Із цієї статті ви дізнаєтеся
Оформление медицинской документации
Правила ведения медицинской документации допускают изменение дизайн-макета медицинских форм, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения № 110 от 14.02.2012, в соответствии с потребностями медицинского учреждения. Главным условием является сохранение порядка расположения граф и их названия, а вот саму форму и вид полей можно адаптировать к потребностям специалистов учреждения.
Прежде всего это касается таких форм:
• Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/о)
• Листок врачебных назначений (форма № 003-4/о)
• Карта пациента, выбывшего из стационара (форма 066/о)
Итак, если для персонала медицинского учреждения утвержденные бланки форм неудобны в работе, то заведение может заказать изготовление бланков по собственному образцу. В этих формах можно менять размер и количество граф, а также уменьшать или увеличивать количество страниц. Это зависит от того, сколько информации нужно вносить в эту форму.
Читайте: "Лікарська помилка: види, основні причини, відповідальність медичних працівників"
Роль администрации ЛПУ в организации ведения медицинской документации
Руководство медучреждения отыгрывает важнейшую роль в организации правильного ведения ведение медицинской учетно-отчетной документации подчиненными, поэтому на него возлагаются такие функции:
- Разработка и утверждение инструкции по делопроизводству, которая бы отражала специфику работы конкретного учреждения, желательно с приложенными к ней образцами оформления медицинских форм.
- Разработка номенклатуры дел учреждения в соответствии с его специализацией. Ведь медицинская учетная документация санитарно-профилактических учреждений, лабораторий ЛПУ, стационаров ЛПУ, поликлиник (амбулаторий) будет иметь свои особенности и по документообороту, и по перечню форм первичной учетной документации.
- Оптимизация документооборота за счет сокращения пути прохождения различных видов документов, что возможно ща счет четкого распределения функций между структурными подразделениями учреждения.
- Сокращение внутренней переписки и обеспечение компьютерами рабочих мест ответственных лиц, для введения системы учета документов в электронном виде. Это позволит ускорить операции по обработке документации и четко распределить функциональные обязанности между медперсоналом.
Читайте: "Е-декларування в медицині 2017: враховуємо нововведення"
- Разработка схемы документооборота для медучреждения, в частности маршрутных и технологических карт на основную документацию для определения: через каких именно исполнителей проходят определенные группы документов; в какой последовательности происходит движение документов по структурным подразделениям учреждения; какие технологические операции осуществляет с документом каждый конкретный исполнитель.
- Контроль заполнения, хранения и перемещения медицинской документации с помощью журналов учета и организации специальной контрольной картотеки. В картотеку вкладывают карточки на документы, которые нужно заполнить (ознакомиться, оформить т.д.) в течение следующего месяца. В контрольной картотеке карточки размещают соответственно важности и срочности каждого из документов.
- Организация сотрудничества с кабинетом медицинской статистики (если таковой имеется в учреждении).
- Ежемесячное определение уровня загруженности работников по работе с документацией. Это позволит определить периоды года, когда этот процесс наиболее интенсивен и спланировать рабочее время медицинских сестер, равномерно распределив нагрузку.
- Создание на основании анализа входящей документации базы данных организаций и лиц, с которыми медицинское учреждение ведет активную переписку с расположением их названий и фамилий в алфавитном порядке, а также созданием на компьютере папки с типовыми формами часто используемых документов с уже введенными реквизитами, стандартной формулировкой текста.
Читайте: "Как заполнять форму № 004/о — Температурный лист"
Ведение медицинской документации: рекомендации для врачей
Заполняя медицинскую форму, врач может записывать только те данные, которые понадобятся в последующем обслуживании пациента: лечении или наблюдении. Также вносят информацию о состоянии здоровья пациента, которая нужна для обмена между медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений.
Данные можно вносить как печатным способом, так и от руки. Но при этом важен разборчивый почерк, точное указание дат и заверение подписью или печатью всех записей (в зависимости от требований в инструкции).
NB! Согласно пункту 27 инструкции по заполнению медицинской документации, в медицинскую карту стационарного больного можно вносить только те данные о пациенте, которые необходимы для его последующего обслуживания. Частота этих записей также зависит от клинической необходимости.
