Утилізація медичних відходів: як було, як є

Внутрішній аудит у ЗОЗ: як організувати і розробити документи

Наказ про утилізацію медичних відходів визначає їх як відходи, що утворилися в закладі охорони здоров'я під час надання медичної допомоги.

Ще 1979 року ВООЗ зарахувала медичні відходи до групи небезпечних та повідомила, що необхідно створити спеціальні служби для їх утилізації. Базельська конвенція 1992 року зафіксувала сорок п’ять видів небезпечних відходів, список яких очолили саме медичні.

Спробуємо з’ясувати, як змінилася утилізація медичних відходів (наказ МОЗ № 325) протягом останнього десятиріччя та як організували роботу у лікувальних закладах близького зарубіжжя.

Читайте: Вимоги до операційного блоку: планування, облаштування, оздоблення

Утилізація медичних відходів в Україні до прийняття наказу МОЗ № 325

Як раніше, так і зараз до груп медичних відходів належать:

• пластик (використані шприци, крапельниці й інше одноразове обладнання);
• папір (упаковки медичних та лікарських засобів);
• скло (ампули, пробірки);
• метал (колючий і ріжучий інструментарій);
• відходи харчоблока;
• хімічні речовини (прострочені ліки; прилади, які містять ртуть, тощо)
• біологічний матеріал.

Як сортували медичні відходи

До прийняття наказу МОЗ про утилізацію медичних відходів № 325 проблема їх збору і знешкодженн не була розв’язана. Тому посадові особи закладу охорони здоров’я мали самостійно розроблювати та затверджувати внутрішнім наказом правила поводження з медичними відходами. За основу локального документа, зокрема, брали і проект Державних санітарних правил і норм «Правила збору, зберігання і видалення відходів лікувально-профілактичних установ».

У проекті було зазначено, що медичні відходи варто поділяти на три види:

• безпечні;
• небезпечні;
• особливо небезпечні.

Окрім цього види відходів розділяли на класи і групи.

Читайте: Санепідрежим в ЛПЗ: неузгодженість наказів МОЗ України

Як збирали та оброблювали медичні відходи

До різних медичних відходів висували різні вимоги щодо збору, тимчасового зберігання і транспортування (в цьому плані наказ про утилізацію медичних відходів № 325 не унікальний).

Відповідальні особи розроблювали відповідну систему з таких етапів:

• сортування, збирання відходів у медичному підрозділі;
• знезараження;
• перевезення чи перенесення відходів у міжкорпусні контейнери чи приміщення;
• зберігання відходів на території медичного закладу;
• перевезення міжкорпусних контейнерів для оброблення та видалення відходів.

При роботі з відходами заборонялося змішування відходів різних класів та груп під час сортування, збирання, зберігання, перевезення і знешкодження.

Роздільне збирання відходів проводили залежно від виду (класу, групи). Це робила особа, яка їх продукує (медична сестра, лікар, лаборант), там, де їх було утворено (в палаті, операційній, лабораторії тощо). Це допомагало ізолювати відходи і запобігти повторному сортуванню, що могло стати причиною травми та інфікування.

Читайте: Положення про центр первинної медико-санітарної допомоги

Для утилізації медичні відходи раніше збирали в окремі ємності, що візуально чітко відрізнялися (за кольором чи маркуванням) якомога ближче до місць їх утворення. У кожному приміщенні встановлювали ємності для відходів згідно з класифікацією.

У кожному місці збирання відходів розміщували інструкції, в яких описувалося роздільне збирання та ідентифікація, було перелічено умовні позначення і знаки для маркування різних видів відходів.

Відходи збирали кожного дня за спеціальним графіком, проте не рідше двох разів на добу. Надалі їх відправляли у приміщення для знезараження та зберігання відходів.

Заповненні ємності замінювали новими такого ж типу. Для цього у місцях первинного утворення відходів зберігали додаткові пакети чи контейнери.

Відповідно до локальних наказів з утилізації медичних відходів у кожному підрозділі розробляли план видалення відходів, де було визначено порядок збирання та перевезення відходів, щоб запобігти їх накопиченню в місцях утворення. Також розробляли і впроваджували план утилізації окремих видів відходів.

До робіт, пов’язаних зі збиранням, обробленням, зберіганням і перевезенням відходів не залучали людей, які не пройшли професійної підготовки.

Читайте: Консультування пацієнтів онлайн

Щоб запобігти інфікуванню персоналу, всі дотримувалися універсальних заходів безпеки при поводженні з медичними відходами:

• правил і техніки миття та антисептики рук;
• використання індивідуальних засобів захисту (шапочки, рукавички, водонепроникні халати, маски, окуляри чи захисні екрани) у разі проведення медичних маніпуляцій, прибирання операційних, маніпуляційних та перев’язувальних приміщень, бактеріологічних та клініко-діагностичних лабораторій тощо. Адже ці дії були пов’язані з можливим контактом з кров’ю або іншими біологічними рідинами пацієнтів;
• дотримання правил безпеки при роботі, збиранні, проведенні ПСО або видаленні з відділення гострого та ріжучого медичного інструментарію.

Відповідно до локальних наказів з утилізації медичних відходів персонал закладу охорони здоров’я щоденно перед початком роботи надягав чистий одяг (халат або костюм, взуття), що піддавалися дезінфекуванню. Будь-яке ушкодження слизових оболонок чи шкіри медиків, потрапляння на них біосубстратів пацієнтів кваліфікували як можливий контакт з матеріалом, який містить небезпечний інфекційний агент (хоч наказ про утилізацію медичних відходів № 325 і не містить такого пункту ,проте в ньому також зазначено про безпеку медичних працівників).

Як раніше маркували відходи у закладах охорони здоров'я

До 2015 року локальними наказами про утилізацію медичних відходів зазвичай затверджували, що особливо небезпечні інфіковані відходи позначали жовтим кольором, наносили напис «Інфіковані речовини», знак «Біологічна небезпека» та поміщали у міцний, герметичний пластиковий пакет або контейнер, придатний для автоклавного оброблення. Відходи відділень патології (анатомічні тощо) також позначали жовтим кольором та поміщали у пластиковий пакет або контейнер.

Читайте: Індивідуальний план медсестри: зразок

Гострі предмети теж мали жовте маркування та напис «Гострі предмети». Їх поміщали у стійкі на прокол контейнери (за винятком скляних).

Хімічні і фармацевтичні відходи маркували коричневим кольором та поміщали у пластиковий пакет або контейнер.

Цитотоксичні відходи мали червоний колір, напис для маркування «Цитотоксичні відходи», поміщали їх у контейнер.

Відходи, які за своїм складом схожі на побутові відходи поміщали у пластикові пакети та маркували червоним.

Наприклад, відповідно до локального наказу про утилізацію медичних відходів внутрішні правила могли містити такі загальні положення, як власне визначення медичних відходів.

Безпечні відходи, так званий клас А, це відходи, які практично однакові з побутовими і не контактували з біологічними рідинами пацієнтів, а особливо з інфекційними хворими. Також сюди зараховували харчові відходи всіх відділень закладу.

Читайте: Як розроблювати локальні протоколи?

Небезпечні відходи розділяли на класи Б, В, Г. Сюди входив не лише медичний інструментарій, який використали, а саме голки, предметні скельця, шприци, ампули, а й прострочені лікарські препарати; прострочені дезінфекційні засоби, інші хімічні речовини; елементи живлення; предмети з ртуттю у складі, прилади, у яких у складі є метали; матеріали з радіоізотопами ну або такі, що ними забруднені.

Відповідно до локального наказу про утилізацію медичних відходів, а точніше відповідно до внутрішніх правил поводження з небезпечними відходами, затвердженими цим самим наказом, відходи від пацієнтів, яким було призначено курс гемодіалізу, а саме обладнання для діалізу (фільтри, трубки), контейнери від крові, а також білизна, простирадла, рукавички, лабораторні халати, фартухи із залишками крові); матеріали і обладнання, які було забруднено кров’ю і її препаратами, іншими рідинами чи екскрементами пацієнтів (потенційно хворих); анатомічні відходи; лабораторні відходи (зокрема, лабораторні чашки, мікробіологічні культури, штами, залишки живильних середовищ); цитотоксичні препарати та їхні залишкові кількості, матеріали, забруднені цитотоксичними препаратами, — все це зараховували у локальному документі до особливо небезпечних відходів класу Д, Ж.

