. В состав команды включены медицинские работники, прошедшие специальную подготовку по оказанию соответствующего вида помощи, психологи, социальные работники, специалисты, оказывающие духовную поддержку и другие специалисты, потребность в которых может возникнуть в каждом конкретном случае. Сюда же входят и волонтёры, ближайшие родственники и законные представители пациента (приказ МЗ № 41 от 21.01.2013 года).

Читайте: "Найважливіші зміни літа: 7 документів, які ви могли пропустити у відпустці"

С момента, когда было принято постановление, возникла новая проблема – необходимость пересмотреть и внести правки в целый ряд нормативно-правовых актов МЗ Украины. В результате проведённой работы был принято приказ МЗ № 494 от 07.08.2015 года «Про деякі питання придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я» с изменениями, внесёнными приказом МЗ № 362 от 03.04.2017 года. Этим приказом утверждены:

• формы первичной учётной документации, касающиеся оборота наркотических препаратов в лечебных учреждениях;

• нормы расчёта объёмов хранения наркотических препаратов, психотропных веществ и прекурсоров в лечебно-профилактическом учреждении в целом, а также в его структурных подразделениях — кабинетах, отделениях, на постах;

• информационный лист для больного или лица, которое ухаживает за неизлечимым больным (таким лицом может быть член семьи, опекун), с основными рекомендациями по вопросам обращения с наркотическими препаратами, психотропными веществами и прекурсорами, необходимости их применения только по медицинским показаниям;

• изменения в приказ МЗ № 360 от 19.07.2005 года «Про затвердження Правил виписування рецептів на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і вироби медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків»;

• признать таким, что утратил силу приказ МЗ № 11 от 21.01.2010 года «Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров’я України».

Таким образом, чтобы служба паллиативной помощи в Украине начала активно развиваться, в ближайшее время необходимо принять ряд нормативно-правовых актов, в том числе и концептуальных программных документов, таких, как стратегия развития данного вида помощи в Украине, государственной целевой программы развития помощи неизлечимым больным, стандартов оказания медицинских и социальных услуг. Плюс ко всему, необходимо создать правовые основания для взаимодействия между медицинской и социальной сферами.

Читайте: "Клинические протоколы: законодательство, внедрение"

Скачайте бланк информированного согласия на госпитализацию паллиативного пациента

Как ухаживать за неизлечимыми больными в домашних условиях: личная гигиена и питание

Знали ли вы, что:

1. Приём некоторых лекарственных препаратов может провоцировать возникновение стоматита, тяжёлые формы которого вызывают болезненные язвы.

2. Перед тем, как приступить к бритью больного, следует проверить, есть на его лице родинки, поскольку их нельзя травмировать.

3. Важно научить пациента и его семью вести дневник, поскольку так легче разработать план медицинской помощи.

Паллиативная помощь преследует цель улучшить жизнь неизлечимым больным и членам их семей. Такой вид помощи позволяет существенно уменьшить страдания больного, вовремя выявляя заболевания и назначая соответствующее лечение.

Уход за неизлечимым больным стартует тогда, когда у пациента начинают отказывать жизненно-важные органы и все виды лечения уже стают неэффективными. В этот период особенно важно, чтобы пациента сопровождал медицинский работник (врач паллиативной помощи либо сестра медицинская), обладающий особым умением и навыками:

• способностью адекватно оценить состояние пациента, вовремя и точно диагностировать нарушенные или потерю функции: глотания, речи, двигательной активности, мышления, функции тазовых органов;

• умением понимать формы невербального поведения пациента в терминальных стадиях заболевания (мимика, взгляд, жест), которыми тот указывает на свои потребности;

• вовремя информировать и общаться с пациентом и его родственниками.

Все эти умения и навыки помогают улучшить качество жизни как самому пациенту, так и членам его семьи. Медицинские работники должны научить навыкам ухода родственников, например, оказвать дома паллиативную помощь пациентам с вич: как справиться с физическими, психосоциальными, духовными проблемами. Здесь указаны основные правила, которых необходимо придерживаться при оказании паллиативного ухода. Обязательно необходимо ознакомить с ними родственников.

