18 актуальних для медиків запитань: що відповіло МОЗ

Головний лікар = генеральний директор?

1. Чи справедлива заробітна плата лікаря-онколога вищої категорії в розмірі 5000 грн?

З 1 квітня 2020 року реалізація державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій здійснюється для всіх видів медичної допомоги. До неї заплановано долучити всі комунальні заклади охорони здоров’я, які надають відповідну медичну допомогу та уклали договір про медичне обслуговування населення з НСЗУ.

КМУ постановою від 28.03.2018 № 391 затвердив Вимоги до надавача послуг з медичного обслуговування населення, з яким головні розпорядники бюджетних коштів укладають договори про медичне обслуговування населення. Згідно із цими вимогами, реєстрація надавача як юридичної особи (крім державної або комунальної установи) або як фізичної особи — підприємця є однією з обов’язкових умов для укладення договору про медичне обслуговування населення.

Пільги та компенсації медиків

Таким чином, НСЗУ укладає договори про медичне обслуговування населення із ЗОЗ, що зареєстровані як казенні підприємства або комунальні некомерційні підприємства, які відповідають зазначеним вимогам.

Умови оплати роботи працівників підприємств, зокрема й комунальних, здійснюються на договірній основі. Це передбачають:

• стаття 97 Кодексу законів про працю України
• статті 15 і 16 Закону України «Про оплату праці» від 24.03.1995 № 108/95-ВР
• Закон України «Про колективні договори і угоди» від 01.07.1993 № 3356-XII
• положення Генеральної угоди про регулювання основних принципів і норм реалізації соціально-економічної політики і трудових відносин в Україні на 2019—2021 роки
• відповідні галузеві угоди

Також у сфері оплати праці на підприємствах можна застосовувати постанову КМУ «Про умови і розміри оплати праці керівників підприємств, заснованих на державній, комунальній власності, та об’єднань державних підприємств» від 19.05.1999 № 859.

Окрім того, за умови визначення в колективному договорі підприємства, можливо застосовувати умови оплати праці працівників відповідно до нормативних актів, що регулюють умови оплати праці працівників бюджетної сфери. Ідеться про умови оплати праці працівників державних та комунальних (бюджетних) ЗОЗ, розроблені на виконання постанови КМУ «Про оплату праці працівників на основі Єдиної тарифної сітки розрядів і коефіцієнтів з оплати праці працівників установ, закладів та організацій окремих галузей бюджетної сфери» від 30.08.2002 № 1298, а також умови передбачені іншими нормативними актами.

Отже, з урахуванням положень Господарського кодексу України, бюджетного законодавства, автономізовані ЗОЗ мають певні переваги. Зокрема:

• керівник підприємства отримує значно більшу, ніж керівник бюджетної установи, свободу у розпорядженні активами, фінансами та формуванні кадрової політики, визначенні внутрішньої організаційної структури закладу
• заклад має можливість самостійно встановлювати будь-які форми оплати праці працівників, що допустимі відповідно законодавства
• заклад фінансується не за постатейним кошторисом витрат, а на основі власного фінансового плану, що дає змогу ефективно розпоряджатися коштами
• заклад може наймати за договорами підряду лікарів фізичних осіб — підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію на здійснення господарської діяльності з медичної практики

2. Які шляхи щодо поліпшення прижиттєвої патоморфологічної діагностики?

Експерти міжвідомчої мультидисциплінарної робочої групи з питань розробки, удосконалення організації профілактики, діагностики та лікування за напрямом «Онкологічні захворювання» працюють над удосконаленням законодавства, що забезпечить створення сучасної якісної патоморфологічної служби.

Зокрема, створено проєкт наказу «Про оптимізацію прижиттєвої патоморфологічної діагностики», який визначає:

• вимоги до структурних підрозділів, що здійснюють прижиттєву патоморфологічну діагностику
• порядок направлення та реєстрації біоматеріалу
• порядок проведення дослідження, вимоги до зберігання матеріалу

3. Як МОЗ планує покращити доступність рентгендіагностики, за допомогою якої виявляють ранні стадії онкологічних захворювань, зокрема раку легень і раку грудної залози?

Ефективність скринінгу раку легень та раку грудної залози за допомогою рентгенологічного, зокрема рентгенографічного, дослідження грудної клітки не базується на принципах доказової медицини, а отже, витрати ресурсів на такий спосіб діагностики є недоцільними.

Натомість міжнародна наукова спільнота не рекомендує проводити скринінг раку легень за допомогою рентгенографічного дослідження.

Інформуємо, що серед пакетів медичних послуг, які підлягають оплаті в рамках реалізації програми медичних гарантій, передбачені послуги, що сприятимуть ранньому виявленню та діагностиці онкологічних захворювань. А саме:

• мамографія грудних залоз
• гістероскопія
• езофагогастродуоденоскопія
• колоноскопія
• цистоскопія
• бронхоскопія (постанова КМУ «Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році» від 05.02.2020 № 65; далі — Постанова № 65)

4. Які плани з розвитку спеціалізованої онкологічної допомоги?

МОЗ наказом від 18.12.2019 № 2524 затвердило склад міжвідомчої мультидисциплінарної робочої групи з питань розробки, удосконалення організації профілактики, діагностики та лікування за напрямом «Онкологічні захворювання». Першочерговим завданням робочої групи є створення Національної стратегії контролю онкологічних захворювань (далі — Стратегія).

Цілі Стратегії:

• забезпечити первинну профілактику онкологічних захворювань шляхом зниження впливу факторів ризику та покращення поінформованості населення з подальшим залученням до активних дій
• сприяти ранньому виявленню онкологічних захворювань
• забезпечити сталий та рівноправний доступ до спроможної мережі ЗОЗ для діагностики та лікування онкологічних захворювань
• розвинути спроможну мережу надання високоякісного, скоординованого та доступного лікування онкологічних захворювань у дітей на основі мультидисциплінарного підходу, а також забезпечити гідний догляд та підтримку дітям з онкологічними захворюваннями та їхнім родинам
• забезпечити реабілітацію, догляд та паліативну допомогу для онкохворих пацієнтів та підтримку їхнім доглядальникам на всіх рівнях
• покращити інформаційні системи реєстрації раку та спостереження за онкологічними хворими для відстеження динаміки та оцінювання результатів заходів контролю онкологічних захворювань
• підвищувати рівень професійної освіти лікарів, середнього медичного персоналу та медичних працівників з метою збільшення кількості та якості кадрових ресурсів;
• сприяти проведенню досліджень з подальшим використанням результатів для контролю онкологічних захворювань

Як медичним працівникам уберегтися від зараження ВІЛ-інфекцією

• Розслідування випадку контакту з кров’ю, інфікованою ВІЛ
• Дії медпрацівників у випадку контакту з кров’ю, інфікованою ВІЛ
• Чи зобов’язаний роботодавець страхувати медпрацівників на випадок інфікування ВІЛ

5. Який відсоток ВВП держава витрачає на охорону здоров’я?

Обсяг коштів держбюджету, що спрямовуються на реалізацію програми медичних гарантій, щорічно визначають у Законі України про Державний бюджет України як частку ВВП (у відсотках) у розмірі не менше 5% ВВП України.

У держбюджеті на 2020 рік на охорону здоров’я виділено 137, 2 млрд грн, що становить менше 3% ВВП.

6. Як фінансуватимуть високоспеціалізовану медичну допомогу пацієнтам, хворим на рак з 01.04.2020 року в умовах реформи?

З 01.04.2020 програма медичних гарантій має реалізуватися для всіх видів медичної допомоги. До неї заплановано долучити всі комунальні ЗОЗ, які надають відповідну медичну допомогу та уклали договір про медичне обслуговування населення з НСЗУ. У зв’язку із цим у держбюджеті на 2020 рік медична субвенція на І квартал 2020 року становить 14,6 млрд грн.

Починаючи з 1 квітня, видатки здійснюватимуть за бюджетною програмою КПКВК 2308060 «Реалізація програми державних гарантій медичного обслуговування населення» МОЗ, загальний обсяг за якою дорівнює 72 млрд грн.

За таких умов серед пакетів медичних послуг, які підлягають оплаті в рамках реалізації програми медичних гарантій, передбачені послуги, що сприятимуть ранньому виявленню та діагностиці онкологічних захворювань, як от мамографія грудних залоз, ендоскопічні процедури (Постанова № 65). Для спеціального лікування онкологічних хворих розроблені пакети медичних послуг:

• «Діагностика та хіміотерапевтичне лікування онкологічних захворювань у дорослих та дітей»
• «Діагностика та радіологічне лікування онкологічних захворювань у дорослих та дітей»

Хірургічне лікування онкологічних пацієнтів фінансуватимуть у рамках пакету «Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах та стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій». Також розроблені специфікації медичних послуг зі стаціонарної та мобільної паліативної допомоги дорослим і дітям.

7. Чому немає скринінгу раку передміхурової залози, виявлення рівня ПСА в сироватці крові?

Міжнародна агенція з дослідження раку та ВООЗ, спираючись на численні дослідження, не рекомендують впроваджувати рутинний популяційний скринінг раку передміхурової залози за допомогою визначення рівня простатспецифічного антигена (ПСА). Причини — гіпердіагностика захворювання та значна кількість хибно-позитивних результатів.

8. Як можна протистояти хабарництву в державних лікарнях?

З 01.04.2020 починається реформування вторинної та третинної медичної допомоги. Держава гарантує оплату за рахунок коштів держбюджету медичних послуг, передбачених програмою медичних гарантій.

Якщо пацієнт (його законним представник) або інша заінтересована особа подасть замовнику скарги на те, що надавач, працівники надавача або підрядник вимагали від пацієнта винагороду в будь-якій формі за медичні послуги, що передбачені програмою медичних гарантій, НСЗУ має право надіслати відповідну інформацію до правоохоронних органів. Якщо вирок суду про притягнення працівника надавача або підрядника до кримінальної відповідальності за порушення права на безоплатну медичну допомогу набере законної сили або у за наявності інших достатніх підстав вважати, що така вимога мала місце, НСЗУ має право в односторонньому порядку розірвати договір з лікарнею.

9. Що робити зі злочинами МСЕК, які умисно зменшують або знімають з онкохворих інвалідність? Хабарі й там є?

Наразі триває трансформація охорони здоров’я. МОЗ розробляє проєкт розпорядження КМУ «Про схвалення Концепції реформування медико-соціальної експертизи». Відповідно до проєкту Концепції, докорінно змінюється підхід до інвалідності і процес встановлення групи інвалідності та проходження реабілітації. Щоб визначити рівень функціонування особи, використовуватимуть Міжнародну класифікацію функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я. Усю інформацію фіксуватимуть в електронній системі охорони здоров’я. Це допоможе зменшити корупційні ризики.

10. Ваша думка щодо передачі закупівлі ліків до ДП «Медичні закупівлі України»?

З 2015 року МОЗ почало здійснювати централізовані закупівлі ліків за державний кошт через міжнародні організації. Наприкінці 2018 року створили ДП «Медичні закупівлі України». Ця агенція повинна стати основною закупівельною організацією та забезпечувати прозоре, якісне та своєчасне постачання препаратів. Уже у 2020 році частину напрямів закупівлі передадуть від спеціалізованих організацій до ДП «Медичні закупівлі України». Ми також очікуємо на прийняття пакету законопроєктів № 2538, № 2539 і № 2540, які нададуть інструменти, необхідні для ефективних закупівель, державному підприємству.

11. Профілактичні обстеження органів грудної клітки мають проходити всі дорослі один раз на 2 роки. Чи зобов’яжуть лікарів первинної ланки виконувати цей наказ?

Питання проведення медичних втручать націєнтам з груп ризику на рівні надання ПМД врегульоване чинним законодавством. Так, додаток 2 до Порядку надання медичної допомоги, затвердженого наказом МОЗ від 19.03.2018 № 504, визначає Перелік медичних втручань у межах ПМД для груп пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку захворювань (далі — Перелік).

Відповідно до Переліку, лікар з надання ПМД щорічно проводить опитування задекларованих пацієнтів з факторами ризику виникнення туберкульозу, та пацієнтів, які належать до груп ризику (контакти з хворими на активний туберкульоз; наявність ВІЛ; перебування у закладах Державної кримінально-виконавчої служби України тощо). За наявності показів до проведення додаткових обстежень лікар скеровує пацієнта на вторинний/третинний рівень надання медичної допомоги.

Додаткові заходи контролю за виконанням зазначеного наказу можна встановити внутрішніми наказами ЗОЗ.

12. Як забезпечують онкохворих ліками, зокрема препаратами тангентної терапії станом на сьогодні, зважаючи на запровадження Національного переліку основних лікарських засобів?

Національний перелік основних лікарських засобів (далі — Нацперелік) затверджений постановою КМУ «Деякі питання державного регулювання цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення» від 25.03.2009 № 333 (у редакції постанови КМУ від 13.12.2017 № 1081; далі — Постанова № 333).

Нацперелік відповідає Примірному переліку основних лікарських засобів ВООЗ, який є базовим документом для забезпечення населення медичною допомогою.

Внесення змін до Нацпереліку регламентує Положення про здійснення відбору лікарських засобів для внесення до Національного переліку основних лікарських засобів, затверджене наказом МОЗ від 07.10.2016 № 1050. Відповідно до цього Положення, включення нових лікарських засобів відбувається з використанням найкращих міжнародних практик, та інструментів з оцінки медичних технологій. За ініціювання включення лікарського засобу необхідно:

• підтвердити порівняльну ефективність (результативності)
• підтвердити безпеку
• встановити економічну доцільність закупівель лікарського засобу за державні кошти

Нові лікарські засоби за міжнародними непатентованими назвами, в тому числі препарати для лікування онкологічних захворювань, включають до Нацпереліку після оцінювання клінічної ефективності та економічної доцільності наданої заявником інформації. Оцінювання проводить незалежний дорадчий орган МОЗ — Експертний комітет з відбору та використання основних лікарських засобів.

На сьогодні в Нацпереліку є такі препарати таргетної терапії, що мають зареєстровані в Україні біосиміляри або генерики:

1. Іматиніб (Imatinib) таблетки, капсули: 100 мг; 400 мг (для лікування хронічної мієлоїдної лейкемії, гастроінтестинальної стромальної пухлини шлунка)
2. Ритуксимаб (Rituximab) ін’єкції: 100 мг/10 мл по 10 мл; 500 мг/50 мл по 50 мл у флаконі (для лікування дифузної В-великоклітинної лімфоми, хронічної лімфоцитарної лейкемії, фолікулярної лімфоми)
3. Бортезоміб (Bortezomib) ін’єкції: 1 мг; 3,0 мг; 3,5 мг у флаконах (для лікування множинної мієломи)
4. Тамоксифен (Tamoxifen) таблетки: 10 мг; 20 мг (для лікування ранньої стадії раку молочної залози, метастатичного раку молочної залози)

Згідно з Постановою № 333, лікарські засоби за Нацпереліком закуповують заклади й установи охорони здоров’я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів.

Заклади і установи охорони здоров’я повинні забезпечити потребу своїх пацієнтів в основних необхідних препаратах, що включені до Нацпереліку, доступ до яких держава гарантує безоплатно шляхом раціонального використання бюджетних коштів.

Більшість препаратів таргетної терапії дуже дороговартісні і мають єдиного в Україні зареєстрованого виробника. Тому ці ліки закуповують централізовано через міжнародні організації.

Як закуповувати ліки, щоб не порушити новий наказ МОЗ

МОЗ затвердив граничні ціни на окремі ліки з Нацпереліку, що нижчі ринкових. Постачальники за такими цінами продавати не хочуть. Як закладам охорони здоров’я закупити ліки?

З’ясувати

13. На ринку лікарських засобів трапляються фальсифіковані препарати. Вартість протипухлинних препаратів зависока, а ефекту від лікування пацієнт майже не отримує. Як плануєте із цим боротися?