Відповідно до локального наказу про утилізацію медичних відходів система поводження з медичними відходами передбачала такі завдання:

• сортувати відходи при збиранні безпосередньо у структурному підрозділі лікарні.
• знезаражувати відходи у межах структурного підрозділу закладу охорони здоров’я.
• тимчасово зберігати відходи у спеціальному місці в одному з корпусів.
• перевозити відходи на утилізацію.

Відповідно до локального наказу про утилізацію медичних відходів схема збирання відходів мала виглядати приблизно так: одноразовий відпрацьований матеріал, тобто одноразові халати, шапочки, ватні кульки, шприци, трубки, магістралі, бахіли, маски, серветки, інфузійні системи, гумові рукавички контейнери від крові, після знезараження, - все це мали збирати в одноразову м’яку упаковку, наприклад, у пакети, на місцях їх утворення. Далі пакети запечатували та доставляли туди, де поміщали у зелені пластикові мішки не менше 50 літрів.

Наказ про утилізацію медичних відходів передбачав, що гострі предмети як відходи, які можуть призвести до травмування, мали збирати безпосередньо на місцях їх первинного утворення. Для них завчасно готували спеціальні безпечні жовті контейнери. Вони забезпечували герметизацію та не могли бути безконтрольно відкритими. Потім їх дезінфікували. Контейнери заповнювали лише один раз, а потім знищували.

Полімерну, скляну тару від ліків, ампули від наркотиків, психотропів кидали в одноразові мішки та переносили місце, де зберігали до утилізації.

Утилізація медичних відходів з ртуттю (наказ МОЗ № 325 також виокремлює їх в окрему групу) проводилася так:

• прилади з ртуттю у разі, якщо їх було розбито або якщо вони вийшли з ладу, спочатку демеркуризували. Залишки прибору, а насамперед ртуть, збирали у ємності (промарковані), що мали кришки. Їх щільно закривали, щоб вони прилягали, та здавали медичним технікам. У спеціальному приміщенні ємності накопичували та передавали компаніям, що мали державний дозвіл на утилізацію.
• ртутно-люмінісцентні лампи замінювали працівники енергетичної служби закладу. Надалі їх зберігали у приміщенні ,визначеному наказом керівника, аж до відправлення на утилізацію.

Відповідно до локального наказу про утилізацію медичних відходів анатомічні відходи (а саме тканини, органи, частини тіла) клали в щільні одноразові поліетиленові мішки. Надалі такі медичні відходи поміщали в контейнери для накопичення у спеціальному приміщенні.

Щодо радіоактивних відходів, то утилізація медичних відходів в Україні після прийняття наказу МОЗ № 325 не особливо змінилася — підходи залишилися тими самими. Як і зараз, у разі закінчення строку використання радіоактивних елементів їх згідно з завчасно укладеним договором передавали підприємству, що мало на це відповідну ліцензію.

Цікаво було організовано і утилізацію таких медичних відходів, як лабораторні відходи:

• біологічні рідини, а також екскременти обов’язково знезаражували (для цього використовували хлорне вапно або інший дезінфікуючий розчин);
• мікробіологічні культури утилізували автоклавуванням.

Читайте: Зберігання лікарських засобів та контроль якості: мікс нормативних правил

Що змінилося з прийняттям у 2015 році наказу МОЗ № 325

На сьогодні у сфері утилізації медичних відходів є певні зрушення — набрав чинності наказ Міністерства охорони здоров’я України від 08.06.2015 № 325.

Затверджені ним Правила встановлюють загальні вимоги до роботи з медичними відходами в ЛПЗ. Документ передбачає порядок того, як збирати, перевозити, зберігати, сортувати, обробляти, утилізовувати, видаляти, знезаражувати, захоронювати, знищувати медичні відходи.

Важливо, що Правила містять класифікацію потоків відходів лікарні, що повністю відповідає міжнародним стандартам.

Якщо ви вважаєте, що правила утилізації медичних відходів згідно з наказом МОЗ № 325 підійдуть лише бюджетним закладам, то ви помиляєтеся. Документом мають послуговуватися всі заклади незалежно від форми власності.

