завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Дізнайтеся, як діагностувати тахікардію та надати першу допомогу при тахікардії залежно від її виду
Зміст статті:
Поняття про тахікардію
Огляд пацієнта з тахікардією за алгоритмом АВСDЕ
Алгоритм швидкої ЕКГ-діагностики тахікардії
Тахікардія: перша допомога
Тахікардія: допомога дітям
МОЗ затвердило протокол «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап» наказом № 1269 від 05.06.2019 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги». Цей документ містить зокрема й протокол надання невідкладної допомоги при тахікардії у дорослих та дітей на догоспітальному етапі. Проаналізуємо його докладніше.
Тахікардією у дорослих хворих вважаємо стан, за якого ЧСС перевищує 100 уд/хв.
Першопричинами розвитку тахікардії відповідно до положень клінічного протоколу можуть стати:
прийом
низки лікарських препаратів, серед яких — кофеїн, лікарські засоби для усунення нежитю, препарати для лікування захворювань щитоподібної залози, дієтичні засоби
Оглядати пацієнта з тахікардією потрібно за алгоритмом ABCDЕ (табл. 1).
Таблиця 1
Алгоритм огляду пацієнта ABCDЕ
Етап
Критерій
Можливі клінічні ознаки
А
Прохідність дихальних шляхів
Оцініть
чи прохідні дихальні шляхи на момент огляду
чи є небезпека, що вони стануть непрохідними (наприклад, в разі погіршення свідомості пацієнта)
В
Дихання
Порахуйте частоту дихання, контролюйте рівень сатурації крові киснем
С
Кровообіг
Якнайшвидше замоніторуйте пацієнта, за можливості запишіть ЕКГ в 12 відведеннях, визначте АТ, час КП. Якісний контроль показників кровообігу дасть змогу вчасно помітити погіршення стану пацієнта, ознаки розвитку гемодинамічної нестабільності та визначити, яка має бути перша допомога при тахікардії
D
Стан свідомості
Контролюйте стан свідомості за алгоритмом AVPU і стан зіниць; оцініть показники глюкози крові, моторну та сенсорну функцію кінцівок
Е
Інші важливі чинники, вплив середовища
За можливості проведіть інші дослідження — вимірювання температури тіла, рівня електролітів крові
Пам’ятайте, що порушення електролітного обміну може стати причиною розвитку тахікардії
Зберіть анамнез за алгоритмом SAMPLE (табл.2).
Таблиця 2
Алгоритм збору анамнезу SAMPLE
Етап
Критерій
Можливі клінічні ознаки
S
Симптоми
Відчуття серцебиття, біль в ділянці серця, запаморочення
A
Наявні в пацієнта алергії
З’ясуйте наявність будь-якої алергії
M
Медикаменти, які пацієнт вживає постійно та які прийняв під час погіршення стану
Зверніть особливу увагу на ті, які здатні впливати на роботу серця
P
Хронічні захворювання, перенесені оперативні втручання та вагітність
Проаналізуйте наявні хвороби серцево-судинної системи, аритмії, захворювання нирок, печінки тощо
L
Останній прийом їжі
Дізнайтеся, коли пацієнт востаннє вживав їжу та воду
E
Події, що спричинили випадок
Детально з’ясуйте обставини, які передували тахікардії, — стрес, фізичне навантаження, прийом лікарських засобів, прийом токсичних речовин тощо
⚡ Зміни в ліцензуванні діяльності, пов’язаної з обігом підконтрольних речовин
Коли обстежуєте пацієнта, важливо виявити ознаки загрозливих станів:
шоку
симптомів, що вказують на порушення перфузії головного мозку (синкопе/пресинкопе, порушення свідомості)
ішемії міокарду
гострої серцевої недостатності
Алгоритм швидкої ЕКГ-діагностики тахікардії
Перш ніж обрати алгоритм надання допомоги при тахікардії, необхідно щонайшвидше записати електрокардіограму та прочитати її. Для цього скористайтесь алгоритмом швидкої інтерпретації ЕКГ, який містить 6 кроків:
Визначте, чи є електрична активність
Обчисліть частоту скорочень шлуночків
Установіть ширину комплексу QRS — шлуночковий комплекс нормальний чи розширений
З’ясуйте, правильний чи неправильний ритм збуджень шлуночків
Визначте, чи є активність передсердь
Установіть, чи пов’язана робота передсердь з роботою шлуночків
За цим алгоритмом будь-яку тахікардію можна розподілити на групи:
регулярна тахікардія з вузькими комплексами — синусова тахікардія, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, тріпотіння передсердь з регулярним АВ-проведенням
регулярна тахікардія з широкими комплексами — шлуночкова тахікардія, надшлуночкова тахікардія з БНПГ
нерегулярна тахікардія з вузькими комплексами — фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь з варіабельною блокадою АВ-вузла
нерегулярна тахікардія з широкими комплексами — фібриляція передсердь на фоні БНПГ, ФП чи ТП з варіабельним АВ-блоком на фоні синдрому WPW
Усунути основну причину, яка спровокувала тахікардію, — ішемію, біль, електролітні порушення, стрес, вплив лікарських засобів, токсичних речовин
Здійснити електричне лікування (за показами)
Провести немедикаментозне лікування (за потреби)
Провести медикаментозне лікування
Невідкладна допомога при тахікардії, яку ви надаєте пацієнту, має базуватися на алгоритмі АВСDЕ (табл.3).
