Як організувати медичну допомогу онлайн
Медицинская карта стационарного больного — медицинский документ, который заполняют в стационаре ЛПУ.
Форма содержит данные о статусе пациента и назначаемых лечебно-профилактических мероприятиях. Также форма 003/о содержит данные, полученные в ходе всех методов обследования. Карточка находится у врача весь период пребывания больного в стационарном отделении.
Важность правильного заполнения формы обусловлена еще и тем, что информацию, зафиксированную в карте, в случае необходимости используют правоохранительные органы.
✅✅✅ Локальна інструкція щодо поводження з медичними відходами — зразок
Форма n 003/у «Медицинская карта стационарного больного»
Ведение карты стационарного больного
Пункты 1—9 формы заполняет медицинский работник приемного отделения. Он указывает личные данные пациента, показания к госпитализации и предварительный диагноз.
Пункты 10—20 — графы, предусмотренные для записи клинического диагноза, заполняются лечащим врачом.
В 11-м пункте должен быть указан окончательный — заключительный диагноз. Его составляющие:
- основной диагноз
- осложнения
- сопутствующие заболевания
Пункт 12 заполняется в случае проведения оперативного лечения и содержит такие данные: дата, продолжительность, тип обезболивания, имя врача-хирурга и анестезиолога, а также осложнения, если они были.
NB! В журнал записи оперативных вмешательств вносят подробное поэтапное описание хода операции. Ту же информацию вносят в дневник.
Пункт 19. Особые отметки — это информация о проведении профосмотра пациента на предмет злокачественного новообразования и туберкулеза.
NB! При выписке пациента на титульном листе медицинской карты стационарного больного необходимо отметить количество койко-дней, которые пациент провел в отделении. Обратите внимание, что день госпитализации и день выписки считают как один. По такому же принципу подсчитывают количество койко-дней в случае смерти пациента.
Как вносить записи в форму № 003
Информацию о больном нужно записывать регулярно: еженедельно, ежедневно, ежечасно — в зависимости от его состояния, диагноза и т. п. Врач вносит информацию о том, как меняется состояние больного: улучшается, ухудшается, выздоровел ли пациент, а также о назначенном курсе лечения или реабилитации. Когда пациент выписывается из больницы, врач должен внести данные о состоянии больного более подробно.
Дополнительно вносят:
- данные о назначенном лечении — в лист врачебных назначений
- дату проведения осмотра пациента — в дневнике
- результаты осмотра — в соответствующем листе осмотра и консультаций
- короткие итоговые сведения о состоянии больного в период госпитализации и при выписке — в выписном эпикризе. Эпикриз также содержит данные, полученные в результате обследований, обоснование клинического диагноза, информацию о мероприятиях, которые проводились в рамках предписанной больному терапии, и их результативности
✅✅✅ Форма № 027/о «Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного»
Если пациент обнаруживает признаки побочных действий лекарственных препаратов, это обязательно необходимо записать. Последствия побочного действия записывают в карточку как основной, сопутствующий диагноз или осложнения основного заболевания. После выписки пациента (или его смерти) эту информацию переносят в «Карту выбывшего из стационара» (форма № 066/о), которая содержит в себе данные, перенесенные с медицинской карты стационарного больного.
Если пациент умер, патологоанатом обязан заполнить выписку из протокола патолого-анатомического обследования на последней странице формы. Посмертный эпикриз, составляемый врачом, освидетельствуется подписями лечащего врача или патологоанатома и заведующего отделением. На последнюю страницу формы вносят информацию о том, что было выдано врачебное свидетельство о смерти.
Форма № 003/о должна быть подписана врачом и заведующим отделением. После выписки пациента карта передается для обработки в кабинет статистики. В архиве ЛПУ она хранится 25 лет.