Читайте: "Найважливіші зміни літа: 7 документів, які ви могли пропустити у відпустці"

Нормативное урегулирование принципов ухода за паллиативными пациентами

Ниже указаны нормативные документы, которыми урегулированы базисные принципы оказания помощи неизлечимым больным:

• статья 354 Закона Украины № 3611-VⅠ от 07.07.2011 года «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги»;

• приказ МЗ Украины № 311 от 25.04.2012 года «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі»;

• приказ МЗ Украины № 41 от 21.01.2013 года «Про організацію паліативної допомоги в Україні».

Статья 354 Закона № 3611 определяет основные принципы оказания паллиативной помощи. В соответствии с ней пациентам, находящимся на последних стадиях течения неизлечимых заболеваний, оказывают помощь, включающую в себя комплекс мероприятий, направленных на облегчение физических и эмоциональных страданий пациента, а также оказание психосоциальной и моральной поддержки его родственникам. Данный вид помощи предоставляется бесплатно при наличии направления лечебного учреждения, в котором пациент получал вторичную (специализированную) или третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь, если с ним подписан договор о медицинском обслуживании населения. Порядок оказания паллиативной помощи и перечень медицинских показаний для её оказания определяют центральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения.

В повседневной деятельности следует также использовать основные международные документы, регулирующие оказание данного вида помощи:

• рекомендации N Rec (2003) 24 Комитета министров Совета Европы государствам-членам «Об организации паллиативного ухода»;

• пособие «Паллиативная помощь: рекомендации ВООЗ об осуществлении эффективных программ» (2007 год);

• установку «Белая книга стандартов и норм паллиативной помощи в Европе – Европейской Ассоциации паллиативной помощи» (2009, 2010);

• Пражскую хартию «Получение паллиативной помощи – право человека».

В вышеуказанных документах представлен международный подход к оказанию рассматриваемого вида помощи. В соответствии с ним к оказанию помощи неизлечимым больным привлекают как самого пациента, так и его родных, и общественность. Главная концепция паллиативной помощи – удовлетворить потребы пациента где бы он не находился: дома или в больнице.

Читайте: "Принципи та приклади спілкування з родичами хворого"

Уход за паллиативным пациентом дома: рекомендации родственникам

• Паллиативного больного помещают в отдельную комнату или выделяют ему место возле окна.

• Постель больного не должна быть слишком мягкой. При необходимости матрас под поясницей застилают клеенкой.

• Простыня на постели больного должна быть без складок, ведь они провоцируют появление пролежней. Используйте легкое шерстяное одеяло, не ватное.

• Рядом с постелью больного ставят тумбочку (можно использовать табуретку либо стул) для лекарств, питья, книг. В изголовье кровати устанавливают бра, настольную лампу или торшер.

• Чтобы больной мог вызвать того, кто за ним ухаживает, у него должен быть звоночек. Вместо специального звоночка можно использовать мягкую резиновую игрушку со звуком либо пустой стакан с чайной ложкой внутри.

• Если больному трудно пить с чашки, ему дают поильницу либо соломинку для коктейлей.

• Если у больного недержание мочи или кала, следует использовать подгузники или пеленки для взрослых (вместо них можно использовать куски старого белья).

• Нательное белье больного должно быть хлопковым, а ее застежки — только спереди. Заранее подготовьте несколько комплектов такого белья для смены.

• Комнату, в которой пребывает больной, проветривают пять-шесть раз в день по 15-20 минут, независимо от погоды. Если на улице холодно, необходимо укутать больного чем-то теплым.

• В комнате, в которой пребывает паллиативный больной, каждый день протирают пыль и делают влажную уборку.

• Разрешайте больному смотреть телевизор, слушать радиоприемник либо читать, если он этого желает.

• Спрашивайте больного о его желаниях и потребностях, внимательно относитесь к его просьбам. Не навязывайте больному свое мнение.

• Не оставляйте больного в одиночестве, если ему становится хуже, особенно ночью. Используйте ночник, чтобы в комнате было светлей.