Документація медичної сестри — управлінця

Документація головної медичної сестри має бути систематизованою, адже їй в межах управлінської діяльності доводиться працювати з багатьма документами, готувати проєкти положень, наказів, розпоряджень, доповідні записки, акти, листи тощо

Організація діловодства та архівної справи у закладі охорони здоров’я залежить від його структури і профілю. Оформлення будь-якого виду документації має бути уніфікованим, відповідати формам, затвердженим нормативно-правовими актами. Також керівнику медсестринського персоналу варто послуговуватися інструкцією з діловодства, розробленою у закладі відповідно до вимог чинних нормативних документів, зокрема наказу Мін’юсту «Про затвердження Правил організації діловодства та архівного зберігання документів у державних органах, органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах і організаціях» від 18.06.2015 № 1000/5.

NB! У закладі мають бути всі нормативно-правові документи за заявленими спеціальностями: закони, постанови КМУ, накази МОЗ, стандарти/клінічні протоколи надання медичної допомоги.

Проконтролюйте, щоб у медичного персоналу був доступ до інформаційних баз. Для цього у закладі має бути як електронна система інформаційно-правового забезпечення, так і друковані видання.

Як оформити наказ. Гід реквізитами

Як систематизувати документи головної медсестри

Вся документація медичної сестри, медична документація старшої медичної сестри, документація головної медичної сестри має бути систематизована по окремих папках. Наприклад, головна медична сестра може мати такі папки:

  • Положення про відділення та посадові інструкції
  • Внутрішні накази по закладу стосовно адміністративних, організаційно-управлінських розпоряджень щодо відділення
  • Клінічні протоколи МОЗ, внутрішні локальні протоколи, зокрема й маршрути пацієнтів
  • Документація щодо медичного обладнання (інструкції з експлуатації та безпечного поводження з медичним обладнанням, паспорта, свідоцтва про реєстрацію та сертифікацію, протоколи сервісного обслуговування та технічного огляду, метрологічні свідоцтва про повірку, план повірки обладнання; договори та план сервісного обслуговування медичного обладнання)
  • Документація щодо інфекційного контролю (згідно з наказом МОЗ «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах» від 10.05.2007 № 234)
  • Плани роботи відділення
  • Журнали проведення внутрішнього навчання персоналу
  • Журнали інструктажів з охорони праці
  • Документація з аналізом діяльності роботи відділення
  • Документація щодо політики якості медичної допомоги закладу
  • Документація з аналізом задоволеності пацієнтів роботою відділення
  • Журнали температурного контролю та контролю вологості
  • Документація щодо внутрішнього аудиту та коригувальних дій
  • Документація щодо ISO 9001

NB! Старша медична сестра, документація якої більше прив’язана до роботи конкретного відділення, може зосередитися на робочих папках з обігу лікарських засобів, медичних виробів, контролю за проходженням атестації молодшими спеціалістами з медичною освітою, проходження ними курсів підвищення кваліфікації, а також організації наставництва.

Документи, які регламентують діяльність закладу охорони здоров’я в цілому, мають бути правильно оформленими, затвердженими у встановленому порядку, зберігатися у головної медичної сестри на паперових або електронних носіях. Наприклад, журнал розпоряджень Держлікслужби зручніше вести в електронному вигляді. Але на випадок перевірки треба мати змогу одразу його роздрукувати.

Відпрацьовану документацію постової медичної сестри, медичну документацію старшої медичної сестри, документацію головної медичної сестри, що підлягає зберіганню, необхідно здавати в архів, строки зберігання визначаються згідно з переліком типових управлінських архівних документів. На документи, що підлягають знищенню, складається акт встановленої форми, який в обов’язковому порядку має затверджуватися керівником закладу.

Як організувати роботу з документами

Важливою умовою в роботі головної медичної сестри є раціонально організоване діловодство. Діяльність у цьому напрямі варто організувати так:

  • ознайомитися з нормативно-правовими документами, інструктивно-методичними рекомендаціями
  • організувати роботу з адміністративними документами закладу
  • проаналізувати статистичну та економічну інформацію про діяльність закладу
  • уніфікувати розроблення документів
  • ознайомитися з особливостями складання різних звітів
  • організувати роботу з актами перевірок, приписами та матеріалами про діяльність медичного персоналу
  • налагодити роботу з довідниками, книгами, журналами, періодичними виданнями тощо

При організації діловодства, а саме роботі з документацією головної медичної сестри, доцільно користуватися трьома основними принципами роботи з документами:

  1. Повага до документів — уважне вивчення, чіткість і акуратність оформлення, надійне зберігання
  2. Дотримання вимог законодавства — використання чинного стандарту з оформлення документації
  3. Ведення обліку — контроль всієї вхідної і вихідної документації, ведення реєстрів, журналів обліку документів

Щоб підвищити ефективність та оперативність організації роботи, однакові за змістом документи варто уніфікувати, розробивши типові форми. Наприклад, акти перевірок відділень щодо дотримання санітарно-протиепідемічного режиму, фармацевтичного порядку тощо. При наявності комп’ютера доцільно сформувати банк даних з основних розділів роботи.