Таблиця 3
Допомога при тахікардії за алгоритмом ABCDE
Етап
Критерій
Необхідні лікувальні заходи
А
Прохідність дихальних шляхів
Забезпечте прохідність верхніх дихальних шляхів за принципом «від простого до складного», якщо в тому є потреба
В
Дихання
За потреби проведіть кисневу терапію. Спосіб та швидкість подачі кисню підберіть індивідуально, щоб досягти сатурації в межах від 94 до 98%
С
Кровообіг
Налагодьте в/в доступ катетером великого діаметра (за можливості)
D
Стан свідомості
Відкорегуйте рівень глюкози в крові в разі потреби
Е
Інші важливі чинники, вплив середовища
Відкорегуйте інші стани, які були діагностовані в ході обстеження пацієнта. Потурбуйтесь, щоб пацієнт перебував в комфортних умовах, не допускайте його переохолодження
На етапі С починається диференційована невідкладна допомога залежно від виду тахікардії та наявності загрозливих ознак.
Якщо стан пацієнта стабільний, зокрема немає загрозливих ознак, надавайте медичну допомогу за таким алгоритмом (табл.4).
Таблиця 4
Алгоритм надання допомоги при тахікардії, якщо стан пацієнта стабільний
Вид аритмії
Медична допомога
Тахікардія з широкими комплексами нерегулярна — фібриляція передсердь на фоні БНПГ, ФП чи ТП з варіабельним АВ-блоком на фоні синдрому WPW
У випадку, якщо діагностована фібриляція передсердь на фоні БНПГ, пацієнта ведіть, як при тахікардії з вузькими комплексами нерегулярній
Тахікардія з широкими комплексами нерегулярна — фібриляція передсердь чи тріпотіння передсердь на фоні синдрому WPW
Готуйтеся до проведення синхронізованої кардіоверсії
Виключте з лікувальної програми такі лікарські засоби, як аденозин, дігоксин, верапаміл, ділтіазему гідрохлорид
Тахікардія з широкими комплексами регулярна — ШТ чи СВТ на фоні БНПГ
Якщо діагностовано ШТ чи складно ідентифікувати ритм, введіть аміодарону гідрохлорид 150 мг в/в (в/к) впродовж 10—20 хв. За потреби можна повторити введення препарату ще раз у тій самій дозі
Надалі перейдіть до в\в краплинного введення підтримувальної дози аміодарону гідрохлориду (900 мг впродовж 24 год)
Якщо діагностовано СВТ на фоні БНПГ, введіть АТФ за схемою, що описана нижче. Якщо виявили протипокази до введення АТФ чи тахікардія виникла повторно, розгляньте введення антагоністів кальцію чи β-блокаторів
Тахікардія з вузькими комплексами регулярна — синусова тахікардія або СВТ, або тріпотіння передсердь зі стабільним АВ-блоком
Усуньте причини виникнення тахікардії. Потреби у введенні антиаритмічних засобів немає
В інших випадках виконайте вагусні проби
За неефективності:
введіть АТФ — 10 мг в/в (в/к) болюсно на перше введення, по 20 мг на друге та третє введення
Тахікардія з вузькими комплексами нерегулярна — фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь з варіабельною блокадою АВ-вузла
Якщо тахікардія триває менше ніж 48 год, введіть лікарські засоби для досягнення контролю ЧСС:
верапамілу гідрохлорид — 2,5—5 мг в/в (в/к) впродовж 2—5 хв. Введення можна повторити за потреби в тій же дозі
АБО
метопрололу тартрат 5 мг в/в (в/к) впродовж 5 хв. За потреби можна повторити тричі в тій же дозі
АБО
якщо є потреба, можна ввести інші β-блокатори
Якщо тахікардія триває понад 48 год, розпочніть введення антикоагулянтів, після чого можна перейти до медикаментозної чи електричної кардіоверсії:
Якщо діагностовані загрозливі ознаки, зокрема стан пацієнта нестабільний, перейдіть до інакшого алгоритму невідкладної допомоги при тахікардії (табл.5).
Таблиця 5
Алгоритм надання допомоги при тахікардії, якщо стан пацієнта нестабільний
Вид аритмії
Медична допомога
Тахікардія з широкими комплексами або нерегулярна тахікардія з вузькими комплексами — фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь зі змінним блоком
Проведіть седацію та знеболення пацієнта за умови, що він притомний
Виконайте синхронізовану кардіоверсію:
120—150 Дж для першого розряду біфазним дефібрилятором
200 Дж для першого розряду монофазним дефібрилятором
Якщо тахікардія зберігається, виконайте повторні кардіоверсії до трьох спроб, поступово збільшуючи енергію розряду на один крок дефібрилятора:
120—150—200 Дж — біфазний дефібрилятор
200—300—360 Дж — монофазний дефібрилятор
Тахікардія з вузькими комплексами — тріпотіння передсердь зі стабільним блоком, СВТ
Проведіть седацію та знеболення пацієнта за умови, що він притомний
Виконайте синхронізовану кардіоверсію:
70—120 Дж для першого розряду біфазним дефібрилятором
100 Дж — для першого розряду монофазним дефібрилятором
Якщо тахікардія зберігається, виконайте повторні кардіоверсії до трьох спроб, поступово збільшуючи енергію розряду на один крок дефібрилятора:
70—120—150—200 Дж — біфазний дефібрилятор
100—200—300—360 Дж — монофазний дефібрилятор
Якщо три спроби синхронізованої кардіоверсії виявились неуспішними, введіть розчин аміодарону 300 мг в/в впродовж 10—20 хв і після цього виконайте четверту спробу. Якщо ж і в цьому випадку зусилля не дали бажаного результату, тобто ритм не відновився, необхідно:
налагодити постійну в/в (або в/к) інфузію розчину аміодарону гідрохлориду 900 мг впродовж доби
негайно транспортувати пацієнта до лікувального закладу
У ході надання допомоги при тахікардії та транспортуванні пацієнта до медзакладу контролюйте його стан, а саме:
запишіть ЕКГ в 12 відведеннях (якщо стан пацієнта дозволяє це зробити та є на те час)
NB! Контролюйте параметри життєдіяльності пацієнта кожні 5 хвилин у випадку, якщо його стан нестабільний, та кожні 15 хвилин, якщо його стан стабільний.
▼▼▼ Скачайте в журналі «Довідник головної медичної сестри»
Пам’ятайте, що в дітей ЧСС вища, ніж у дорослих, та змінюється з віком. Тому тахікардією у дітей вважаємо стан, за якого частота серцевих скорочень перевищує вікову норму.
У дітей найчастішим первинним порушенням серцевого ритму є суправентрикулярна (надшлуночкова) тахікардія.
При пароксизмі надшлуночкової тахікардії у дітей невідкладну допомогу необхідно розпочати з виконання вагусних проб, якщо стан дитини стабільний.
✎ Маленьким дітям з цією метою можна вмити обличчя холодною водою або прикласти пакет з льодом до обличчя. Дітей старшого віку попросіть подути через щільно зімкнуті губи чи спробувати видути поршень зі шприца.
Якщо ефекту немає, введіть аденозин:
0,1 мг/кг на перше введення в/в чи в/к
0,2 мг/кг на наступне введення в/в чи в/к
Якщо стан дитини нестабільний, приготуйтеся провести синхронізовану кардіоверсію:
Проведіть знеболення та седацію (фентаніл, діазепам)
Під час першого розряду синхронізованої кардіоверсії використайте енергію 1 Дж/кг, під час другого — 2 Дж/кг
Якщо друга кардіоверсія не була успішною, введіть аміодарону гідрохлорид 5 мг/кг в/в чи в/к впродовж 20 хв.
Надання допомоги при тахікардії у дітей передбачає, що варто усунути основну причину її виникнення, оскільки це може спровокувати повторне виникнення тахікардії.
Незабаром медичні сестри проходитимуть атестацію так, як нині це роблять лікарі: відвідуватимуть заходи безперервного професійного розвитку (БПР) та здобуватимуть за це бали, які враховуватиме атестаційна комісія
Поняття про тахікардію
Огляд пацієнта з тахікардією за алгоритмом АВСDЕ
Алгоритм швидкої ЕКГ-діагностики тахікардії
Тахікардія: перша допомога
Тахікардія: допомога дітям
