Профилактика ВИЧ среди медработников: мероприятия, пути заражения

Сегодня науке известно более двадцати возбудителей инфекционных заболеваний, передающихся парентеральным путём. Это количество довольно приблизительно, поскольку большинство вирусных инфекций провоцируют развитие патологических процессов. При этом концентрация вирусов в крови может быть разной, как и длительность пребывания вируса от момента проникновения до проявления первых признаков заболевания. Именно от этих факторов зависит степень риска инфицирования.

Як набрати бали до атестації 2020

Не вызывает сомнения необходимость разработки мер борьбы с инфекционными заболеваниями как в Украине, так и во всём мире. Стоит вспомнить хотя-бы постоянные эпидемии гриппа, гепатитов, полиомиелита, кори и пр.

Каждый возбудитель инфекции, паразитируя в популяции людей, по максимуму использует собственные возможности для совершенствования своего биологического вида:

• изменчивость;

• способность внедряться в геном человека;

• способность подавлять иммунный ответ человека;

• умение избегать иммунологического пресса;

• способность развивать стойкость к противомикробным препаратам.

Как оказалось, наиболее стойким на сегодняшний день, вирусом является вирус иммунодефицита человека (далее в тексте — ВИЧ). В отличие от других возбудителей, ВИЧ обладает самой совершенной формой паразитизма из всех ныне известных его сородичей. По этой причине и разработка мер профилактики ВИЧ инфекции у медработников, имеющих высокий риск инфицирования, особенно важна.

Візьміть бесплатний демодоступ та читайте:

• Порушення прав ВІЛ-інфікованих пацієнтів: відповідальність медичної сестри
• Перша допомога у випадку контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ
• Випадки зараження пацієнта ВІЛ-інфекцією через професійну недбалість

Правильно ли мы понимаем, что же такое вирус

Вирусы имеют некоторые схожие черты с другими живыми организмами. Однако, имеют они и ряд отличий. Сам факт, что вирусы имеют потребность в репликации (воссоздании себе подобных, размножении) и образовании потомства, свидетельствует о том, что они являются частью живой природы.

Однако, в отличие от других живых организмов, вирус не способен выжить самостоятельно. Он активируется только в том случае, когда размножается в чужой клетке, используя её ресурсы и питательные вещества.

Когда вирус проникает внутрь клетки, единственным его желанием становится создать множество копий себя, чтобы инфицировать другие, пока ещё здоровые, клетки. Все его дальнейшие шаги направлены на максимальное увеличение количества потомков и усиление их приспособляемости к внешним условиям.

Видео "Что нужно изменить для профилактики ВИЧ-инфицирования медработников в работе медсестры"

Что такое изменчивость вируса и как она влияет на разработку мер профилактики заражения ВИЧ-инфекцией медработников

Под изменчивостью вируса следует понимать возникающие изменения в структуре вируса, имеющие в большинстве случаев приспособительный характер. Толчком к появлению таких изменений служит контакт с окружающей средой.

Изменчивость вируса является серьёзной преградой на пути разработки эффективного алгоритма профилактики ВИЧ среди медработников. На примере ВИЧ-инфекции попробуем детально рассмотреть последствия высокой изменчивости вируса.

Именно высокая изменчивость, то есть склонность вируса к изменениям, является одной из самых характерных биологических особенностей ВИЧ. Это и служит причиной постоянного появления большого количества новых групп и субтипов вирусов.

Всего лишь за один день в организме инфицированного человека продуцируются и выделяются из поражённых клеток более одного миллиарда новых вирусных частиц. Такие темпы размножения вируса приводят к тому, что новые его поколения возникают каждые два дня. Это и является длительностью жизненного цикла ВИЧ от начала его репликации в клетке до выхода из неё молодого потомства, способного инфицировать здоровые клетки.

Таким образом, на протяжении одного года меняется более 140 поколений вирусов, а, соответственно, за 10 лет – 1400 поколений. Кроме того, под действием некоторых факторов количество вирусных тел может увеличиваться в 10-100 раз.

Именно изменчивость вируса стала той причиной, по которой не представляется возможным разработать вакцину для профилактики ВИЧ-инфекции у медработников. Вакцина, созданная на основании вирусных тел, циркулирующих в организме инфицированного человека сегодня, не способна защитить от тел вирусов, которые появятся завтра.