Відповідно до локального наказу з утилізації відходів для щоденного контролю керівник установи призначає відповідальну особу.

Якщо ж головний лікар цього не зробив, то в очах контролюючих органів він сам буде відповідальною особою.

Обов’язковою умовою роботи персоналу з медичними відходами є проходження медоглядів — попередніх (при прийомі на роботу) та періодичних. Окрім цього, при прийомі на роботу, а потім кожного року медиків, зокрема молодших спеціалістів з медичною освітою, навчають правилам поводження з медичними відходами на відповідному інструктажі.

Не забувайте видати підлеглому персоналу всі необхідні засоби індивідуального засобу.

Якщо попри те, що працівник був забезпечений засобами індивідуального захисту, він отримав травму під час роботи з виробами медичного призначення, що підпадають під означення медичних відходів, то цей працівник потенційно міг інфікуватися ВІЛ та іншими небезпечними інфекціями, в тому числі гепатитами. Для таких випадків подбайте про наявність аптечки для надання першої медичної допомоги та про робочі розчини деззасобів.

Локальний наказ про утилізацію медичних відходів змушує по-новому поглянути на систему поводження з медичними відходами. Медичні відходи відтепер поділено на категорії:

A — епідемічно безпечні;

B — епідемічно небезпечні;

C — токсикологічно небезпечні;

D — радіологічно небезпечні.

В цілому робота з відходами передбачає такі завдання::

• зібрати та відсортувати;
• промаркувати;
• знезаразити;
• транспортувати у накопичувальні контейнери на території лікарні;
• утилізувати (лише ті відходи, які можна без додаткової ліцензії);
• захоронити (зверніть увагу, що йдеться лише про відходи категорії А).

Читайте: Центральна лікарсько-консультативна комісія: організація роботи та документація

Однією з новацій є те, що персонал має розробити і в подальшому керуватися типовою схемою поводження з відходами. Всіх працівників закладів охорони здоров’я ця вимога збентежила, адже МОЗ у наказі про утилізацію медичних відходів в Україні не навів жодного прикладу типової схеми. З іншого боку, з наказу випливає, що у схемі зазначають назву відділення, перелічують утворювані категорії відходів, називають місця збирання і зберігання, означують процес транспортування відходів до місця тимчасового зберігання, зазначають, коли відходи вивозитимуть для утилізації.

Як і раніше, відходи збирають у місцях утворення в окремі ємності. Бокси чи пакети мають бути різного кольору або мати відповідне маркування.

Подбайте, щоб на місцях, де систематично утворюються відходи, завжди були запасні ємності. Як кажуть, про всякий випадок.

У новому наказі про утилізацію медичних відходів в Україні уточнено, що наповнені пакети та контейнери одразу (мається на увазі після первинного збирання відходів) потрібно герметизувати, позначити папірцем для подальшого маркування, перенести до накопичувальних контейнерів з кришками.

Відтепер якщо ви дезінфікували відходи категорії В і С і помістили їх у пакети, то подбайте і про маркування, яке б вказувало і на категорію відходів, і на дату й вид дезінфекції. А також не забудьте зазначити відповідальну особу, яка проводила знезараження.

А найголовніше — не змішуйте відходи різних категорії. Як показує практика, у питаннях інфекційного контролю порядок і систематизація мають неабияке значення.

Як відтепер знешкоджувати відходи та де їх зберігати

Щоб знешкодити медичні відходи категорії А децентралізованим способом, просто встановіть у закладі спеціальну установку. Щодо централізованого — тут і так все зрозуміло.

Контейнери з безпечними відходами тримайте на спеціально відведеному майданчику. Перевірте, чи відстань від лікувальних корпусів, їдалень та харчоблоку дорівнює/більша 25 м. Менше — не дозволено. І не розташовуйте майданчик просто на грунті, земля має бути асфальтованою. Обгородіть майданчик.

Приймання, дезінфекція, накопичення відходів, дезінфекція візків тощо згідно з наказом про утилізацію медичних відходів проводять або в окремій будівлі у господарчій зоні з під’їзними шляхами, або безпосередньо в корпусі, наприклад, у підвалі з автономною витяжною вентиляцією. Нагадуємо, що тут також діє обмеження у 25 м від Приміщення лікувальних корпусів та харчоблоку.

