Запрещено закрашивать, заклеивать текст для исправления, а также вносить дополнительные записи без примечаний. Грамотность и содержательность записей медкарты — критерий высокого уровня медпомощи в учреждении. Поэтому крайне важно заполнять историю болезни пациента максимально точно, разборчивым почерком.
Правила оформления истории болезни
Госпитализированного планово пациента врач приемного отделения обязан осмотреть на протяжении двух часов после его поступления в больницу. По окончанию осмотра врачу следует заполнить медкарту, но в полном объеме историю болезни заполняет лечащий врач профильного отделения на протяжении рабочего дня.
Пациент, поступивший в медучреждение по ургентным показаниям, нуждается в немедленном осмотре врача приемного отделения, который сразу же вносит результаты физикального обследования и анамнестические данные в медкарту. Точно так же и врач-куратор в отделении осматривает пациента и заполняет историю болезни.
В приемном покое заполняют такие разделы истории болезни:
- паспортные данные пациента
- предварительный диагноз
- результаты осмотра дежурного врача и диагноз, который установили при поступлении
Пока дежурный врач занят занесением физикальных данных, медсестра приемного покоя вносит информацию из паспорта пациента в форму № 066/о «Карта пациента, выбывшего из стационара, №_», которая в течение всего пребывания пациента в медучреждении хранится в отделении, куда врач направит пациента.
Відповідальність за розголошення лікарської таємниці
При первичном осмотре врач приемного покоя вносит данные о групповой и резус-принадлежности крови, аллергических реакциях пациента. Если данные получить невозможно, нужно указать, по какой причине.
Дежурный врач вносит краткие анамнестические данные и данные физикального обследования в разделе медкарты «Запись врача приемного отделения».
Описание жалоб пациента должно быть детальным с учётом значимости данных. Сведения о развитии болезненных симптомов — anamnesis morbi описывают кратко. При этом важно описать течение болезни или данные, которые влияют на тактику курации больного. В истории болезни отражают данные о жизни пациента, в том числе и сведения о ранее перенесенных заболеваниях. Сбор анамнестических данных производится как при расспросе самого пациента, так и при беседе с его близкими.
Отдельное внимание необходимо обратить на status praesens в истории болезни — лаконичной характеристике состояния пациента с описанием всех доступных осмотру органов и систем. Детально описывают нарушения, обнаруженные при физикальном обследование. Если есть подозрение криминального происхождение повреждений, их описывают с особой тщательностью, так как эти данные понадобятся в случае судмедэкспертизы.
Врач приемного покоя заполняет информацию о строках, определенных для постановки диагноза при поступлении. Остальную информацию в карту вносит уже врач-куратор. Следует отметить, что в графах под номером 2, 4, 7, 13, 15, 17 должны быть указаны соответствующие цифры.
Пока пациент находится в отделении, его историю болезни хранят в папке врача-куратора.
Програма «Профілактика ВІЛ-інфікування у медичному закладі»: ⭐ захист від професійного зараження ⭐ дії у випадку аварійних ситуацій
В случае оперативного вмешательства в графу на второй странице карты вносят информацию:
- дата и время
- вид операции
- анестезия
- осложнения
Если во время лечения пациент обнаружил признаки побочных эффектов какого-либо препарата, это указывают в истории болезни. Эту же информацию дублируют в форме № 066/о.
По окончанию стационарного лечения или после летального исхода в медкарте нужно отметить количество койко-дней, но при этом день поступления и день выписки (смерти) считают одним днем.
Если пациент умер, врач-куратор обязан составить посмертный эпикриз, а врач, проводивший аутопсию — заполнить графу о выписке из протокола патологоанатомического обследования.
Лечащий врач должен выставлен шифр заключительного диагноза, подписан эпикриз и история болезни. Карта после ее заполнения должна быть также подписана заведующим структурного подразделения медучреждения.
Используя сведения, изложенные в медкарте, дозаполняют форму № 066/о. Карту передают в статистический отдел для обработки данных, откуда карта передается архив для хранения на протяжении 25 лет.
✅✅✅ Эпикриз: виды, процедура заполнения, обязанности врача
Схема обследования и истории болезни
Як розслідувати професійні захворювання
Дневник врача-куратора в истории болезни
Врача-куратор заполняет дневник ежедневно или чаще. При необходимости врач ведет почасовые записи о состоянии пациента в карте. Все записи должны быть датированными и с точным временем осмотра, а лаконичные пометки должны давать четкое понимание состояния пациента.
Все осмотры — и совместные с заведующим отделением, и консультации врачей других специальностей — отражают в истории болезни. Отсутствие записи ставит под сомнение факт проведения осмотра. Это дополнительный риск, ведь пациент или его близкие могут обратиться с жалобой. Записи о дне выписки должны быть максимально детальными.
Дневниковые записи должны отражать динамику течения болезни пациента и результаты дополнительных исследований.
Записи о трансфузии биологических жидкостей, введение наркотических препаратов должны отвечать требованиям нормативных документов. Их достоверность лечащий врач заверяет подписью.
Данные об осмотре врача-консультанта:
- дата и время осмотра
- ФИО и специальность врача
- нарушения
- диагноз
- рекомендации относительно курации пациента
Прислушиваться к рекомендациям или нет, решает лечащий врач, за исключением жизнеугрожающих ситуаций. Это объясняется тем, что законодательно ответственность за проведение каких-либо диагностических и терапевтических процедур и, в итоге, за жизнь пациента возлагается на лечащего врача. Специалист, приглашенный для консультации, отвечает только косвенно.
Записи истории болезни о заседании консилиумов должны быть детальными, отражать мнение каждого участника. Дополнительно указывают дату и время заседания, ФИО участников собрания. Рекомендации консилиума касательно курации пациента лечащий врач применяет по своему усмотрению.
Все предписания врача-куратора должны быть отражены и в дневниках, и в листе назначений.
Записи об осмотре пациента заведующим отделения
Заведующий отделение обязан осмотреть всех поступивших планово пациентов в трехдневный срок. Также есть смысл осмотреть пациента за 1—2 дня до планируемой даты выписки и согласовать рекомендации лечащего врача пациенту после выписки.
Пациентов, госпитализированных по ургентным показаниям, а также пациентов в тяжелом и средне тяжелом состоянии заведующий обязан осмотреть при поступлении. В медкарту нужно записать результат и время проведения медосмотра.
После первичного осмотра заведующий отделением проводит осмотр каждые десять дней. Если же состояние пациента этого требует, осмотры заведующий проводит чаще. Пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии осматривают не реже двух раз в неделю.
Заведующий проводит осмотр с лечащим врачом. В историю болезни записывают сведения:
- дата осмотра
- ФИО заведующего отделением
- описание статуса пациента
- рекомендации
- клинический диагноз
- подпись заведующего отделением