С изменчивостью вируса напрямую связана скорость развития заболевания и способность этого вируса избегать контроля иммунной системы. Изменчивостью объясняется и появление вирусов, устойчивых к действию лекарственных средств.

И так, подведём итоги:

• изменчивость вирусов ВИЧ в 100 раз быстрее, чем у вируса гриппа, что является непреодолимой преградой на пути создания вакцины;

• ВИЧ-инфекция остаётся неизлечимой и по сей день по той причине, что геном возбудителя научился присоединяться к геному человека, что делает его недосягаемым для антител и лекарственных средств;

• это первое и по-своему уникальное заболевание, при котором иммунная система человека полностью разрушается;

• ВИЧ оказывает сильное влияние на течение других инфекционных заболеваний, а также онкологических процессов.

К сожалению медицинские работники являются одной из категорий лиц с высоким риском инфицирования ВИЧ-инфекцией. Кто входит в группу риска и есть ли эффективные способы защиты? Возможна ли эффективная профилактика профессионального заражения ВИЧ инфекцией медработников? Попробуем разобраться в этих вопросах вместе.

Инфицирование ВИЧ во время выполнения профессиональных обязанностей

Любой контакт медицинского работника с биологическими жидкостями пациента, любое повреждение кожи либо слизистых оболочек, должно расцениваться как контакт с потенциально инфицированным материалом (может содержать возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе и ВИЧ).

Высокий риск инфицирования во время выполнения профессиональных обязанностей сохраняется у представителей следующих медицинских специальностей:

• хирургов;

• стоматологов;

• акушеров-гинекологов;

• специалистов в сфере экстренной медицинской помощи;

• работников лабораторных служб;

• медицинских сестёр амбулаторно-поликлинического звена;

• медицинских сестёр реанимационных и стоматологических отделений;

• медицинских сестёр структурных подразделений хирургического и терапевтического профиля;

• медицинских сестёр гинекологических отделений.

Ежегодно в учреждениях здравоохранения Украины регистрируют более 500 случаев аварий (случайного контакта с биологическими жидкостями пациентов). И эти цифры довольно приблизительны, поскольку на практике далеко не каждый случай регистрируют соответствующим образом и обращаются за консультацией инфекциониста. Часто медицинские работники просто надеются на авось.

В 80 случаях аварий из 100 инфекционисты подозревают высокую степень риска инфицирования. В этих случаях медработникам назначаютпостконтактную профилактику ВИЧ.

Стойкость ВИЧ и возбудителей гепатита к факторам внешней среды

Изменчивость вируса — не единственное его коварство. Ещё одним подводным камнем является то, что возбудители опасных инфекционных заболеваний довольно стойки во внешней среде (под действием агрессивных факторов внешней среды погибают не сразу).

К примеру, при комнатной температуре кровь ВИЧ-инфицированного, которую поместили в пробирку, сохраняет свою инфекционную активность на протяжении 8-18 дней. При температуре 56 °С вирус погибает только через 20 минут; при температуре 42-48 °С через 30 минут инактивируется только от 40 до 63% вирусов. Если хранить вирус в специально лиофилизированном состоянии (подвергнуть его сухому высушиванию) при температуре 4°С, пять лет он будет сохранять жизнеспособность.

Довольно интересным остаётся вопрос влияния ультрафиолетового излучения на ВИЧ, поскольку УФ-облучатели применяют в лечебных учреждениях для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией медработников. Здесь сразу следует отметить, что ультрафиолетовые лучи уничтожают вирусы. Однако доза для этого должна быть в пределах 5000 Дж/м².

Напомним, что в Дж/м² либо в мкДж/см² принято измерять поверхностную дозу (экспозицию) бактерицидного облучения – поверхностную плотность энергии бактерицидного излучения. Вычислить её можно, умножив поверхностную плотность бактерицидного потока излучения на время, на протяжении которого действует излучение на поверхность. Для человека, который непрерывно пребывает в помещении с включённой бактерицидной лампой на протяжении 8 часов, безопасной дозой поверхностного бактерицидного облучения является 6000 мкДж/см², что равно 60 Дж/м².

Для деконтаминации 99% микобактерий туберкулёза в помещении достаточно будет дозы поверхностного бактерицидного облучения в 10 000 мкДж/см², то есть 100 Дж/м². Даже не посвящённому человеку достаточно беглого взгляда, чтобы понять, что УФ-установки, которые стоят в учреждениях здравоохранения, не способны уничтожить ВИЧ на рабочих поверхностях, инструментарии.

Впрочем, ВИЧ чувствителен к действию дезинфицирующих средств (поверхностно-активных веществ, альдегидов, окислителей), хотя обработка инструментария 70%-ным раствором этилового спирта на протяжении 20 минут полностью вирус не уничтожает. Этот факт используют для разработки мер профилактики ВИЧ у медработников.

Что-же касается возбудителей гепатитов, следует отметить, что во внешней среде они более стойки, чем вирус иммунодефицита человека. Вирус гепатита С способен сохранять жизнеспособность на поверхностях при комнатной температуре от 16 часов до четырёх суток. Он также устойчив к нагреванию до 50⁰С, хотя инактивируется под действием УФ-облучателей.

Среди известных науке вирусов наиболее стоек к действию физических и химических факторов внешней среды вирус гепатита В. Он выживает на поверхностях при температуре 30⁰С до шести месяцев. При кипячении он инактивируется только через 5-10 минут. Вирус гепатита В чувствителен к действию перекиси водорода, фенола, хлорамина, формалина, УФ-облучения.

Учитывая всё вышеизложенное, рекомендуем обезвреживать изделия медицинского предназначения следующими способами:

• в сухожаровом шкафу при температуре 160⁰С на протяжении одного часа;

• в автоклаве при температуре 120⁰С на протяжении сорока пяти минут.

Поскольку вирус гепатита В имеет высокую способность к выживанию в окружающей среде, инфицироваться этим возбудителем можно при контакте с различными поверхностями, на которых содержится вирус. В то же время, если говорить о вирусе гепатита С и ВИЧ, инфицироваться ими можно при контакте с биологическими жидкостями.

Перша допомога у випадку контакту із ВІЛ

Риск инфицирования ВИЧ и гепатитами при разных типах контакта

Чтобы инфицироваться ВИЧ-инфекцией в среднем достаточно дозы от 100 до 5000 ТЦИД₅₀ (тканевых цитоплазматических инфекционных доз) на миллилитр. Не стоит забывать, что при бессимптомном течении заболевания концентрация вируса в крови находится в пределах от 1 до 30 ТЦИД₅₀ на миллилитр, у больных – 300-2700 ТЦИД₅₀ на миллилитр. В секрете потовых желез, слюне, слёзной жидкости, грудном молоке, вагинальном секрете в среднем находится 1 ТЦИД₅₀ на миллилитр, а в эякуляте – 10-50 ТЦИД₅₀ на миллилитр. Эти цифры имеют значение при разработке мер профилактики ВИЧ у медработников.

Сравнить риск инфицирования для медицинских работников возбудителями разных инфекционных заболеваний можно, сопоставив некоторые цифры.

Вместе с тем, риск инфицирования ВИЧ зависит и от того, каким образом произошёл контакт с биожидкостями пациента. К примеру, при порезе острым инструментом медицинский работник инфицируется в 0,23% случаев. При контакте со слизистыми оболочками риск уменьшается до 0,09%, хотя и зависит от их состояния. А вот при контакте инфицированной крови с неповреждённой кожей риск инфицирования минимален и непосредственно зависит от состояния самой кожи.

Риск инфицирования возрастает в случае, при:

• глубоком повреждении (внутримышечном);

• повреждении, нанесённом полостной иголкой;

• ситуации, когда инфицированный инструмент попал в кровеносный сосуд;

• ситуации, когда пациент (вероятный источник заражения) имеет высокий риск вирусной нагрузки.

Чтобы оценить степень риска инфицирования, а следовательно и разработать меры профилактики ВИЧ у медработников, в зависимости от вида контакта, следует помнить:

Риск инфицирования медицинских работников вирусом гепатита В высок при работе с загрязнёнными инструментами и поверхностями.