Читайте: Звіт про роботу медсестри: гігієнічне виховання

Приміщення ділять на «чисту» та «брудну» зони, визначення яких доволі чітко наведено у наказі про утилізацію медичних відходів № 325. Та же наведено вимоги до висоти, зовнішньої та внутрішньої поверхні меблів та обладнання, освітлення, повітрообміну тощо.

Зазначено, що потрібно розмістити бактерицидні УФ-лампи чи інші пристрої, що знезаражують повітря.

Дано рекомендації щодо проведення поточних та генеральних прибирань. Так, поточне проводиться вологим способом раз на тиждень. Застосовують мийні дезінфектанти Генеральне проводять раз на місяць. Оброблюють дезінфекційним розчином стіни, меблі, технологічне обладнання, підлогу. Протирається обладнання, а також видаляються видимі забруднення, миється підлога.

Має бути окремий інвентар для «чистої» та «брудної» зони, що буде помітно з маркування.

Новацією наказу про утилізацію виробів медичного призначення є те, що увагу приділили і обліку медичних відходів, що передбачає реєстрацію кількості відповідної категорії відходів та оформлення актів передачі організації, що займається перевезеннями або суб’єктам господарювання у сфері поводження з відходами.

Отже, підіб’ємо підсумки. Відтепер до відходів категорії А ми зараховуємо:

• залишки харчів, окрім тих, що утворені в інфекційних, венерологічних та фтизіатричних відділеннях;
• відходи, що не контактували з потенційно інфікованим біоматеріалом;
• побутові відходи.

Збирають їх роздільно у багаторазові ємності. Тимчасово зберігають в окремих контейнерах не більше 24 годин. Запасу контейнерів має вистачати хоча б на добу. Далі контейнери миють, дезінфікують.

Поверхні великогабаритних відходів, що мали контакт з біорідинами, дезінфікують, переносять у спеціальне приміщення.

Відповідно до наказу МОЗ про утилізацію медичних відходів в Україні відходи категорії B — це потенційно інфіковані відходи. Сюди зараховуємо все, що контактувало з біорідинами:

• використаний медичний інструмент;
• предмети, забруднені кров’ю;
• органічні медичні відходи хворих;
• харчові відходи з інфекційних відділень;
• відходи медичних лабораторій;
• відходи, забруднені мокротинням пацієнтів, потенційно інфікованих туберкульозом.

Такі відходи дезінфікуються фізичними методами. Хімічним методом — лише харчові відходи з відділень інфекційних хворих.

Читайте: Переоформлення ліцензії на медичну практику за новими умовами

Зверніть увагу, якщо у вашому ЛПЗ немає централізованого приміщення для дезінфекції відходів, то робіть це в місцях утворення фізичним або хімічним методом.

Суперечлива вимога, проте її не можна просто ігнорувати: при збиранні відходів категорії B не розрізайте медичні відходи для їх знезараження; не знімайте голку з використаного шприца; не пересипайте, не утрамбовуйте неупаковані медичні відходи. Просто зберіть такі відходи у тверду упаковку або в одноразову м’яку. Зібрати відходи треба впродовж робочої зміни.

Збирайте гострі предмети у вологостійкі ємності, що не проколюються, з кришкою.

Органічні, рідкі відходи категорії — у герметичні вологостійкі контейнери.

Такі медичні відходи збирають у контейнери та переміщують у приміщення тимчасового зберігання.

Рідкі відходи (блювотні маси, сеча, фекалії) зливаються в систему централізованої каналізації після знезараження.

Патологоанатомічні та органічні операційні відходи підлягають спалюванню.

Вивезення не дезінфікованих відходів за межі території закладу не допустиме.

Всі ці відходи після знезараження передають фірмам, що мають ліцензію на утилізацію медичних відходів.

Відходи категорії C (лікарські, діагностичні, дезінфекційні засоби; елементи живлення, предмети з ртуттю, важкими металами тощо) збирають у марковані ємності з кришками та зберігають в окремих приміщеннях.

Не можна без дезактивації збирати і зберігати відходи цитостатиків і генотоксичних препаратів. Такі медичні відходи також не утилізують без відповідної ліцензії.