1 березня клінічні протоколи втратять чинність. Чим керуватися?
Сьогодні поширеність інфекційних захворювань серед населення, стерта симптоматика інфекційних хвороб та складності, пов’язані з поганою інформованістю пацієнтів, роблять вкрай важливою ефективну роботу кабінетів інфекційних захворювань в поліклініках. За таких обставин медична документація кабінету інфекційних захворювань та належне її оформлення дозволяє суттєво оптимізувати діяльність самого кабінету: проведення організаційно-методичної роботи (завдяки збору даних для аналізу інфекційної ситуації в осередках), планування та впровадження профілактичної діяльності.
Медична документація кабінету інфекційних захворювань поліклініки затверджена наказами МОЗ:
- «Про затвердження Форм первинної облікової документації з інфекційної, дерматовенерологічної, онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їх заповнення» від 10.01.2006 №1
- «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110
✅✅✅ Як Держлікслужба перевірятиме медзаклади у 2021 році: нові вимоги
Інструкція з профілактики інфекційних захворювань під час пандемії — зразок
Кабінет інфекційних захворювань: документація
Важливо розуміти, що медична документація кабінету інфекційних захворювань — основа для складання звітів щодо рівня та руху інфекційної захворюваності в певних регіонах, профілактичній діяльності тощо, тому вкрай важливо докладно та правильно заповнювати перелеічені тут форми.
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення: форма № 058/о
Ця форма заповнюється не лише у разі остаточного діагностування інфекційного захворювання, а й тоді, коли лікар або навіть медична сестра запідозрили випадок захворювання після незвичайних проявів реакції на щеплення, контакту з твариною, яка вкусила чи подряпала пацієнта, а також, коли є підозра на бактеріоносійство. Ф. № 058/о не заповнюється в разі діагностування грипу чи інфекцій верхніх дихальних шляхів неуточнених чи множинних локалізацій.
Читайте, який порядок заповнення екстреного повідомлення, та скачайте форму 058/о у статті.
NB! Виявили особу з COVID-19? Не оформлюйте екстрене повідомлення. З'ясуйте, як по-новому реєструвати випадки COVID-19.
Журнал обліку інфекційних захворювань: форма № 060/о
Ця форма в кабінеті інфекційних захворювань заповнюється для збору інформації про поширеність хвороби та для персонального обліку пацієнтів. Щоб боротьба з інфекцією не була локалізованою, дані з цього журналу надаються й іншим закладам охорони здоров’я, а також територіальним органам Держсанепідслужби. Вносити дані в журнал можуть лікарі або середній медичний персонал закладу.
NB! Форма № 060/о не ведеться під час карантину та протягом 30 днів з дня його відміни медзакладами, які вносять:
- медичні записи про осіб з підозрою на інфікування або з підтвердженим діагнозом захворювання на коронавірусну хворобу до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в ЕСОЗ
- відповідні відомості до електронної інтегрованої системи спостереження за захворюваннями
✅✅✅ Екстрені повідомлення про підозри і випадки COVID-19 (форми № 058/о та № 060/о) перейшли в е-формат
Важливі аспекти:
- у журналі потрібно фіксувати терміни його ведення — початок і кінець обліку певного інфекційного захворювання
- інформація про випадки інфікування, на які створювали екстрені повідомлення, мають вноситися на окремі сторінки, відведені для кожного захворювання окремо. Якщо ж інфекційне захворювання набуло масового характеру, то для нього потрібно відводити окремий журнал
- форма № 060/о має зберігатися в лікарні протягом наступних трьох років
Карта профілактичних щеплень: форма № 063/о
В цю карту лікар або середній медичний працівник записує дані про вид та дату профілактичних щеплень. Форму № 063/о заводять на малюка одразу після народження, але якщо дитина раніше не перебувала на обліку в поліклініці, таку картку потрібно створювати незалежно від її віку. Коли форма закінчується, лікар чи середній медичний персонал повинен вказати коли та чому дитина знята з обліку.
NB! Заповнені форми мають зберігатися в картотеці за місяцями, коли планується наступне щеплення. Завдяки цьому вдається контролювати своєчасність імунізації. Ця форма медичної документації кабінету інфекційних захворювань повинна зберігатися протягом 5 років.
Скачайте карту профілактичних щеплень.
Журнал обліку профілактичних щеплень: форма № 064/о
Такий журнал ведуть не тільки в амбулаторно-поліклінічних, але й у навчальних та виховних закладах. Він має заповнюватися середнім медичним персоналом або лікарем. Окрім особистих даних (імені, адреси і т.п.) в журналі має міститися інформація про вид щеплення. При цьому вносяться дані не лише про вакцинацію дітей, але й про щеплення дорослих.
NB! Окремий журнал має заводитися на кожен вид щеплень або хоча б відводитися окремі сторінки форми.
Контрольна карта диспансерного нагляду: форма № 030/о
Раніше для інфекційних хворих та реконвалесцентів обов’язково заводилася контрольна карта для обліку диспансерних хворих. У формі вказували інформацію не лише про діагноз, а й методики, за якими він був встановлений. Цей вид документації кабінету інфекційних захворювань відображав повну інформацію про перебіг хвороби: ускладнення, зміну діагнозу, а також містити дані про заходи, які проводилися для лікування хворого.
Однак форма первинної облікової документації № 030/о та інструкція щодо її заповнення втратили чинність згідно з наказом МОЗ від 26.01.2018 № 157. Тепер такий документ не оформлюють.
Медична карта амбулаторного хворого: форма № 025/о
Ця форма повинна відображати повну інформацію про діагноз пацієнта, можливі зміни, а також дані та висновки лікарів, які супроводжували його лікування. Навіть якщо інфекційний хворий проходить лікування у кількох лікарів одразу, на нього все одно заповнюється одна форма № 025/о.
Всі діагностовані у пацієнта захворювання повинні бути записані лікарем на першій сторінці медичної картки. Дані вносить той лікар, який першим встановив діагноз. Якщо є підозри на інфекційне захворювання, але остаточний діагноз поки не встановлений, все одно всі дані повинні вноситися у форму в розділ «Щоденник». І навіть якщо діагноз замінюється, дату першого звернення до лікаря не змінюють, а закреслюють попередній діагноз і вписують новий.
Скачайте медичну карту амбулаторного хворого та читайте про особливості оформлення форми 025/о.
Журнал реєстрації амбулаторних хворих: форма № 074/о
Щоб фіксувати дані про відвідуваність стаціонарних закладів охорони здоров’я та середнього медичного персоналу, в журнал вносять відомості про пацієнта: особисті дані, діагноз. Та головною інформацією є відомості про відвідування лікаря та призначене хворому лікування. В примітки до цієї форми вказують номери довідки, які видавалися пацієнтові у лікаря. Потім дані журналу будуть використані для звіту про відвідуваність поліклініки і середнього медичного персоналу (форми № 039 і № 039-1/о).
NB! ЗОЗ та ФОП, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форму № 074/о не ведуть (наказ МОЗ від 28.02.2020 року № 587).
Читайте детально, як заповнювати журнал реєстрації амбулаторних хворих.
Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів: форма № 025-2/о
Форма № 025-2/о втратила чинність на підставі наказу МОЗ від 26.01.2018 № 157.
Раніше талон заповнювали у разі інфекційних захворювань на основі екстреного повідомлення (ф. № 058/о). Інформацію про заключний діагноз кодував лікар згідно з МКХ-10. Талон для реєстрації не видавався, якщо пацієнт у медичному закладі отримував лише консультацію і не ставав на облік через те, що він здійснюється на місці проживання хворого.
Рік минає — після себе новий довід залишає. Ось і настав час перевірити за допомогою тесту, чи добре ви засвоїли уроки 2020-го