Первая помощь в случае контакта

Действия медицинских работников в случае случайного контакта с биологическим материалом пациента (независимо от того, известен ли его инфекционный статус) прописаны «Порядком проведення екстреної постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції у працівників при виконанні професійних обов’язків», утверждённом приказом МЗ Украины № 955 от 05.11.2013 года (далее в тексте - Порядок).

В соответствии с Порядком экстренной профилактики ВИЧ у медработников непосредственно после контакта, медицинский работник должен оказать себе первую помощь. Алгоритм такой помощи зависит от вида контакта (укол иглой, контакт с неповреждённой кожей, попадание жидкости в глаза и пр.).

Неотложная помощь при некоторых видах контакта

Алгоритм действий для предотвращения распространения ВИЧ-инфекций

Действия администрации медучреждения

Для профилактики инфицирования ВИЧ инфекцией медработников администрация учреждения здравоохранения должна:

• обеспечить надлежащие санитарные нормы к помещениям, в которых проводят медицинские процедуры и манипуляции;

• обеспечить кабинеты и отделения в соответствии с материально-техническими нормативами;

• адаптировать приказы МЗ, областного/городского департамента здравоохранения, разработать локальные клинические протоколы, маршруты пациента, стандартные операционные процедуры, систематически проверять как их придерживаются медицинские работники;

• закупить препараты для экстренной профилактики ВИЧ у медработников;

• научить медицинский персонал универсальным способам защиты;

• обеспечить персонал средствами защиты и необходимым оборудованием;

• максимально уменьшить (при возможности) количество инвазивных вмешательств;

• наладить достоверный учёт аварийных ситуаций.

Действия медицинских работников

Впрочем, многое зависит и от самих медицинских работников. При работе они должны придерживаться локальных эпидемиологически безопасных алгоритмов медицинских манипуляций, знать инструкции по охране труда, всегда при необходимости работать в средствах индивидуальной защиты:

• перчатках (благодаря им в случае укола в рану попадает на 46-86% меньше крови);

• халатах, лабораторной спецодежде;

• экранах для лица, масках, защитных очках.

Каждый работник, работающий с биологическими жидкостями, должен ознакомиться с инструкцией по профилактике ВИЧ-инфекции у медработников на случай возникновения чрезвычайной ситуации. В частности, при возникновении аварии медицинский работник должен придерживаться следующего алгоритма действий:

• оказать себе первую помощь;

• сообщить врачу (если авария произошла с младшим специалистом с медицинским образованием);

• составить отчёт об аварийной ситуации;

• зафиксировать происшествие в журнал аварий;

• пройти тестирование;

• получить результаты тестирования биологического материала, при работе с которым произошла аварийная ситуация;

• получить направление к инфекционисту;

• пройти начальное тестирование у инфекциониста, чтобы доказать, что медицинский работник не был инфицирован до аварийной ситуации;

• получить консультацию касательно безопасного поведения, прохождения обследования;

• по назначению специалиста пройти постконтактную терапию и вакцинацию;

• придерживаться режима приёма препаратов.

Действия инфекциониста

На инфекциониста возлагают ряд важных заданий, среди которых:

• оценка риска инфицирования;

• консультирование;

• психологическая поддержка, предоставление рекомендаций по профилактике (в том числе и профилактике ВИЧ у медработников);

• тестирование (сразу после случая контакта, через 6, 12 недель и 6 месяцев, в случае, если аварийная ситуация произошла с биологическим материалом, инфицированным вирусом гепатита С, - до 12 месяцев);

• назначение постконтактной терапии (оценка риска и показаний к постконтактной терапии);

• ознакомление с режимом приёма препаратов и требованиями к прохождению лабораторного обследования.

На этапе консультирования важную роль играет психологическая поддержка медика. Руководство медучреждения и сам инфекционист не должны обвинять медицинского работника в возникновении аварийной ситуации.

Начать постконтактную профилактику ВИЧ-инфекции у медработников необходимо в первые после контакта часы (не позже первых 72 часов). Врач назначает трёхкомпонентную терапию курсом на 4 недели и консультирует по вопросам приёма препаратов, времени повторного тестирования и пр.

Требования к профилактике ВИЧ у медработников: лицензирование и аккредитация

Безусловно, безопасность медицинских работников должна находиться в приоритете у каждого руководителя лечебного учреждения. Однако, кроме моральной ответственности, к администрации применяют и государственные рычаги влияния. В первую очередь это проверки соблюдения лицензионных условий ведения медицинской деятельности и аккредитация медучреждений.

