Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів заповнюють для обліку патологічних станів, які зареєстровані у хворих, що проживають на території обслуговування лікувально-профілактичного закладу. Перелік захворювань, які описують в документі та правила його ведення, визначені законодавством.
Наказом МОЗ України № 110 від 14.02.2012 року затверджена форма первинної медичної документації № 025-2/о «Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів» та інструкція щодо заповнення цього документа в амбулаторно-поліклінічних закладах. Проте в установах, де надають лише консультативну допомогу, документ не оформлюють. На кожне захворювання заповнюють окремий талон, який зберігають протягом одного року після завершення звітного періоду.
Читайте: "Пацієнт з виробничою травмою: як подати екстрене повідомлення?"
Правила ведення форми № 025-2/о
Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів заповнюють на підставі форм:
- Медична карта амбулаторного хворого (форма № 025/о);
- Історії розвитку дитини (форма № 112/о);
- Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення (Форма № 058/о).
Відповідає за правдивість внесеної до документа інформації лікар. Записи до нього він вносить власноруч чи доручає цю роботу середньому медичному персоналу. На підставі інформації в талоні, заповнюють «Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу» (форма № 12).
Читайте: "Контракт з керівником державного, комунального закладу охорони здоров’я"
Зміст форми № 025-2/о
Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів заповнюють на:
- гострі захворювання та вперше діагностовані хронічні хвороби (пневмонія, грип);
- травми та отруєння;
- хронічні хвороби, які були діагностовані у попередні роки, під час першого звернення пацієнта в поточному році;
- якщо хворому поставили новий діагноз, який відрізняється від попереднього;
- гінекологічне захворювання, ускладнення вагітності, пологів, післяпологового періоду;
- шкірні захворювання (якщо форму заповнюють шкірно-венерологічних медичних закладах);
- при патології слизової оболонки ротової порожнини та губ (якщо форму № 025-2/о заповнюють в стоматологічних закладах).
Скачайте бланк форми № 025-2/о
Відомості талона заключних (уточнених) діагнозів
| № п/п | Вид інформації | Зміст |
| 1 | Відомості про пацієнта | Прізвище, ім’я, по батькові |
| Вік хворого. В разі, якщо документ заповнюють на дитину віком до одного року зазначають місяці та дні | ||
| Адреса проживання. Для дітей зазначають адресу проживання батьків чи інших законних представників | ||
| 2 | Відомості про лікарську дільницю | Сімейного лікаря, терапевтична чи педіатрична |
| 3 | Діагноз | Заключний (уточнений) діагноз кодують відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду |
Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів можна вести як в електронному вигляді, так і на паперових носіях. В разі, якщо документ в медичному закладі ведуть в електронному вигляді, до нього вносять всі дані, які містить і паперовий варіант талону.
