Як лікувати пульпіт, керуючись новими стандартами медичної допомоги «Терапія пульпи тимчасових зубів» і «Терапія пульпи постійних несформованих зубів»
Алгоритм надання допомоги пацієнтам із захворюванням пульпи виклав наказ МОЗ від 05.03.2025 № 392 «Про затвердження Стандартів медичної допомоги «Терапія пульпи тимчасових зубів», «Терапія пульпи постійних несформованих зубів».
Ліцензійні порушення в стоматології: приклади судових справ
Лікування пульпіту: нормативна база
Допомогу пацієнтам з пульпітом надають з дотриманням наступних нормативних документів:
- наказ МОЗ від 05.03.2025 № 392 «Про затвердження Стандартів медичної допомоги «Терапія пульпи тимчасових зубів», «Терапія пульпи постійних несформованих зубів»;
- клінічна настанова, заснована на доказах «Терапія пульпи тимчасових та незрілих постійних зубів»;
- наказ МОЗ від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України»;
- наказ МОЗ від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форм власності та підпорядкування».
Гострий пульпіт: клінічні форми та діагностика
Діагноз пульпіту встановлюють на підставі:
- наявних скарг – виясняють локалізацію, інтенсивність, тривалість, спонтанність болю, реакцію на подразники та полегшення болю;
- анамнезу захворювання – збирають інформацію про минулу та теперішню стоматологічну історію та проведене лікування;
- аналізу теперішньої та минулої стоматологічної історії включно з лікуванням;
- об’єктивного зовнішньоротового та внутрішньоротового огляду м’яких та твердих тканин – наявність та розміри каріозної порожнини, її з’єднання з порожниною зуба, реакція на зондування зуба, чутливість до холодового тесту, наявність симптомів апікального періодонтиту;
- даних додаткових методів обстеження – рентгенографія з оцінкою навколокореневих змін; виконують прицільні та панорамні знімки
- клінічних тестів – пальпація, перкусія, визначення рухомості; тест на чутливість пульпи.
Зверніть увагу! В переважної частини пацієнтів діагноз пульпіту постійних несформованих зубів можливо встановити на підставі даних анамнезу та клінічного обстеження. Для диференційної діагностики долучають рентгенологічне дослідження та тест на чутливість пульпи.
Основні діагностичні критерії різних форм пульпіту викладено в таблиці нижче.
Захворювання | Клінічна картина |
Оборотній пульпіт (на тлі нормального періодонту) | Скарги на спровокований короткочасний біль (дискомфорт) від дії холодного чи гарячого та при чищенні зубів. Біль триває декілька секунд й зникає після видалення подразника. Зуб має глибоку каріозну порожнину, може бути запломбованим чи мати травматичний дефект. Зондування порожнини болісне, пульпа може кровоточити |
Необоротний пульпіт | Біль виникає спонтанно. Клінічна картина розвивається на фоні незмінених тканин періодонту чи на фоні мінімальних проявів періодонтиту (біль під час перкусії) |
Необоротний пульпіт із симптомами (гострий) | Турбує нападоподібний біль тривалістю від декількох хвилин до декількох годин що виникає після дії холодного чи гарячого. Спостерігається іррадіація болю за ходом гілочок трійчастого нерву. Тривалість болю різна при виконанні холодового тесту: - в сформованих зубах – триває до 30 сек;
- в несформованих зубах – триває понад 30 сек
|
Необоротний пульпіт без симптомів (хронічний) | Характерний спровокований біль. В анамнезі може бути спонтанний біль. В постійному зубі діагностується каріозна порожнина, яка має сполучення з порожниною зуба. Зондування каріозної порожнини болюче, характерна кровоточивість. При холодовому тесті біль триває понад 30 сек. Якщо зуб має пломбу, під нею при рентгенологічному дослідженні можна виявити внутрішньокореневу резорбцію овальної чи округлої форми. При гіперпластичному пульпіті каріозна порожнина заповнена поліпом пульпи |
Некроз пульпи | Захворювання може протікати безсимптомно, проте може виникати тупий постійний біль, який посилюється під дією холодного чи гарячого. В анамнезі можна виявити неспровокований чи спровокований біль, травму зуба чи реставрацію. При огляді виявляється каріозна порожнина, пломба або змінений колір коронки після травми. Зондування каріозної порожнини не супроводжується виникненням больових відчуттів, чи виникнення болю можливе у випадках, коли в одному з кореневих каналів пульпа залишається вітальною. При обстеженні: - негативний тест на препарування (обумовлено вітальністю коронкової пульпи);
- відсутня реакція на холодовий подразник (як результат некрозу пульпи чи тимчасового зниження чутливості пульпи після травми);
- відсутня реакція на тест електричної збудливості
|
Як розробити графік навчань з інфекційного контролю
Пульпіт постійних зубів: лікування
Лікування пульпи має на меті зберегти цілісність та здоров’я постійних несформованих зубів та оточуючих тканин. При лікуванні пульпи в постійних зубах з несформованими коренями важливо зберегти пульпу, що дасть змогу продовжити апексогенез.
Апексогенез – це гістологічний термін, що означає продовження фізіологічного розвитку та формування верхівки кореня. Апексогенез можна використати лише при лікуванні несформованих постійних зубів з відкритими верхівками, життєздатною чи частково життєздатною пульпою, яка залишається в кореневому каналі.
Метод терапії пульпіту залежить від стану тканини пульпи.
Клінічна форма пульпіту | В постійних несформованих зубах з нормальною пульпою чи оборотним пульпітом | В постійних зубах із необоротним пульпітом чи некротизованою пульпою |
Методи лікування | Вітальна терапія пульпи: - нанесення захисного лайнера (прокладки);
- непряме покриття пульпи;
- пряме покриття пульпи;
- часткова пульпотомія при каріозному оголенні пульпи;
- часткова пульпотомія при травматичних оголеннях пульпи (пульпотомія Цвека);
- повна пульпотомія
| Терапія пульпи включає: - пульпектомію (звичайне лікування кореневих каналів);
- апексифікацію (закриття верхівки кореня);
- регенеративну ендодонтію (реваскуляризацію/ревіталізацію пульпи)
|
Зверніть увагу! Метод лікування обирають після оцінки анамнезу хвороби пацієнта, значення кожного враженого зуба для загального розвитку дитини, наявності альтернативного лікування, можливості реставрації зуба.
Основна характеристика кожного методу лікування викладена в таблиці нижче.
Метод лікування | Покази | Особливості проведення та мета процедури |
Нанесення захисного лайнера | Використовують при лікуванні пульпи в постійному несформованому зубі з нормальною пульпою | Захисний лайнер – це тонко нанесений матеріал, який служить захисним бар’єром між пломбувальним матеріалом (цементом) та пульпою. Захисний лайнер розміщують на дентині над поверхнею підлеглої пульпи в попередньо відпрепарованій порожнині. Поверх лайнера розташовують герметичну реставрацію, що дозволяє мінімізувати мікропідтікання на межі «реставрація-дентин» |
Непряме покриття пульпи | Показане при глибокому карієсі без проявів пульпіту чи з оборотним пульпітом у постійних несформованих зубів | Дентин, що розташований найглибше, не видаляють, аби не оголяти пульпу. Попередньо оцінюють пульпу, щоб впевнитись в її вітальності та здатності загоїтись від каріозного впливу. Непряме покриття пульпи виконують в одне чи в два відвідування: - в одне відвідування – препарують каріозний дентин до пульпи якомога глибше, накладають захисний лайнер та відновлюють зуб без повторного препарування залишків ураженого дентину;
- в два відвідування – застосовують у випадках, коли високий ризик оголення пульпи; першим кроком видаляють каріозний дентин та залишають каріозний дентин над пульпою; другим кроком остаточно видаляють каріозний дентин та встановлюють постійну реставрацію
|
Пряме покриття пульпи | Застосовують для постійних зубів з нормальною пульпою та незначним каріозним чи механічним оголенням пульпи | Результатом лікування є збереження вітальності зуба, пульпа загоюється та утворюється репаративний дентин в ділянці оголення пульпи. В зубах з несформованими коренями спостерігається подальший розвиток коренів та апексогенез |
Часткова пульпотомія при каріозному оголенні пульпи | Виконують для лікування пульпи несформованих постійних зубів з нормальною пульпою чи оборотнім пульпітом при каріозному оголенні пульпи якщо кровотеча зупинилась впродовж кількох хвилин | Видаляють запалену тканину пульпи до здорової тканини, контролюють кровотечу. Зуб захищають герметичною реставрацією. Метою лікування є збереження вітальності зуба, досягнення утворення репаративного дентину. В зубах з несформованими коренями спостерігається подальший розвиток коренів та апексогенез |
Часткова пульпотомія при травматичних оголеннях пульпи (пульпотомія Цвека) | Показана при травматичному оголенні пульпи у вітальних несформованих зубах | Найефективніша в перші 9 днів від моменту оголення пульпи. Має на меті зберегти вітальність пульпи, яка залишилась. Не має бути рентгенологічних доказів патологічної зовнішньої чи внутрішньої резорбції кореня. В зубах з несформованими коренями спостерігається подальший розвиток коренів та апексогенез |
Повна пульпотомія | Показана при наявності сполучення каріозного процесу з пульпою у несформованих постійних зубах | Метод передбачає повне хірургічне видалення коронкової частини вітальної пульпи. Далі в пульповій камері розміщають біологічно прийнятний матеріал та відновлюють зуб |
Пульпектомія | Показана до проведення в повністю сформованих постійних зубах | Метод являє собою звичайне лікування кореневих каналів зубів з оголеною, інфікованою чи некротизованою пульпою з метою усунення інфікованої пульпи та навколокореневої інфекції. Після проведеної процедури на рентгенограмі має спостерігатись успішне заповнення кореневих каналів; поза межі верхівки матеріал не повинен виходити, не повинно бути також недопломбування каналу. Стандарт вимагає контролювати успішність лікування постійного зуба методом пульпектомії відразу по завершенню процедури та кожні 6-12 місяців клінічно та рентгенологічно |
Апексифікація | Показана для лікування пульпи в неживих постійних зубах із несформованими коренями та необоротним пульпітом | Має на меті закрити верхівки коренів несформованих постійних зубів шляхом утворення апікального бар’єру. Ефективність виконання процедури підтверджують клінічно та рентгенологічно |
Регенеративна ендодонтія (реваскуляризація/ревіталізація пульпи) | Застосовують у неживих постійних зубах із несформованими коренями при некротизованій пульпі та необоротному пульпіті | Метод базується на використанні біологічно обґрунтованих процедур, метою яких є замістити пошкоджені структури зуба, в тому числі дентин кореня, та структуру пульпо-дентинного комплексу |
Увага! Для зменшення больового синдрому, який часто супроводжує стоматологічні процедури, використовують один з наступних способів знеболення:
- місцеву анестезію;
- загальне знеболення;
- седацію закисом азоту
Після проведеного лікування лікар має визначити терміни подальшого динамічного спостереження за пацієнтом – повторні клінічні та рентгенологічні обстеження пролікованого зуба та оточуючих тканин. Повторні обстеження рекомендовані кожні шість місяців.
