Медицинская карта стационарного больного: форма № 003/о

RU UA
Какие данные вносят в медицинскую карту стационарного больного? Как долго и где хранить этот медицинский документ? Читайте в статье, как правильно заполнить форму 003/о

Як організувати медичну допомогу онлайн

Медицинская карта стационарного больного — медицинский документ, который заполняют в стационаре ЛПУ.

Форма содержит данные о статусе пациента и назначаемых лечебно-профилактических мероприятиях. Также форма 003/о содержит данные, полученные в ходе всех методов обследования. Карточка находится у врача весь период пребывания больного в стационарном отделении.

Данная форма утверждена приказом Минздрава Украины «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування» от 14.02.2012 № 110.

Важность правильного заполнения формы обусловлена ​​еще и тем, что информацию, зафиксированную в карте, в случае необходимости используют правоохранительные органы.

✅✅✅ Локальна інструкція щодо поводження з медичними відходами — зразок

Форма n 003/у «Медицинская карта стационарного больного»

Медицинская карта стационарного больного: форма № 003/о

Скачать

Ведение карты стационарного больного

Пункты 1—9 формы заполняет медицинский работник приемного отделения. Он указывает личные данные пациента, показания к госпитализации и предварительный диагноз.

Пункты 10—20 — графы, предусмотренные для записи клинического диагноза, заполняются лечащим врачом.

В 11-м пункте должен быть указан окончательный — заключительный диагноз. Его составляющие:

  • основной диагноз
  • осложнения
  • сопутствующие заболевания

Пункт 12 заполняется в случае проведения оперативного лечения и содержит такие данные: дата, продолжительность, тип обезболивания, имя врача-хирурга и анестезиолога, а также осложнения, если они были.

NB! В журнал записи оперативных вмешательств вносят подробное поэтапное описание хода операции. Ту же информацию вносят в дневник.

Пункт 19. Особые отметки — это информация о проведении профосмотра пациента на предмет злокачественного новообразования и туберкулеза.

NB! При выписке пациента на титульном листе медицинской карты стационарного больного необходимо отметить количество койко-дней, которые пациент провел в отделении. Обратите внимание, что день госпитализации и день выписки считают как один. По такому же принципу подсчитывают количество койко-дней в случае смерти пациента.

Как вносить записи в форму № 003

Информацию о больном нужно записывать регулярно: еженедельно, ежедневно, ежечасно — в зависимости от его состояния, диагноза и т. п. Врач вносит информацию о том, как меняется состояние больного: улучшается, ухудшается, выздоровел ли пациент, а также о назначенном курсе лечения или реабилитации. Когда пациент выписывается из больницы, врач должен внести данные о состоянии больного более подробно.

Дополнительно вносят:

  • данные о назначенном лечении — в лист врачебных назначений
  • дату проведения осмотра пациента — в дневнике
  • результаты осмотра — в соответствующем листе осмотра и консультаций
  • короткие итоговые сведения о состоянии больного в период госпитализации и при выписке — в выписном эпикризе. Эпикриз также содержит данные, полученные в результате обследований, обоснование клинического диагноза, информацию о мероприятиях, которые проводились в рамках предписанной больному терапии, и их результативности

✅✅✅ Форма № 027/о «Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного»

Если пациент обнаруживает признаки побочных действий лекарственных препаратов, это обязательно необходимо записать. Последствия побочного действия записывают в карточку как основной, сопутствующий диагноз или осложнения основного заболевания. После выписки пациента (или его смерти) эту информацию переносят в «Карту выбывшего из стационара» (форма № 066/о), которая содержит в себе данные, перенесенные с медицинской карты стационарного больного.

Если пациент умер, патологоанатом обязан заполнить выписку из протокола патолого-анатомического обследования на последней странице формы. Посмертный эпикриз, составляемый врачом, освидетельствуется подписями лечащего врача или патологоанатома и заведующего отделением. На последнюю страницу формы вносят информацию о том, что было выдано врачебное свидетельство о смерти.

Форма № 003/о должна быть подписана врачом и заведующим отделением. После выписки пациента карта передается для обработки в кабинет статистики. В архиве ЛПУ она хранится 25 лет.

Усім лікарям доводиться складати й заповнювати медичну документацію. Від того, як вони її оформлять, інколи залежить не лише життя та здоров’я пацієнта, а й кар’єра самого лікаря. Неправильно заповнені медичні документи можуть спричинити настання цивільної, матеріальної та інших видів відповідальності

До чого готуватися ЗОЗ після скасування Господарського кодексу

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді