завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
29 червня — Всесвітній день склеродерміїї. З'ясуйте, як діагностувати та лікувати це аутоімунне захворювання
Системну склеродермію (від грецького skleros (твердий) та derma (шкіра)) прийнято визначати як системне захворювання сполучної тканини. Його характерними проявами є прогресуючий фіброз та розповсюджена судинна патологія по типу облітеруючої мікроангіопатії, що призводить до ускладнень в вигляді генералізованого синдрому Рейно, індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату та внутрішніх органів.
Наразі чинним є наказ МОЗ України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ревматологія» від 12.10.2006 № 676. Цей наказ затвердив протокол лікування системної склеродермії.
Вперше склеродермію як стан, при якому потовщується шкіра, описав ще Гіппократ. В 1945 р. Роберт Гетц запропонував розглядати склеродермію як системне захворювання та ввів поняття «прогресуючий системний склероз», щоб підкреслити прогресуючий характер хвороби.
ССД поширена по всіх континентах світу, проте рівень захворюваності в країнах Європи, Північної та Південної Америки вищий в порівнянні з країнами Східної Азії. В США поширеність захворювання складає 276 випадків на мільйон населення. Системна склеродермія має найвищий рівень смертності серед усіх системних аутоімунних захворювань. Найчастішими причинами смерті стає легенева гіпертензія, легеневий фіброз та враження нирок.
⚡ Працюємо з операційною системою ⚡ Встановлюємо необхідне програмне забезпечення ⚡ Організовуємо роботу та навчання працівників ⚡ Працюємо в команді ⚡ Працюємо з МІС
Варто зазначити, що причини склеродермії й на сьогодні залишаються не до кінця вивченими. Генетична схильність відіграє важливу роль в розвитку захворювання, хоча воно й не передається у спадок. Доведена роль в розвитку склеродермії контакту з хімічними речовинами (вінілхлорид, трихлоретилен, бензол, чотирихлористий вуглець), високих концентрацій кремнезему, променевого випромінювання.
Описані випадки розвитку склеродермії на фоні прийому моноклональних антитіл, які використовуються при лікуванні меланоми. Існує припущення, що прогресуванню склеродермії сприяють ряд вірусів, серед яких цитомегаловірус. Проте, це твердження залишається на рівні гіпотези.
Системну склеродермію діагностують на усіх континентах і представників усіх рас. Хоча у людей з темним кольором шкіри все ж поширеність захворювання дещо вища, ніж у людей з білим кольором шкіри. У жінок ризик розвитку склеродермії в 8—9 разів вищий, ніж у чоловіків.
Пік захворювання припадає на вік від 30 до 50 років. Проте, у дітей та людей похилого віку також зустрічаються численні випадки.
Патофізіологія склеродермії
Патогенез склеродермії на сьогодні до кінця не вивчений. Однак, як визначає протокол склеродермії, прийнято вважати, що клінічні прояви захворювання є наслідком трьох основних його ланок:
Фіброзно-проліферативних уражень дрібних артерій та артеріол.
Надмірне та, часто, прогресуюче відкладення колагену в шкірі та внутрішніх органах.
Порушення гуморального та клітинного імунітету.
Який з цих трьох процесів має першочергове значення в прогресуванні захворювання не встановлено, проте, ймовірно, всі три компоненти пов’язані між собою та, змінюючи один одного, призводять до наростання клінічних проявів захворювання.
Виникає пастозність та набряк, після чого шкіра загрубіває та ущільняється. Патологічний процес вражає спочатку пальці (шкіра пальців вкривається виразками, зникають шкірні складки, розвиваються контрактури суглобів, випадає волосся), після чого поширюється проксимально.
Вже на ранніх стадіях вражається також шкіра обличчя — підтягується, формуючи характерну дзьобоподібну форму обличчя, зникають зморшки.
Шкіра вкривається гіпер- чи гіпопігментними плямами. Пацієнта турбує свербіж.
А) Як зазначає протокол, склеродермія, залежно від стадії захворювання може проявлятись наступними змінами на шкірі рук:
пастозна, набрякла — в набряковій стадії
шкіра підтягнута, блискуча, волосся відсутнє, шкіра суха за рахунок зниженого потовиділення, не утворюється шкірна складка — в стадії індуративного склерозу
шкіра атрофічна — в стадії атрофії
Б) Гіпо- чи гіперпігментні плями на шкірі рук, грудей, обличчя мають вигляд «солі» чи «перцю».
В) Телеангіектазії — найбільш помітні на обличчі, руках та передній частині грудей. Інколи виникають на слизових оболонках та можуть провокувати кровотечу.
Г) Кальциноз — на початкових стадіях щільні відкладення виникають на кінчиках пальців, розгинальній поверхні передпліч. Відкладення кальцію можуть мати великі розміри та бути схожими на пухлини.
Судинні прояви
Турбує зміна кольору шкіри, оніміння, поколювання та біль в пальцях рук. Під впливом холоду, куріння чи емоційного стресу змінюється колір шкіри від блідого, ціанотичного відтінку до почервоніння.
А) Розвивається феномен Рейно. Може стати частиною початкових проявів хвороби впродовж місяців чи років ще до очевидних проявів системної склеродермії.
Б) Як наслідок судинних вражень можуть розвиватись виразки на кінчиках пальців, телеангіектазії шкіри та слизових.
В) Можлива суха гангрена пальців рук та ніг.
Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту
Пацієнтів може турбувати диспепсія, здуття живота та відчуття раннього насичення. Як наслідок недостатності нижнього сфінктера стравоходу та порушення перистальтики в нижніх його двох третинах, розвивається гастроезофагальний рефлюкс. Це, в свою чергу, може спровокувати захриплість голосу, дисфагію та, навіть, розвиток аспіраційної пневмонії.
Внаслідок порушення перистальтики кишківника, може розвинутись псевдонепрохідність кишківника. Закреп змінюється діареєю, що здатне спровокувати порушення всмоктування.
Можуть виникати шлункові кровотечі як наслідок ангіоектазій судин антрального відділу шлунку
Як наслідок хронічної крововтрати, спричиненої враженням судин антрального відділу шлунку, може розвинутись залізодефіцитна анемія.
Респіраторні прояви
Розвивається гіпертензія легеневої артерії, рестриктивне захворювання легень (проявляється сухим постійним кашлем).
Як зазначає протокол, склеродермія може супроводжуватись:
А) Сухими хрипами, які можуть бути єдиним симптомом враження легень при склеродермії.
В) Акцентом ІІ тону над легеневою артерією як ознакою легеневої гіпертензії.
Г) Шумом трикуспідальної регургітації на пізніх стадіях легеневої гіпертензії.
Прояви з боку опорно-рухового апарату
Турбує м’язова слабкість, зменшення діапазону рухів в суглобах і контрактури суглобів. Може турбувати скутість суглобів в ранковий час, відчуття тертя сухожилків при рухах в суглобах.
Розвиваються артралгії, міалгії (як наслідок склерозуючого міозиту), згинальні контрактури.
Симптоми враження серця
Пацієнта турбує біль в ділянці серця, синкопальні стани, відчуття перебоїв в роботі серця, прогресуючі набряки нижніх кінцівок, задишка.
А) Можливе виникнення аритмій серця з розвитком синкопальних станів.
Б) Як наслідок враження судин може розвинутись неатеросклеротичний інфаркт міокарда.
В) При розвитку легеневого серця виявляють розтягнення яремних вен, шум в точках вислуховування трикуспідального клапана.
Г) Можливий фіброз міокарда з розвитком застійної серцевої недостатності.
Враження нирок та сечостатевої системи
Склеродермічне враження нирок перебігає з розвитком злоякісної гіпертонії. В легких випадках можливий розвиток гломерулонефриту, при прогресуванні захворювання ускладнюється хронічною нирковою недостатністю.
Можливий розвиток фіброзу сечового міхура, фіброзу піхви, розвиток імпотенції та диспареунії (статеві розлади у жінок).
А) У жінок при гінекологічному огляді виявляють сухість та запалення слизової оболонки піхви, звуження піхви, як наслідок вагінального фіброзу.
Б) Фіброзна інфільтрація сечового міхура може проявлятись мікрогематурією.
В) При враженні нирок можливий розвиток олігурії, розвиток злоякісної артеріальної гіпертензії.
Прояви з боку очей та ЛОР-органів
Можливий розвиток сліпоти як наслідок оклюзії артерії сітківки.
Випадіння зубів, сухість в роті.
А) Як зазначає протокол, склеродермія може супроводжуватись розвитком ксерофтальмії — синдром сухого ока.
Б) Отвір роту (відстань між передніми різцями) та порожнина роту зменшується за рахунок периорального фіброзу
В) Зуби починають розхитуватись та, навіть, випадати
Г) Через кислотний рефлюкс розвивається захриплість голосу.
Д) Розвивається фіброз слинних залоз, і, як наслідок, розвиток ксеростомії.
Неврологічні/психіатричні прояви
Через враження трійчастого нерва розвивається виражений больовий синдром в ділянці обличчя та зниження чутливості шкіри. Через враження периферичних нервів розвиваються парестезії та слабкість в кистях рук.
Хворі стають депресивними, тривожними.
Неврологічні розлади трапляються досить рідко:
А) Можливий розвиток невралгії трійчастого нерву, синдром зап’ясткового суглобу.
Б) Можливе виникнення головного болю, мозкового інсульту.
Окрім вище перерахованого для пацієнтів із склеродермією характерна втрата апетиту, схуднення, надмірна втома.
Юлія Миколаєць адвокат, партнер Юридичної фірми STATUS, член Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ
З’ясуйте, які медичні документи зобов’язана заповнювати медична сестра. Нагадаємо, що ведення документації — обов’язкова умова правомірної діяльності кожного закладу охорони здоров’я
При наданні медичної допомоги при склеродермії варто диференціювати її з рядом захворювань, які мають певні спільні риси:
нефрогенний системний фіброз — системне захворювання, яке супроводжується фіброзом шкіри та внутрішніх органів що виникає у пацієнтів з нирковою недостатністю та спровоковане використанням рентгенконтрастної речовини з гадолінієм
еозинофільний фасциїт (синдром Шульмана) — захворювання супроводжується локальним фіброзним враженням фасцій та периферичною еозинофілією
синдром еозинофільної міалгії — захворювання, що супроводжується хронічним враженням м’язів, фасцій, нервів та шкіри, а також периферичною еозинофілією
хвороба «трансплантат проти господаря» — імуноопосередкований стан, який виникає як наслідок взаємодії імунних клітин донора та реципієнта
Протокол лікування склеродермії визначає великі та малі критерії захворювання.
До великих критеріїв належать системне враження шкіри проксимальніше п’ястно-фалангових та плюсне-фалангових суглобів. Можливі враження кінцівок, обличчя, грудної клітки та живота.
До малих критеріїв належать:
Склеродактілія — зміни шкіри виникають тільки на пальцях
Остеоліз кінчиків пальців
Фіброз (компактний чи кістозний) базальних відділів легень який не пов’язаний з первинним захворюванням легень
Діагноз системної склеродермії виставляємо при наявності одного великого чи двох малих критеріїв. Низка тестів та діагностичних процедур дозволяють розпізнати захворювання на ранніх стадіях та віддиференціювати системну склеродермію від інших патологічних станів, що схожі з нею клінічно. Окрім того, вони дозволяють оцінити ступінь ураження органів-мішеней та моніторувати прогресування захворювання.
Алгоритм діагностики системної склеродермії містить цілий комплекс досліджень представлених в таблиці.
Напрямок діагностики
Обстеження
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові, ШОЕ, С-реактивний білок, рівень м’язових ферментів в сироватці крові, рівень креатиніну, аналіз на аутоантитіла.
Оцінка ураження органів ШКТ
Рентгенографія — дозволяє виявити псевдокишкову непрохідність чи пневматоз кишківника.
Езофагогастродуоденоскопія з біопсією, проведенням стравохідної манометрії та моніторингу рН — дозволяє діагностувати порушення моторики стравоходу, недієздатність нижнього сфінктера стравоходу, порушення моторики шлунку.
Колоноскопія — проводять для діагностики дивертикулів товстої кишки.
Оцінка стану легень
Рентгенографія ОГК — дозволяє виявити легеневий фіброз, відповідно до протоколу склеродермії, уже на вираженій стадії, тому метод не є дуже чутливим.
КТ високої розділової здатності — варто проводити кожні 6 місяців при ознаках активного альвеоліту чи інтерстиційного легеневого фіброзу; в разі, якщо таких симптомів немає — 1 раз на рік.
Спірометрія — дозволяє оцінити функцію зовнішнього дихання. Дослідження призначають кожні 6—12 місяців, що дозволяє виявити ранні аномалії, які свідчать про прогресування враження легень.
Бронхоскопія — проводять в разі, якщо необхідно віддиференціювати активну інфекцію від прогресуючого інтерстиційного захворювання легень.
Дослідження натрійуретичного пептиду та пептиду СХСL4 — підвищуються при легеневій гіпертензії.
Діагностика враження серцево-судинної системи
Дослідження тропонінів Т та І — дозволяє виявити ураження міокарда навіть на ранніх стадіях.
ЕКГ-дослідження — проводять усім пацієнтам під час першого звернення та в подальшому щороку. Дозволяє виявити порушення провідності, аритмії, гіпертрофію лівого шлуночка.
Холтерівське моніторування — доцільне для оцінки аритмій та серйозних порушень провідності.
Трансторакальна ехокардіографія — дозволяє оцінити тиск в легеневій артерії (при легеневій гіпертензії систолічний тиск вище за 35 мм рт. ст.), наявність фіброзу та перикардіального випоту. Проводять пацієнтам при першому зверненні та надалі щороку.
Катетеризація правих відділів серця — дозволяє максимально точно виміряти тиск в легеневій артерії.
Інші важливі дослідження
Рентгенографія кінцівок — використовують для діагностики кальцинозу та резорбції дистальних фаланг пальців.
Рентгенографія нижньої щелепи — дозволяє виявити резорбцію гілки та кута нижньої щелепи.
Капілярна мікроскопія нігтьового ложа — дає змогу оцінити мікросудинні зміни. При склеродермії кількість капілярів зменшується та виникає багато звивистих розширених капілярних петель.
Гістологічне дослідження біоптатів шкіри та легень — виявляють зміни, залежно від процесів, які переважають:
фіброз тканин та надмірне відкладання колагену в міжклітинному просторі
хронічне запалення з інфільтрацією мононуклеарними клітинами (переважно макрофагами та Т-клітинами)
зміни в судинах з проліферацією інтими, субендотеліальним відкладенням колагену, звуженням та тромбозом просвіту судин
Дерма надмірно потовщена, епідерміс атрофований, змінені також сальні та потові залози, волосяні фолікули.
В біоптатах нирок виявляють сильне звуження та облітерацію артеріол середнього розміру спровоковане накопиченням сполучної тканини під інтимою, фіброзом інтими та периваскулярним фіброзом.
В біоптатах легень — фіброз альвеоло-капілярної мембрани й капілярного інтерстицію.
Виявлення аутоантитіл
Антинуклеарні антитіла присутні в 90—95% пацієнтів із системною склеродермією; антитіла до топоізомерази — в 30%; антицентромерні — в 45—50% пацієнтів; до РНК-полімерази І та ІІІ — в 15-20% пацієнтів. Ще один вид аутоантитіл, специфічний для склеродермії, — антитіла до фібрилларину.
Відповідальність за необґрунтований медвисновок про тимчасову непрацездатність
Сучасне лікування системної склеродермії спрямоване на пригнічення розвитку фіброзу, вплив на імунну систему та враження судин. Окрім того, завданням лікаря є підібрати терапію таким чином, щоб вплинути на ускладнення та полегшити прояви симптомів хвороби.
Протокол лікування системної склеродерміїпередбачає, що пацієнтам з даним захворюванням показане:
стаціонарне лікування в спеціалізованих ревматологічних відділеннях на третинному чи вторинному рівні пацієнтів з вперше виявленою склеродермією чи при загостренні захворювання
амбулаторне лікування — в період ремісії за умови, якщо пацієнт отримує адекватне лікування
Тривалість стаціонарного лікування склеродермії може бути до 10 —14 днів, допоки не зменшаться клінічні симптоми та не покращаться лабораторні показники.
Дієта при склеродермії
Специфічних рекомендацій стосовно харчування хворим із склеродермією немає. Однак, важливо забезпечити споживання достатньої кількості калорій. Тому важливо:
при враженнях стравоходу слід обмежити споживання твердої їжі
при ослабленій моториці кишківника корисно до дієти додати продукти з високим вмістом клітковини
їжа повинна бути збагачена вітамінами у пацієнтів з порушенням всмоктування
варто уникати високих доз вітаміну С, оскільки він стимулює утворення колагену, що може сприяти посиленню фіброзу
Рекомендації стосовно моделювання способу життя
Пацієнтам із склеродермією важливо мати достатній рівень фізичної активності — виконувати як фізичні вправи, так і буденну роботу щоденно. Це дозволить відтермінувати утворення контрактур суглобів та забезпечити достатній діапазон рухів в них. Крім того, регулярні фізичні навантаження корисні для серцево-судинної системи, ускладнення з боку якої стає частою причиною смерті у хворих із склеродермією.
При цьому важливо визначити, чи підтримує пацієнт температуру тіла, зігрівати руки в прохолодну погоду чи в холодному середовищі, що допоможе звести до мінімуму прояви феномену Рейно. Також варто відмовитись від куріння та уникати пасивного куріння.
Дотримання гігієни теж необхідне, особливо у пацієнтів з пошкодженнями шкіри та кальцинозом. Не менш важливо контролювати артеріальний тиск, щоб вчасно виявити його стабільне підвищення, яке виникає при ушкодженні нирок.
Основні групи препаратів, які використовують при лікуванні ССД, зазначені в таблиці.
Групи препаратів
Назва препаратів
Дія препаратів
Антифіброзні засоби
Колхіцин, Д-пеніциламін
Пригнічують утворення поперечних зв’язків зрілого колагену, що призводить зменшення жорсткості тканини.
Імунодепресанти
Азатіоприн, ритуксімаб
Пригнічують синтез ДНК та РНК, що зменшує проліферацію імунних клітин та зниження аутоімунної активності.
Цитостатики
Метотрексат, циклофосфамід
Пригнічують синтез ДНК, що перешкоджає росту нормальних чи неопластичних клітин. Метотрексат не показаний при важкому перебігу склеродермії або при активному інтерстиціальному захворюванні легень.
Глюкокортикостероїди
Преднізолон
Застосовують для лікування запальних ускладнень. Володіє імунодепресивною дією, зменшує інтенсивність запалення, пригнічуючи активність запальних клітин; зменшує проникність судинної стінки.
Покращують кровопостачання вражених ділянок тіла, покращують реологічні властивості крові.
Простагландини
Вазопростан, андекалін
Володіє периферичною судиннорозширюючою дією, посилює кровообіг в периферичних судинах, покращує мікроциркуляцію, пригнічує агрегацію тромбоцитів та володіє дезагрегантною дією.
Антикоагулянти прямої та непрямої дії, тромболітичні засоби
ураження опорно-рухового апарату — місцеві ін’єкції кортикостероїдів, аплікації з димексидом, місцеве фізіотерапевтичне лікування (електрофорез з лідазою, димексидом, аплікації озокериту чи парафіну), радонові ванни, ЛФК, масаж
Пацієнтам з важким перебігом феномену Рейно яким загрожує втрата пальця використовують методи хірургічного лікування — симпатектомію, ін’єкції ботулінічного токсину. Хірургічне втручання проводять також при розвитку серйозних згинальних контрактур. Іноді доводиться видаляти кальцинозні відкладення, якщо вони призводять до вираженого больового синдрому. В разі розвитку серйозних ішемічних (інфікованих) вражень, виконують санацію, або ампутацію пальця.
У пацієнтів, у яких діагностована склеродермія, медична допомога надається з залученням суміжних фахівців, залежно від ураження певних систем органів — кардіолога, пульмонолога, гастроентеролога, нефролога, ендокринолога, судинного хірурга.
Склеродермія у пацієнток без легеневої гіпертензії не є абсолютним протипоказом до вагітності. Хоча, слід зазначити, що вагітність у таких пацієнток має високий ризик розвитку ускладнень та викидня.
Якщо жінка все ж наважилась на вагітність, вона повинна бути готовою до того, що можуть посилитись симптоми склеродермії — набряки, симптоми з боку ШКТ, суглобів. Прояви феномену Рейно під час вагітності можуть навіть ослабитись, проте, посились після пологів.
Слід врахувати і той факт, що деякі ліки (Д-пеніциламін, цитотоксичні препарати, інгібітори АПФ) токсично впливають на плід, тому їх необхідно припинити вживати ще на етапі планування вагітності.
У пацієнток з легеневою гіпертензією ситуація дещо складніша. В цій групі жінок вища материнська смертність. Тому, цілий ряд фахівців вважають легеневу гіпертензію протипоказом до вагітності.
Моніторинг за станом пацієнта із системною склеродермією
В разі діагностики склеродермії протокол лікування передбачає, що пацієнт повинен перебувати під наглядом лікуючого лікаря. Залежно від активності процесу та швидкості прогресування захворювання, огляд пацієнта повинен відбуватись кожні 3 чи 6 місяців.
В програму скринінгу включають:
моніторинг стану шкіри з використанням модифікованої шкали Роднана; інколи проводять дюрометрію