Згідно з чинним законодавством, продаж лікарських засобів дозволено здійснювати безпосередньо через аптечні заклади (аптеки, аптечні пункти). У кожної аптеки має бути ліцензія на роздрібну торгівлю лікарськими засобами. Уважно оглядайте цілісність упаковки лікарського засобу на наявність пошкодження або помилки в тексті.

Наявність державної реєстрації лікарського засобу можна перевірити у Державному реєстрі лікарських засобів України. Офіційну інформацію про виявлені фальсифіковані та неякісні лікарські засоби регулярно розміщують на сайті Держлікслужби.

Держлікслужба в межах своїх повноважень здійснює державний нагляд за додержанням суб’єктами господарювання ліцензійних умов у сфері виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (окрім активних фармацевтичних інгредієнтів). Тому з питань виявлення неякісних або фальсифікованих лікарських засобів просимо звернутися до Держлікслужби.

Заразом, у рамках Концепції реалізації державної політики щодо запобігання фальсифікації лікарських засобів в Україні запроваджено пілотний проєкт щодо маркування контрольними (ідентифікаційними) знаками упаковок лікарських засобів та проведення моніторингу їх обігу.

Повноцінна реалізація відповідного проєкту дасть державі змогу відстежувати весь ланцюжок постачання ліків — від виробництва чи імпорту до продажу в аптеці, а також вчасно реагувати на порушення. Усі ці транзакції внесуть у загальну базу даних, включно із серією ліків і датою виробництва.

Як уникнути штрафу за неякісні медичні вироби

14. Чи забезпечуватимуть онкохворих життєво-необхідними лікарськими засобами у 2020 році відповідно до їх потреб? Чи не доведеться їм знову купувати ліки за власні кошти? У який спосіб заплановано забезпечити хворих на меланому препаратами тангентної та імунотерапії?

Забезпечення потреб пацієнтів з онкологічними захворюваннями здійснюється за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів.

За бюджетною програмою КПКВК 2301400 «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру» передбачені видатки за напрямом використання коштів «Закупівля хіміотерапевтичних препаратів, радіофармпрепаратів та препаратів супроводу для лікування онкологічних хворих (дорослі)».

КМУ постановою на відповідний рік затверджує Перелік лікарських засобів та медичних виробів, які закуповуються на підставі угод (договорів) щодо закупівлі із спеціалізованими організаціями, які здійснюють закупівлі за напрямами використання бюджетних коштів за бюджетною програмою 2301400 «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру». До відповідного переліку лікарських засобів, затвердженого постановою КМУ від 13.03.2019 № 255, увійшли препарати для лікування онкологічних захворювань. Ці препарати закуповують централізовано через міжнародні організації та розподіляють у ЗОЗ у регіонах України.

МОЗ збирає заявки, в тому числі на закупівлю хіміотерапевтичних препаратів, радіофармпрепаратів та препаратів супроводу для лікування онкологічних хворих, від структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних та Київської міської державних адміністрацій (п. 14 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для виконання програм та здійснення централізованих ЗОЗ, затвердженого постановою КМУ від 17.03.2011 № 298; далі — Порядок № 298).

Після закупівлі МОЗ здійснює розподіл препаратів між структурними підрозділами з питань охорони здоров’я та підпорядкованими установами згідно з пунктом 18 Порядку № 298.

Окрім того, препарати для лікування онкологічних захворювань входять до Нацпереліку, затвердженого Постановою № 333. Закуповують їх заклади й установи охорони здоров’я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів.

Водночас, слід зазначити , що Закон України «Про Державний бюджет на 2020 рік» від 14.11.2019 № 294-IX передбачає медичну субвенцію з держбюджету місцевим бюджетам.

Згідно зі статтею 32 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» від 21.05.1997 № 280/97-ВР та нормами бюджетного процесу, питання організації матеріально-технічного та фінансового забезпечення ЗОЗ, які належать територіальним громадам, належить до повноважень відповідних рад.

Місцеві ради мають право планувати та здійснювати з місцевих бюджетів оплату поточних та капітальних видатків ЗОЗ і програм у сфері охорони здоров’я.

Отже, питання забезпечення лікарськими засобами та медичними виробами хворих, можна вирішувати також за рахунок коштів місцевого бюджету в ЗОЗ за місцем реєстрації пацієнтів або за рахунок інших джерел, не заборонених законодавством.

15. Щодо використання канабіноїдів для профілактики і лікування нудоти пов’язаної з хіміотерапією. Чи може лікар виписувати рецепт форми 3 не тільки на морфін але і на канабіс? Чому призупинили внесення змін до Постанови № 770 і тепер питання медичного канабісу коментує виключно МВС. Коли онкопацієнти отримують доступ до медичного канабісу?

Відповідно до статті 12 Закону України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори» від 15.02.1995 № 60/95-ВР, обіг наркотичних засобів, психотропних речовин, включених до таблиці I Переліку, допускається лише в цілях, передбачених статтями 15, 19 та 20 цього Закону.

Можливість забезпечення доступу пацієнтів до лікарських засобів з канабісу можна реалізовати шляхом перенесення канабіноїдів з таблиці І до таблиці ІІ Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затверджених постановою КМУ від 06.05.2000 № 770, дозволивши використання канабіноїдів у медичних та наукових цілях.

Додатково інформуємо, що МОЗ усіляко сприяє запровадженню на державному рівні можливості вивчення, виробництва та застосування в Україні лікарських засобів, вироблених з рослинної сировини конопель (канабісу), що, своєю чергою, допоможе пацієнтам отримати доступ до ефективного лікування.

Наразі, вживають необхідні заходи з вибору оптимального механізму вирішення цього питання на законодавчому рівні.

16. Куріння є одним з ключових факторів онкологічних захворювань. Чи готове МОЗ підтримати комплексний антитютюновий законопроєкт № 28В, який має на меті запобігти початку куріння особливо серед молоді та дітей?

МОЗ у межах своїх повноважень підтримує проєкт Закону України «Про внесення змін до деяких законів України щодо охорони здоров'я населення від шкідливого впливу тютюну» від 28.01.2020 № 2813.

17. Що означає теза «змінити навчальний процес навчання в медуніверситеті»?

Під зміною навчального процесу навчання в медуніверситеті слід розуміти докорінну трансформацію закладів медичної освіти на всіх рівнях:

• механізмів фінансування
• наповнення реальним змістом університетської автономії та академічної свободи учасників навчального процесу
• контроль успішності тощо

Головним дороговказом у цьому процесі є Стратегія розвитку медичної освіти в Україні, затверджена розпорядженням КМУ від 27.02.2019 № 95-р. Ця Стратегія визначає, що якість підготовки важливіша за кількість. Медична освіта повинна базуватися на новітніх досягненнях медичної науки. Українська медична наука може розвиватися лише як частина світової. Ми повинні користуватися найкращими здобутками світової медицини, а наші досягнення мають бути конкурентоспроможними та визнані світовою медичною академічною спільнотою.

18. Якою буде взаємодія закладів охорони здоров’я та медичних університетів?

Перші медичні університети створювали при лікарнях. Тісна навчальна та наукова взаємодія ЗОЗ і медуніверситетів є основною умовою якості саме медичної освіти. Така взаємодія відбуватиметься мінімум на трьох рівнях:

1. Безпосередньо через університетські клініки
2. На рівні ЗОЗ, які виконуватимуть функції баз стажування під час проходження майбутніми лікарями інтернатури
3. На рівні клінічних кафедр у ЗОЗ

За матеріалами МОЗ

Скринінг ВІЛ: три ситуації із практики

Світлана Доанпрофесор кафедри громадського здоров’я, проректор з післядипломної освіти ПВНЗ «Київський медичний університет»

Медики вже працюють за новим Порядком проведення тестування на ВІЛ-інфекцію та забезпечення якості досліджень, проте запитання досі виникають. У нашу редакцію звернувся практик із трьома запитаннями щодо швидких тестів для скринінгової діагностики ВІЛ. Читач зауважує, що Порядок указує, як діяти, якщо результат на основі швидкого тесту негативний, — видати Довідку про результат дослідження з виявлення серологічних маркерів ВІЛ. А якщо результат позитивний?

Розібратися