Стоматологічна допомога: як оцінювати та покращувати якість

Курс для керівника стоматології: СПРОБУВАТИ БЕЗПЛАТНО ⭐

Стоматологічна допомога є одним із найбільш масових видів медичних втручань, а у структурі загальної захворюваності населення нашої країни хвороби порожнини рота і зубів займають третє місце. Тому стоматологічне здоров’я є одним із прямих показників здоров’я населення та інтегральним показником здоров’я нації. Зміцнення та збереження стоматологічного здоров’я — це не тільки медична, а й важлива соціальна проблема України.

Стурбованість станом функціонування вітчизняної стоматологічної служби відобразилася у Концепції реформування стоматологічної служби в Україні (далі — Концепція). Проект Концепції оприлюднений на сайті Міністерства охорони здоров’я України для обговорення.

Як зазначено у Концепції, основними інтегрованими показниками, які відображають стан стоматологічного здоров’я населення, є:

• європейські цілі, визначені Всесвітньою організацією охорони здоров’я (1987) до 2010 року (далі — Європейські цілі);
• глобальні цілі у сфері стоматологічного здоров’я до 2020 року, визначені у Заяві Всесвітньої організації охорони здоров’я та FDI (Світова зубна федерація; 18.09.2003);
• завдання, визначені у Програмі стоматологічного здоров’я Всесвітньої організації охорони здоров’я (2004; далі — Програма стоматологічного здоров’я).

Європейські цілі щодо надання стоматологічної допомоги передбачають, що:

• 80% шестирічних дітей не матимуть карієсу;
• інтенсивність карієсу зубів у дванадцятирічних дітей не перевищить 1,5;
• у дітей і підлітків до вісімнадцяти років не буде видалених зубів з приводу карієсу;
• понад 99% населення віком 35­44 років збереже не менше 20 функціонуючих зубів;
• кількість беззубих пацієнтів віком 65 років і старше зменшиться до 20%;
• буде існувати ефективна інформаційна система, що грунтуватиметься на статистично достовірних даних і дасть змогу їх порівнювати на міждержавному рівні за єдиними параметрами Всесвітньої організації охорони здоров’я.

Ці показники відповідають якості надання медичної допомоги в аспекті результату — досягнення прийнятих клінічних показників і співвідношення їх до економічних показників. Одним із основних завдань, визначених Програмою стоматологічного здоров’я, є впровадження системи моніторингу за всіма аспектами здоров’я населення, що дасть змогу поліпшити якість надання стоматологічної допомоги.

Складові якості стоматологічної допомоги

Якість медичної допомоги — це надання медичної допомоги та проведення інших заходів щодо організації надання закладами охорони здоров’я медичної допомоги відповідно до стандартів у сфері охорони здоров’я. Оцінювання якості медичної допомоги — це визначення відповідності наданої медичної допомоги встановленим стандартам у сфері охорони здоров’я (наказ МОЗ «Про Порядок контролю якості медичної допомоги» від 28.09.2012 № 752 (далі — Наказ № 752).

З огляду на те, що через поняття «якість» відбувається оцінювання системи, з точки зору синергетики, найбільш влучною є пропозиція Аведіса ДОНАБЕДІАНА характеризувати якість такими трьома аспектами:

• якість структури (фінансові, трудові, матеріальні ресурси);
• якість процесу (технології, діагностика, профілактика, лікування, дотримання стандартів);
• якість результату (досягнення прийнятих клінічних показників і співвідношення їх до економічних показ­ників).

Під структурою розуміють умови надання стоматологічної допомоги — важливий показник саме у цій ланці, адже лікар-­стоматолог у своїй роботі повсякчас використовує спеціальне стоматологічне обладнання, інструментарій, пломбувальний та інші матеріали, і від якості технічного забезпечення, а також кваліфікації лікаря залежатиме результат наданої допомоги. Маючи достатнє матеріальне забезпечення, переходимо до процесу, який включає технологію, діагностику, профілактику, лікування, дотримання стандартів. Дві складові якості, структура і процес, неодмінно матимуть вплив на третю — результат, за яким логічно слідує задоволеність пацієнта.

Задоволеність пацієнтів є визначальною метою надання медичної допомоги, а також показником структури, процесу та кінцевого результату. Крім того, вона впливає на його поведінку як споживача медичних послуг. Задоволеність пацієнтів, як правило, оцінюють шляхом проведення інтерв’ю з дійсними або потенційними одержувачами допомоги. Інформація про пацієнтів може бути отримана шляхом опитування у межах одного закладу охорони здоров’я або групи закладів, інформація про потенційних одержувачів послуг охорони здоров’я — з обстежень домогосподарств або фокус-­груп.

Щоб здійснювати контроль якості надання медичної допомоги, застосовують методи зовнішнього та внутрішнього контролю якості медичної допомоги, самооцінювання медичних працівників, експертного оцінювання, клінічного аудиту, моніторингу системи індикаторів якості, атестації/сертифікації відповідно до вимог чинного законодавства України та законодавства Європейського Союзу. За Наказом № 752

Внутрішній контроль якості стоматологічної допомоги

Внутрішній контроль якості надання медичної допомоги здійснюють керівництво закладів охорони здоров’я та/або медичні ради закладів охорони здоров’я у межах повноважень, визначених законодавством, зокрема:

• шляхом контролю за кваліфікацією лікарів, молодших спеціалістів із медичною освітою та професіоналів із вищою немедичною освітою, які працюють у закладах охорони здоров’я;
• самооцінювання медичних працівників;
• організації надання медичної допомоги у закладі охорони здоров’я;
• моніторингу реалізації управлінських рішень;
• моніторингу дотримання структурними підрозділами закладу охорони здоров’я стандартів у сфері охорони здоров’я, клінічних протоколів;
• моніторингу системи індикаторів якості медичної допомоги;
• вивчення думки пацієнтів щодо наданої медичної допомоги.

Інформація про показники процесу може бути зібрана чотирма основними способами:

• шляхом спостереження за прийомом у лікаря
• зі звітної інформації закладів охорони здоров’я
• із медичних карт
• шляхом спостереження за процесами, що потребують високої кваліфікації від експертів

Цикл внутрішнього аудиту щодо поліпшення якості стоматологічної допомоги

Оцінювання якості відбувається через порівняння процесу (лікування, діагностики, профілактики) зі встановленими стандартами. При цьому використовують клінічні записи медичних карт, що дає змогу оцінити компетентність медичних працівників на підставі окремих випадків, а також спостереження за лікарськими консультаціями.

Показники якості стоматологічної допомоги в поліклініках

Однією з важливих умов підвищення якості роботи стоматологічної поліклініки є правильне та регулярне ведення медичної обліково-­звітної документації, уміння аналізувати статистичні дані і на їхній основі розробляти заходи для поліпшення медичного обслуговування. Стоматологічну допомогу оцінюють за вісьмома основними показниками:

Відсоток хворих, виявлених при плановій санації, — це кількість тих, хто потребує санації порожнини рота, з-­поміж усіх оглянутих, поділена на кількість осіб, оглянутих у порядку планової санації, і помножена на 100. Показник, оцінюваний у динаміці, характеризує стан профілактичної роботи серед контингентів, що оглядаються. Що вище він, то гірше проводилася профілактична робота у попередні роки і навпаки; відповідно, що він нижче, то ефективнішою була робота стоматологів.

Показник повноти санації порожнини рота і зубів визначають шляхом ділення кількості санованих із­-поміж осіб, що потребують санації, на кількість осіб, що потребують санації порожнини рота, та множення результату на 100. Що ближчий цей показник до 100%, то ліпше організована робота з планової санації порожнини рота і зубів. Зауважимо, що цей показник не має бути нижчим ніж 50%.

Ділячи кількість хворих, узятих під диспансерне спостереження, на кількість зареєстрованих хворих та помноживши результат на 100, можна визначити показник повноти диспансерного обслуговування хворих. Цей показник розраховують як у цілому, так і за окремими нозологічними формами захворювань. Оптимальним треба вважати наближення цього показника до 100%.

Кількість відвідувань на день на одного лікаря­-стоматолога визначають, ділячи кількість відвідувань лікаря­-стоматолога за місяць (рік) на кількість робочих днів за місяць (рік). Цей показник складає за нормативами у стоматологів-­терапевтів — 16, стоматологів-­хірургів — 25, на недиференційованому прийомі — 18.

Ще одним показником, за яким визначають якість стоматологічної допомоги та роботи стоматологічних клінік, є середня кількість пломб на один робочий день лікаря­-стоматолога. Її обчислюють шляхом ділення кількості пломб за місяць роботи лікаря­-стоматолога на кількість робочих днів лікаря-­стоматолога. При обслуговуванні дорослих цей показник у нормі становить 8, а при обслуговуванні дітей — 7. У сучасних умовах середня кількість пломб, встановлених на день, зростає до 11­-12.

Показник середньої кількості санацій на день на одного лікаря — це частка від кількості санацій порожнини рота і зубів за місяць у лікаря-­стоматолога та кількості робочих днів на місяць у лікаря-­стоматолога. У нормі він становить 25 санацій на місяць (1 санація на день).