Відповідно до своїх функціональних обов’язків головна медична сестра повинна розробити перелік основної документації, на підставі якої вона визначатиме пріоритетні цілі і завдання своєї діяльності.

Насамкінець, важливе місце у документації головної медичної сестри займають плани роботи, тобто визначення того, що потрібно зробити, коли та в якій послідовності. Чітке планування дає змогу оптимізувати роботу, зробити її більш продуктивною та цілеспрямованою. Планування дає змогу головній медсестрі ефективно розподіляти свій робочий час і забезпечувати якісне виконання всіх інших функцій управління.

Наприклад, щоб додати до медичної документації головної медичної сестри комплексний річний план з додатками, потрібно:

1. Провести підготовчу роботу

  • проаналізувати виконання плану роботи за попередній рік
  • звернути особливу увагу на причини невиконання окремих пунктів плану
  • визначити, які з невиконаних пунктів слід перенести на наступний рік
  • проаналізувати основні недоліки, помилки в роботі персоналу і визначити шляхи запобігання їм у подальшому

2. Розподілити заходи, які потрібно провести наступного року, за категоріями

  • організація та шляхи вдосконалення роботи медсестринського складу щодо забезпечення якості надання медичної допомоги населенню
  • організація роботи з підвищення кваліфікації, атестації, удосконалення організації праці середнього і молодшого медичного персоналу
  • організація санітарно-гігієнічного, протиепідемічного режимів та інфекційної безпеки
  • організація медикаментозного та матеріально-технічного забезпечення
  • дотримання вимог охорони праці та техніки безпеки
  • організація роботи з формування здорового способу життя серед населення

3. Визначити строки

4. Затвердити план у керівника

5. Відповідно до профілю закладу охорони здоров’я розробити додатки до річного плану: план роботи Ради медичних сестер; план засідань Ради медичних сестер тощо.

Які форми первинної облікової документації вести

У лікувально-профілактичних закладах будь-якої форми власності і підпорядкування застосовують форми первинної облікової документації, затверджені:

  • наказом МОЗ «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110
  • наказом МОЗ «Про внесення змін до первинних облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення» від 21.01.2016 № 29

Скачайте перелік форм первинної облікової документації.

NB! Стежте за оновленнями нормативно-правової бази, адже щодня втрачають чинність або затверджують нові форми медичної облікової документації.

Потрібно також використовувати форми, де враховано профілі закладів охорони здоров’я або вид медичної допомоги. Наприклад, профільні форми медичної облікової документації затверджено такими наказами МОЗ:

  • «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» від 26.07.1999 № 184
  • «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)» від 29.12.2000 № 369
  • «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в закладах служби крові» від 07.07.2003 № 301
  • «Про затвердження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкцій щодо їх заповнення» від 13.02.2006 № 67
  • «Про затвердження форм первинної облікової документації з онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їхнього заповнення» від 10.10.2007 № 629
  • «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України» від 17.11.2010 № 999
  • «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності» від 28.07.2014 № 527
  • «Про удосконалення системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу» 05.04.2019 № 794

Як оформлювати та зберігати журнали

Перевіряльники можуть накласти дисциплінарну або адміністративну відповідальність, якщо документи зберігають неправильно. Щоб цьому запобігти, варто знати, які журнали потрібно прошивати та скільки часу їх зберігати в архіві.

Пронумерованими, прошитими, засвідченими підписом керівника та печаткою закладу мають бути такі журнали:

  • запису висновків лікарсько-консультативної комісії
  • реєстрації листків непрацездатності
  • реєстрації переливання трансфузійних рідин
  • обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації (відповідно до Наказу № 110).

NB! Форма журналу обліку отруйних, сильнодіючих та комбінованих лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку в закладах охорони здоров'я втратила чинність на підставі наказу МОЗ від 04.10.2018 № 1819.

Журнали, які потрібно прошивати та зберігати у закладі

Документація медичної сестри — управлінця

Скачати



зміст

Зміни у ліцензуванні медичної практики у 2024 році

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді