Олеже Едуардовичу, чи розраховували Ви, що до програми медичних гарантій приєднається стільки закладів?
— Коли ми почали кампанію з обрання свого лікаря й підписання декларацій в електронній системі, то орієнтувалися на досвід інших країн. Нині реалізується найоптимістичніший сценарій. Ми й уявити не могли, що настільки мобілізуються не лише лікарі, а й пацієнти. Ефективність кампанії загалом і те, наскільки люди усвідомлять потребу обрати свого лікаря й можливість вільного вибору, явно недооцінювали. Це вселяє надію на подальший успіх.
Загалом кількість людей, які обрали свого лікаря за півтора року від старту програми, перевершила наші очікування — 28,1 млн осіб, а це дві третини населення України. У більшості країн, аби досягнути показника 90% від населення, під час підписної кампанії лікарям первинки знадобилося три роки. Тож ми дуже швидко крокуємо вперед.
До програми медичних гарантій долучилися практично всі заклади первинки. На початку ми навіть не знали, скільки їх є. Зараз уже точно знаємо, що таких закладів у нашій системі 1339. Із них — 1031 комунальний, 142 приватні та 166 фізичних осіб — підприємців, які надають послуги з первинної медичної допомоги.
Олег Петренко, голова НСЗУ
Чи вистачає в НСЗУ коштів, щоб фінансувати всі ці заклади?
— НСЗУ — уповноважений орган згідно із Законом і розпоряджається коштами платників податків, спрямованими на фінансування системи охорони здоров’я. Ми постійно вносимо зміни в розрахунки, контактуємо з МОЗ і Мінфіном, розподіляємо кошти в межах можливостей бюджету. Тож до кінця року маємо змогу виконати свої зобов’язання перед закладами, які уклали договір з НСЗУ.
Чи плануєте змінювати тарифи? Якщо так, то наскільки?
— Тарифи — динамічна складова. Тариф вважають затвердженим після того, як він потрапляє в нормативно-правові акти. Уперше цього року таким актом буде не постанова КМУ, як це було для пілотних проектів або для первинки. Закон про державний бюджет міститиме окремий додаток — «Програма медичної гарантії». Це єдина програма, яка описує всі види тарифів, що застосовують для оплати гарантованого пакета медичних послуг. НСЗУ ці тарифи розраховує та корегує залежно від нейтральності бюджету.
Ми хочемо, щоб тарифи зростали до рівня тарифів в інших країнах, особливо західних. Але маємо завжди зважати на економічні можливості нашої держави. Якщо в бюджеті з’явиться більше коштів, ми зможемо підвищити тарифи.
Деякі заклади нині бліднуть на тлі тих, що успішно долучилися до реформи. Що порадите їхнім керівникам?
— Успішні керівники відрізняються від неуспішних тим, що починають навчатися, опановують нові методи роботи, нові спеціальності. Багато керівників первинки почали вчитися менеджменту, фінансам, розбиратися в нюансах і досягати результату.
Якщо керівник закладу лише розказує про «зраду» та нестачу коштів, не співпрацює із власником і протягом тривалого часу в закладі нічого так і не змінилося, то власник має придивитися до такого керівника. Насамперед треба спробувати його навчити, показати приклади, як працюють інші. Але з часом власнику доведеться прийняти управлінське рішення. Якщо громада незадоволена рівнем медичної допомоги, такий керівник не повинен працювати.
Тож нині завдання керівника — постійно вчитися й тісно співпрацювати зі стейкхолдерами, залученими в процес.
Що це за стейкхолдери?
— Стейкхолдери в цій ситуації — місцева влада. Заклад належить місцевій громаді у вигляді органів місцевого самоврядування. Вони мають зобов’язання згідно з Бюджетним кодексом України, які пов’язані з оплатою комунальних видатків.
У багатьох випадках, де є успішні кейси, місцева влада дуже постаралася: допомогла комп’ютеризувати заклади, провела через сесію рішення про автономізацію, щодня допомагає створювати у громаді успішний соціальний об’єкт.
Читати інтерв'ю в E-журналі
Чи порадите якісь рецепти співпраці з місцевою владою?
— Рецепт дуже простий: люди, які відповідають за свою громаду, починають працювати. Організація медичної допомоги — частина їхніх повноважень згідно із Законом про місцеве самоврядування. Багато місцевих голів, керівників об’єднаних територіальних громад починають розуміти, що інвестиційна привабливість їхньої території залежить від готовності базової інфраструктури. Якщо є нормальний ЦПМСД, нормальні школи, дороги, освітлення — територія починає оживати, до неї надходять інвестиції.
Зміна організації територіальної влади надихає багатьох активних керівників. Я впевнений, що поступ уперед триватиме й кількість відповідальних людей зросте.
А взагалі все залежить від громади. Адже як можна не зробити гідний ЦПМСД? Як можна витратити кошти на фонтан, коли розвалена сільська амбулаторія? Охорона здоров’я має бути в пріоритеті. І громади, де вона в пріоритеті, досягають успіху: обирають гідного головного лікаря, допомагають йому, стимулюють його.
Усі кричать про брак лікарів, а деякі громади дають їм житло, роблять програми місцевих стимулів тощо — і люди приїздять туди працювати.
На прохання керівників первинки ви зробили інформацію про «зрізання» декларацій відкритою. За це дуже вдячні. Але чи є вже зворотний зв’язок? Наскільки керівники задоволені такими звітами?
— Ми здійснюємо верифікацію даних в електронній системі охорони здоров’я. Завдяки цьому можемо переконатися, що кошти видатків спрямовуються відповідно до законних підстав. Перший вид верифікації даних пов’язаний із померлими: як лікарями, так і пацієнтами. Таку верифікацію проводимо регулярно на підставі даних із реєстру Мін’юсту. Іноді можуть траплятися неточності — цього не уникнути в реєстрах національного масштабу. Але ми постійно відстежуємо й коригуємо ситуацію.
Другий вид верифікації — дедублікація: як офлайн, так і онлайн. Онлайн-дедублікацію проводимо за допомогою автоматичних механізмів, коли машинний інтелект дає змогу порівняти декілька записів і зрозуміти, що вони збігаються. Таку роботу проводимо щодоби, уночі.
Також ми застосовуємо автоматизовані механізми й офлайн-механізми для верифікації даних за запитом людей, щоб переконатися в достовірності даних, на підставі яких надаємо кошти закладам.
Кожен керівник може отримати звіт і побачити всю інформацію про дії щодо декларацій, які подали пацієнти до його закладу.
НСЗУ почала перевіряти заклади, які уклали з нею договір. Як обираєте заклади для перевірки?
— Завдяки автоматизованому оцінюванню ми дізнаємося, що в якомусь закладі порівняно з іншими щось відбувається не так: відрізняється швидкість укладення декларацій, метод автентифікації відрізняється від характерних для системи. Відділ автоматичного моніторингу відстежує всю систему й указує, що та в яких закладах відхиляється від норми.
Фахівці дивляться, наскільки істотне чи неістотне порушення. І якщо дані значно відрізняються від середньостатистичних показників, маємо право проводити виїзний моніторинг — так звану перевірку. Ми з’ясовуємо, чи відповідають дані системі й документам.
Унаслідок одного з таких моніторингів одразу 10 000 декларацій утратили чинність. Чому так сталося?
— Справді, ми провели перевірку в одній із амбулаторій великого ЦПМСД на підставі звернення особи. Ця особа повідомила, що її персональні дані використали без її згоди, адже вона не подавала декларації про вибір лікаря до цього закладу. Із 16 000 декларацій, які ми перевірили, 10 000 заклад уклав із порушенням порядку. Ці декларації або не мали підпису пацієнта, або їх не видрукували із системи, або заповнили від руки тощо.
Як можна витратити кошти на фонтан, коли розвалена сільська амбулаторія? Охорона здоров’я має бути в пріоритеті
Отже, заклад порушив порядок укладення декларацій. Тож ми їх деактивували та здійснили відповідний перерахунок коштів.
Чи було порушення порядку укладання декларацій наслідком злого умислу з боку закладу і лікарів, чи ні — мають з’ясовувати правоохоронні органи. Для нас зрозуміло одне — лікарі повинні переукласти декларації згідно з чинним порядком.
НСЗУ зробила три такі перевірки за півтора року. Це хороший сигнал для інших керівників закладів, тому що вони мобілізувалися та стали здійснювати внутрішні перевірки. І зараз ми бачимо, наскільки дисциплінованіше укладають нові декларації.
На яких іще підставах НСЗУ може здійснити позапланову перевірку?
— Усі підстави для перевірки указані в договорі. Він містить багато пунктів. І пункти, що стосуються верифікації даних, — одні з тих, що можуть стати предметом перевірки.
НСЗУ має контакт-центр, приймає звернення громадян, зокрема і скарги. Ми з’ясовуємо, наскільки ці скарги відповідають дійсності. Якщо часто надходять скарги щодо конкретного закладу, ми не можемо не реагувати. Надто якщо ці скарги підтверджують персоніфіковані звернення громадян. Наприклад, якщо нам повідомляють, що від пацієнта вимагали кошти за гарантований пакет послуг, ми зобов’язані реагувати.
Якщо скарг на заклад декілька, згідно з договором ми можемо здійснити виїзну перевірку і з’ясувати, що відбувається насправді. НСЗУ має право призупинити оплату за договором, доки з’ясує обставини. А якщо підтвердимо порушення, можемо й розірвати договір.
Місцева влада має зрозуміти: якщо заклад втратить договір, то вони як його власники мають знайти можливість для фінансування. Але НСЗУ — не каральний орган. Ми діємо в інтересах людей і розуміємо, що втрата договору — це обмеження доступу людей до належної медичної допомоги. Ми намагаємося багато пояснювати та інформувати, ми відкриті до запитань. Хотів би наголосити: керівники закладів мають правильно оцінювати ризики, уважно читати договір і дотримуватися вимог чинного законодавства.
Як же підготуватися до перевірки? Адже ніхто не убезпечений від скарг пацієнтів.
— Готуватися дуже просто: усе має відбуватися згідно з вимогами законодавства й договору. Тому що ми стали незалежними сторонами договірних відносин. Раніше заклад був розпорядником бюджетних коштів і постатейно дотримував кошторису. Нині — це одержувач бюджетних коштів на підставі договору між НСЗУ як замовником та самим закладом як надавачем послуг.
Керівник закладу — доволі автономна особа. Юридична особа стає автономним закладом, — некомерційним, але підприємством. Підприємство підпорядковується вимогам Господарського кодексу України, а він спонукає виконувати умови договору.
Тож насамперед уважно почитайте договір, — він містить зобов’язання сторін. Якщо дотримуєтеся своїх зобов’язань, то НСЗУ виконає свої й належно оплатить послуги, надані громадянам, які обрали лікаря в цьому закладі. Просто робіть свою роботу добре.
Договір удосконалюватимемо, але наше завдання — аби він працював. Ми допомагаємо закладам, інформуємо. Але працюємо насамперед в інтересах людей, які підписали декларацію й обрали свого лікаря.
Керівники мають не чекати наших перевірок, а уважно читати договір і дотримуватися вимог чинного законодавства
Керівники просять чек-ліст, за яким могли б ретельно підготуватися до перевірки. Чи поділитеся такою інформацією?
— Такого чек-ліста немає. Єдиний «чек-ліст» — це договір, зокрема зобов’язання сторін. Договір указує, що заклади мають надавати допомогу згідно з галузевими стандартами. Галузеві стандарти передбачають кілька складових.
Насамперед заклад повинен мати чинну ліцензію. Дехто не встиг отримати ліцензію, тому призупиняємо йому оплату. Окрім ліцензії, є й інші галузеві стандарти.
У договорі ми описали кожну послугу, що входить до гарантованого пакета для первинної допомоги. Уявімо: пацієнт скаржиться, що уклав декларацію, а з нього вимагають грошей за ЕКГ — послугу, що входить до гарантованого пакета на первинці. Раз звернулися, вдруге… Тоді НСЗУ з’ясовує, чи працює в закладі такий лікар і чи бере він гроші. І зазвичай скарги зникають.
А чи плануєте оприлюднювати переліки закладів, які пройшли планові перевірки?
— Ми не оприлюднюватимемо такої інформації, і не робитимемо планових виїзних перевірок. Але проводитимемо моніторинг. Перевірки передбачають наглядово-контрольну функцію. Ми ж такої функції не виконуємо — ми моніторимо.
НСЗУ оприлюднюватиме інформацію про середні показники: ліжкодень, виникнення ускладнення тощо. Усі бачитимуть проблемні заклади й загалом ситуацію в області. Ці дані передбачені не лише для пацієнтів, а й для власне НСЗУ.
Навіщо ви створюєте регіональні підрозділи НСЗУ?
— Люди, які працюють у департаменті моніторингу й управліннях моніторингу на місцях, перевірятимуть за договором, які зобов’язання взяв на себе заклад і чи виконує їх. Також територіальні підрозділи допомагатимуть закладам: консультуватимуть, готуватимуть до укладення договору. На місці вони розумітимуть, який заклад які має проблеми, і розглядатимуть скарги місцевого населення.
У сотнях закладів первинки доходи медичних працівників зросли удвічі-тричі. Секрет у більшому фінансуванні?
— Фінансування — це не головне. Спробую пояснити. Усі заклади працюють за однаковими правилами. Адже укладені договори — це і є однакові правила гри для ЦПМСД. І в одному із закладів за тих самих умов розробили фінансовий план, план фактичного розвитку, колективний договір, змінили систему оплати праці, прив’язали її до результату роботи тощо — і люди отримали вищу зарплату. А в іншому такому самому ЦПМСД нічого такого не зробили. Тож усе залежить від того, чи зможуть люди скористатися інструментарієм, який їм дала держава.
На первинці сума коштів, яку НСЗУ спрямовувала через новий механізм фінансування, зросла трошки більше ніж на 50%. Але мультиплікаційний ефект результату значно вищий — у півтора раза.
Чи робите такий оптимістичний прогноз для вторинки і третинки?
Ми хочемо збільшити обсяг коштів на спеціалізовану допомогу і спрямувати ці кошти через нові механізми. Тобто спрямувати їх не на утримання закладів згідно з кошторисом, а на новий метод фінансування.
На рівні спеціалізованої допомоги НСЗУ здійснюватиме оплату за випадок госпіталізації. Платитимемо за випадок госпіталізації на основі діагностично споріднених груп. Також діятиме оплата за глобальним бюджетом, або поєднання цих двох механізмів. Якщо держава виділить достатньо коштів і діятимуть загальні правила, — заклади зможуть істотно підвищити зарплату лікарям, які працюють ліпше й роблять більше роботи.
До якого рівня медичної допомоги належать лабораторії та стоматології — вторинного чи третинного?
— Вторинка і третинка — це достатньо застарілі форми. Основи законодавства про охорону здоров’я ухвалили на початку 90-х років, і попри зміни цей закон відображає систему, що дісталася нам у спадок від Радянського Союзу.
Ми хочемо збільшити обсяг коштів на спеціалізовану допомогу і спрямувати ці кошти через нові механізми
У цивілізованому світі виокремлюють первинну, екстрену, спеціалізовану допомогу, медичну реабілітацію та хоспісну допомогу. Є високоспеціалізована, високотехнологічна, але її дуже небагато.
Як уникнути шртафу за неякісні медвироби
У нас, коли кажуть про вторинку і третинку, ніхто не може провести чіткої межі. Районна лікарня іноді робить набагато складніші речі, ніж обласна, а іноді й ніж спеціалізовані інститути. Тож для НСЗУ розмежування на вторинну і третинну допомогу — умовне. Ми виокремлюємо спеціалізовану допомогу, амбулаторну і стаціонарну. Ще виокремлюємо високоспеціалізовану, яку надають зазвичай на рівні області, а іноді й на національному рівні, проте вона потребує певної ревізії. Не всі роблять, наприклад, трансплантацію чи імплантацію кохлеарних стимуляторів і ще деякі дуже складні речі.
Тож насамперед треба визначити, що входить до вторинної та третинної медичної допомоги згідно з галузевими стандартами. Ми стежимо, аби провайдери їх виконували на користь пацієнтів. Також рекомендуємо, як ці стандарти можна вдосконалити. Коли в електронній системі з’являться дані, які пов’язуватимуть фінансування з випадком лікування, то зможемо дедалі більше удосконалювати методи, які дадуть нам змогу сказати, які є види допомоги, що туди входить і як це відбувається.
На пів року відтермінували старт реформування вторинки. Третинці теж очікувати відтермінування?
— Ні, немає жодних зв’язків. Закон передбачає етапність розгортання змін. Багато закладів, що надають амбулаторну спеціалізовану допомогу, не були достатньо готовими до реформи. Тож ми сфокусували увагу на 2020 році.
Наступного року всі види допомоги мають перейти на нову модель фінансування — за договором з НСЗУ. Заклади мають працювати в єдиному просторі й виконати базові вимоги — перетворитися в КНП, приєднатися до електронної системи охорони здоров’я через медичну інформаційну систему, укласти договір, звітувати належним чином і працювати за законом.
Як плануєте фінансувати екстрену медицину?
— Застосуємо принцип, подібний до того, що й на первинці. Центри екстреної медичної допомоги мають стати автономними закладами, забезпечити централізовану диспетчерську, під’єднану до «Централі 103», автомобілі — і все. Після цього укладатимемо договір.
Суми договору розраховуватимемо на підставі кількості населення, що проживає на території, яку обслуговує заклад. Є умовна капітаційна ставка. Ніхто не може прогнозувати, скільки буде виїздів швидкої, тож екстрену допомогу оплачуватимемо наперед, аби вона реагувала, як і пожежники та поліція. Держава ж не платить за кожен виїзд пожежника, а фінансує готовність системи надати допомогу.
Керівників державних та комунальних закладів охорони здоров’я хвилює дуже обмежений перелік послуг, які вони можуть надавати платно. Чи не порадите, як розв’язати цю проблему?
— Зараз змінюється система, аби встановити чіткі правила. Нинішню постанову, яка регулює порядок надання платних послуг, думаю, треба вдосконалити. Після того як заклад перетворюється в КНП, він отримує більше повноважень і може сам установити тарифи. Їх лише треба буде погодити з власником.
Центри екстреної медичної допомоги мають стати автономними закладами, забезпечити централізовану диспетчерську, під’єднану до «Централі 103», автомобілі — і все
Незабаром повністю запрацює Програма медичних гарантій і перелік послуг поза пакетом. Його ми умовно називаємо негативним переліком, і за такі послуги заклади матимуть право стягувати плату. Зараз активно розробляємо механізм, як унормувати правило, за яким самозвернення пацієнта теж розцінюватимуть як таке, за яке він має заплатити.
Думаю, що вже в четвертому кварталі цього року отримаємо нормативно-правове регулювання, яке допоможе закладам ефективніше упроваджувати платні послуги. Вони стануть джерелом додаткового доходу.
НСЗУ може розірвати договір із закладом охорони здоров’я. Що робити в такому випадку керівнику? Якими коштами оплачувати роботу персоналу й забезпечувати функціонування закладу?
— Ми поки що жодного разу не розривали договір, лише призупиняли його дію через відсутність ліцензії. Якщо все ж колись таке станеться, керівник закладу має звернутися до власника, аби той виділив кошти на покриття витрат із місцевого бюджету, поки заклад не відновить своє чесне обличчя.
Чи можна буде поновити договір?
— Так, якщо НСЗУ матиме достатньо підстав вважати, що заклад виправився. Однак тоді вже наші територіальні підрозділи прискіпливо стежитимуть, аби не повторювалися порушення, що призвели до розірвання договору.
Нова система охорони здоров’я — це життя за правилами. Усі мають знати їх і дотримуватися. Хто порушує правила, втрачає довіру й кошти. Хто виконує — отримує фінансування.
Спілкувалася Катерина Січкаренко,
провідний маркетолог Експертус Охорона здоров’я