Відношення кількості пломб при неускладненому карієсі до кількості пломб, встановлених після лікування ускладненого карієсу (пульпіт і періодонтит) обраховують ділячи кількість неускладнених карієсом зубів на кількість пульпітів і періодонтитів. До прикладу, у поліклініках Києва цей показник складає 8:1.

Не менш важливим показником, за яким оцінюють якість роботи стоматологічних клінік, є відношення кількості накладених пломб до кількості проведених видалень зубів. Зразкове співвідношення на сьогодні становить 5:1.

При оцінюванні використовують й інші показники:

• середня кількість відвідувань на одну санацію
• середня кількість відвідувань на одну пломбу
• відсоток пульпітів, вилікуваних за один сеанс
• відсоток післяопераційних ускладнень

Для ортопедичних відділень існують окремі показники ефективності роботи:

• середня кількість хворих, прийнятих одним лікарем за один день
• середня кількість відвідувань на одного хворого, який отримав протези
• кількість повторних відвідувань на одне первинне відвіду­вання
• середні строки виготовлення протезів
• виконання фінансового плану у відсотках
• вартість протезів на одного хворого
• кількість перероблених протезів

Роботу хірургів оцінюють за:

• кількістю проведених оперативних втручань
• відсотком післяопераційних ускладнень
• кількістю видалених зубів за день

Варто зауважити, що сьогодні загальносвітовою тенденцією процесу поліпшення якості стоматологічної допомоги є залучення механізмів безпосереднього впливу на підвищення якості медичної допомоги у закладі охорони здоров’я через систематичне оцінювання (самооцінювання) якості порівняно з визначеними критеріями. Основним інструментом цього процесу є внутрішній аудит. Досвід багатьох країн підтверджує активність цього механізму на рівні закладів охорони здоров’я.

Форми внутрішнього аудиту

Отже, необхідним є впровадження сучасних форм внутрішнього (відомчого) контролю на принципах безперервного процесу удосконалення якості медичної допомоги на основі механізму внутрішнього аудиту на рівні закладу охорони здоров’я.

Внутрішній аудит є процесом поліпшення якості медичної допомоги за допомогою систематичної перевірки наданої медичної допомоги з використанням чітко сформульованих критеріїв і подальшим внесенням змін.

Щоб провести внутрішній аудит, створюють мультидисциплінарну команду на чолі з керівником, яка визначає основні індикатори якості того чи того стоматологічного закладу залежно від його фахового спрямування. Тема, над якою працюватиме команда, відповідає запитам, скаргам, незадоволенням пацієнтів. Щодо окреслених питань і будуть розроблятися і вивчатися (аудит) статистичні показники. Наприклад, низький рівень диспансерного обслуговування хворих, повноти санації порожнини рота і зубів, недостатня середня кількість пломб на один робочий день лікаря­стоматолога, високий рівень післяопераційних ускладнень, зростання кількості скарг.

Потім визначають мету і завдання внутрішнього аудиту, що мають відповідати таким критеріям: бути специфічними (наприклад, зростання кількості просанованих зубів або зниження рівня післяопераційних ускладнень); вказувати на цільову аудиторію (для пацієнтів дитячого або працездатного віку, які мають важку соматичну патологію чи пенсіонерів); бути такими, що вимірюються (кількість просанованих зубів, кількість пломб за один робочий день лікаря-­стоматолога, час очікування стоматологічної допомоги хворим).

Методи внутрішнього аудиту

При проведенні внутрішнього аудиту використовують три основні методи —

• хронометраж і спостереження
• аналіз
• бесіда

Хронометраж і спостереження (для перевірки структури та процесів) передбачає безпосереднє спостереження за процесом надання стоматологічної допомоги (за консультуванням, стоматологічним оглядом, санацією зубів тощо); перевірку середовища, в якому надається медична допомога (стоматологічна установка, оснащення кабінету); перевірку ресурсів за контрольним переліком, у такому разі відповіді записують у формі так/ні, виконано/не виконано тощо (наприклад, наявність ліків, пломбувального матеріалу, стоматологічного обладнання) та час, витрачений на надання послуги або її очікування.

Також здійснюють аналіз (для перевірки процесів та результатів) амбулаторних карт (наприклад, правильність призначення лікування пацієнтів із пародонтозом); щомісячних, щоквартальних та щорічних звітів (наприклад, захворюваності на карієс); журналів реєстрації і обліку хворих, диспансеризації тощо.

Третім методом є бесіда або використання опитувальника (визначення задоволеності, поведінки і знань): опитування пацієнта і членів його родини, лікарів, медичних сестер.

Мультидисциплінарна команда на своєму засіданні затверджує індикатори якості, тобто показники, величина яких буде оцінюватися у процесі внутрішнього аудиту. Індикатор — це міра відповідності роботи стандарту (еталону). Індикатори не можуть обмежуватися лише тими, які розроблені на основі клінічних стандартів. Виділяють також індикатори, розроблені мультидисциплінарною командою самостійно, наприклад, час, витрачений пацієнтами на очікування прийому; кількість пацієнтів, які не задоволені загальним сервісом у закладі; кількість профілактичних оглядів хворих за рік, які перебувають на диспансерному обліку; якість ведення медичної документації тощо.

Робота з результатами аудиту

Залежно від визначених видів аудиту обирають інструменти:

• моніторинг
• спостереження
• аналіз медичної документації
• бенчмаркінг
• хронометраж тощо

Бенчмаркінг пов’язаний зі встановленням цілей та є одним із компонентів процесу планування. Деякі дослідники поєднують його з циклом Демінга, що включає в себе чотири елементи: планування, дію, перевірку та коригування. Окремі моделі бенчмаркінгу містять до 30 кроків, які необхідно пройти для досягнення кінцевого результату. У центрі уваги бенчмаркінгу запитання — чому інші працюють успішніше, ніж ми. Основний зміст та мета бенчмаркінгу полягає в ідентифікуванні відмінностей із порівнюваним аналогом (еталоном), визначенні причин цих відмінностей та виявленні можливостей щодо вдосконалення об’єктів бенчмаркінгу.

Отже, після проведеного аудиту, виявлення недоліків та їхніх причин розробляють заходи щодо їх усунення (табл.).

Заходи щодо усунення недоліків надання стоматологічної допомоги

Після розроблення заходів із поліпшення якості медичної допомоги мультидисциплінарна команда виносить їх на розгляд головного лікаря, який підсумовує роботу закладу, затверджуючи відповідний наказ по закладу. Наступним етапом є впровадження спланованих заходів щодо поліпшення якості надання стоматологічної допомоги.

Про те, чи були ефективними дії щодо поліпшення якості стоматологічної допомоги, можна говорити лише через певний час, порівнявши дані моніторингу до і після заходів. Таке порівняння дає змогу виявити, чи поліпшилися індикатори, визначити відповідність процесу запланованому, проаналізувати ризики, підвести підсумки і зробити висновки. На основі висновків мультидисциплінарна команда має прийняти рішення про внесення коректив до заходу; визначити, які зміни мають бути закріплені, а які є малоефективними; визначити можливості поширення пропозицій і закріплення їх у власній практиці на рівні закладу охорони здоров’я і знову ці поліпшені пропозиції втілювати у роботу закладу, тобто внутрішній аудит має бути циклічним.

Внутрішній аудит неможливий без зворотного зв’язку з пацієнтом, який є головним споживачем стоматологічної допомоги, тому на кожному етапі вивчають думку пацієнта, на якого в умовах ринкових відносин і спрямоване поліпшення якості роботи закладу охорони здоров’я. Пацієнт — це перша особа, яка відчуває на собі поліпшення або ж погіршення якості стоматологічної допомоги, і пацієнт має впливати висловленням своєї думки на її позитивну динаміку.

На етапі впровадження змін видається наказ по закладу про підсумки внутрішнього аудиту та впровадження пропозицій із удосконалення якості медичної допомоги на рівні закладу охорони здоров’я.

Отже, управління якістю медичної допомоги є систематичним, незалежним і задокументованим процесом безперервних, взаємозв’язаних дій, що передбачають планування, організацію, мотивацію, внутрішній аудит діяльності, а також інші заходи, які забезпечують якість медичної допомоги та безпеку для пацієнтів і спрямовані на запобігання та усунення недоліків діяльності на рівні закладу охорони здоров’я.

Кінцева мета процесу управління якістю стоматологічної допомоги якісне медичне обслуговування, за якого матеріальні, трудові та фінансові ресурси використовують так, щоб із максимальною ефективністю і безпечністю задовольняти медико­-санітарні потреби пацієнтів та забезпечити профілактику і лікування хвороб без непотрібних витрат і відповідно до вимог вищого рівня.

PREMIUM-курс для керівника стоматології «Управління стоматологічним закладом»

⭐ Кадрові питання ⭐ Ліцензування медичної практики ⭐ Перевірки ⭐ Якість медичної допомоги ⭐ Правові питання в роботі керівника ⭐ Санепідрежим ⭐ Прибутки стоматології

АКТИВУВАТИ БЕЗПЛАТНИЙ ДОСТУП ДО ПРОГРАМИ ⏩