Лицензирование

Новые Лицензионные условия ведения хозяйственной деятельности в сфере здравоохранения, утверждённые постановлением КМУ № 285 от 02.03.2016 года, требуют от лицензиата:

• оказывать медицинскую помощь и медицинские услуги в соответствии с локальными протоколами или на основании клинических унифицированных протоколов, утверждённых МЗ;

• придерживаться существующих санитарных норм, в том числе и тех, которые касаются профилактики возникновения внутрибольничной инфекции, профилактики ВИЧ у медработников;

• придерживаться требований Порядка и условий обязательного страхования медицинских работников и других лиц в случае инфицирования вирусом иммунодефицита человека во время выполнения ими профессиональных обязанностей, а также в случае возникновения в связи с этим инвалидности или смерти от заболеваний, обусловленных развитием ВИЧ-инфекции, утверждённого постановлением КМУ № 1642 от 16.10.1998 года.

Аккредитация

Во время проведения аккредитации медучреждения, члены комиссии, как того требует Порядок аккредитации учреждений здравоохранения, утверждённый постановлением КМУ № 765 от 15.07.1997 года, проверяют соответствие лечебного учреждения Стандартам аккредитации, разработанным МЗ Украины. Сейчас действуют Стандарты, утверждённые приказом МЗ Украины № 142 от 14.03.2011 года.

Результаты проверки комиссия оформляет в виде экспертного заключения. В документ вносят информацию о том, соответствует ли лечебное учреждение стандартам аккредитации, и одновременно указывают свои предложения, касающиеся присвоения медучреждению определённой аккредитационной категории (второй, первой, высшей) или отказе в аккредитации.

Кстати, приказом МЗ Украины № 1116 от 20.12.2013 года в Стандарты аккредитации внесены изменения. Согласно им, аккредитационная комиссия проверяет:

• назначение ответственного лица, в обязанности которого входят вопросы консультирования и тестирования на ВИЧ;

• документальное подтверждение прохождения курсов тематического усовершенствования по вопросам консультирования и тестирования на ВИЧ в высших медицинских учебных заведениях последипломного образования;

• наличие нормативно-правовых актов по вопросам ВИЧ-инфекции/СПИДа;

• оснащение быстрыми тестами на ВИЧ в соответствии с потребностью;

• условия для сбора и транспортировки биологического материала для диагностики ВИЧ-инфекции/СПИДа;

• условия для проведения экстренной постконтактной профилактики инфицирования ВИЧ медицинским персоналом и населением;

• обеспечением возможности проведения заместительной поддерживающей терапии;

• наличием договора о сотрудничестве с общественными организациями, работающими в сфере противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа;

• обеспечением функционирования в учреждении фармакотерапевтической комиссии, в состав которой включён клинический провизор или другое уполномоченное лицо, занимающееся вопросам обеспечения медучреждения лекарственными средствами;

• наличием в учреждении кабинета «Доверие» как самостоятельного структурного подразделения;

• оснащением кабинета «Доверие» документами, подтверждающими то факт, что сотрудники этого кабинета прошли курсы тематического усовершенствования по вопросам консультирования и тестирования на ВИЧ в высших медицинских учебных учреждениях последипломного образования;

• обеспечением в кабинете «Доверие» возможности для назначения антиретровирусной терапии (в том числе и для профилактики заражения ВИЧ медработников) и проведения мониторинга её эффективности;

• оснащением кабинета «Доверие» документами, подтверждающими тот факт, что сотрудники этого кабинета прошли курсы тематического усовершенствования по вопросам лечения ВИЧ-инфекции, в том числе антиретровирусной терапии, в высших медицинских учебных учреждениях последипломного образования;

• наличием условий в медучреждении для сбора и транспортировки биологического материала для лабораторного мониторинга течения ВИЧ-инфекции и эффективности антиретровирусной терапии.

Ээффективная профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников зависит от нескольких факторов, среди которых и серьёзное отношение к проблеме руководства медучреждения, и отношение к своей безопасности при работе с биоматериалом самого медицинского работника.