2021 року НСЗУ укладає договори на 35 пакетів медичних послуг, які фінансує за п’ятьма основними тарифами. Чим відрізняється підхід до оплати різних послуг та який із тарифів забезпечує найстабільніший дохід?
⭐ Основні зміни в медичному законодавстві ⭐
Програма медичних гарантій — 2021. Тарифи:
Нині Програма медичних гарантій передбачає п’ять основних видів тарифів. Які саме та які одиниці оплати за ними — перегляньте у Таблиці 1.
Таблиця 1
Одиниці оплати за тарифа
| № з/п | Назва тарифу | Одиниця оплати |
| 1 | Капітаційна ставка | Одна людина |
| 2 | Ставка на пролікований випадок | Одна госпіталізація |
| 3 | Ставка на медичну послугу | Одна надана послуга |
| 4 | Глобальна ставка | Робота закладу відповідно до умов договору |
| 5 | Ставка за результатами виконання договорів | Досягнення визначених індикаторів під час надання медичних послуг |
У чому суть кожного тарифу та як розраховують ставку за ними — розглянемо у статті.
Оплати надавачам медичної допомоги за Програмою медичних гарантій: дашборд НСЗУ
✎ Перегляньте інформацію щодо розмірів виплат закладам, які надають первинну, спеціалізовану та екстрену медичну допомогу за договором з НСЗУ.
Звіт про доходи та витрати надавачів медичних послуг (окремі показники): дашборд НСЗУ
✎ Перегляньте інформацію про забезпечення медзакладів ресурсами та їх використання на аналітичній панелі НСЗУ.
ДАНО: витрати ЗОЗ на заробітну плату — 94%, на лікувальний процес — 6%. ЗАВДАННЯ: забезпечити якісну медичну допомогу
Тариф 1. Капітаційна ставка
Певно, найвідоміший в Україні тариф — капітаційна ставка. Адже саме за нею працює первинна медична допомога. Із первинки, як ви знаєте, розпочалася медична реформа, і це було одним із найбільш обговорюваних явищ в Україні — 2018. Тож більшість громадян запам’ятали: якщо укладуть декларацію із сімейним лікарем, цей лікар отримає кошти. Звідки отримає, скільки і в який спосіб — це зрозуміли, звісно, не всі. Але суть незмінна: є пацієнт — будуть гроші.
Тож капітаційна ставка означає оплату за одну людину, тобто Per capita. Суму коштів визначають на певний період. Так, 2021 року базова капітаційна ставка за обслуговування одного пацієнта на первинці становить 651,6 грн/рік (тут і далі наведені дані згідно з Порядком реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у II-IV кварталах 2021 року, затвердженого постановою КМУ «Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у II—IV кварталах 2021 року» від 15.02.2021 № 133). До цього тарифу застосовують коригувальні коефіцієнти залежно від чинників, як-от:
- вікова група пацієнта
- населений пункт — гірський чи ні
- рівень перевищення ліміту декларацій у лікаря
- індикатор рівня вакцинації — із 1 вересня 2021 року
NB! Задекларований у лікаря первинки пацієнт може жодного разу за рік так і не звернутися по медичну допомогу. Однак заклад все одно отримає кошти, адже капітаційну ставку сплачують за готовність надати допомогу пацієнту.
Капітаційна ставка не обмежується лише первинкою. Цей тариф використовують і за іншими пакетами медичної допомоги. Капітаційною ставкою оплачують, наприклад, ведення вагітності в амбулаторних умовах. Заклад, який уклав договір на ці послуги, отримує від НСЗУ 720 грн/міс. за ведення однієї вагітності. Такий самий принцип оплати — за супровід і лікування дорослих та дітей, хворих на туберкульоз, на первинному рівні медичної допомоги. За місяць заклади, які надають таку послугу, отримують 775 грн на одного пацієнта.
Із 1 липня капітаційною ставкою НСЗУ оплачуватиме:
- діагностику, лікування та супровід осіб із ВІЛ (та підозрою на ВІЛ) — 3168 грн/рік
- лікування осіб із психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання опіоїдів із використанням препаратів замісної підтримувальної терапії — 4082 грн/рік
- лікування пацієнтів методом перитонеального діалізу в амбулаторних умовах —
- 806 грн/день — за постійний перитонеальний діаліз
- 1384 грн/день — за апаратний перитонеальний діаліз
Нині перші два пакети оплачують як глобальну ставку на місяць, однак про неї ми поговоримо пізніше. А поки що перейдемо до наступного тарифу — ставки на пролікований випадок.
Тариф 2. Ставка на пролікований випадок
Оплата за діагностично-спорідненими групами, оплата за ДСГ, оплата за DRG — це все синоніми до тарифу під назвою «Ставка на пролікований випадок». Його використовують для оплати стаціонарного лікування.
NB! Суть ставки за пролікований випадок полягає в тому, що держава не платить за кожну окрему послугу, яку надали пацієнту в стаціонарі. Тариф охоплює весь комплекс послуг, які були необхідні під час стаціонарного лікування.
Напевно, найвідоміший приклад оплати послуг за ставкою на пролікований випадок — 10 382 грн, які НСЗУ виплачує за медичну допомогу під час пологів. До цього тарифу застосовують коригувальний коефіцієнт 1,046, якщо заклад надає комплексні медичні послуги матері та дитині.
Ставкою на пролікований випадок оплачують і медичну допомогу новонародженим у складних неонатальних випадках. Тариф залежить від ваги, із якою народилася дитина:
До цього тарифу застосовують коригувальний коефіцієнт 1,194, якщо заклад має виїзну неонатальну бригаду.
Ставку на пролікований випадок використовують також під час оплати стаціонарної медичної допомоги при гострому мозковому інсульті. Тариф становить:
- 97 821 грн — якщо застосували ендоваскулярні втручання
- 54 047 грн — якщо застосували тромболітичну терапію
- 14 698 грн — якщо не застосовували ендоваскулярні втручання або тромболітичну терапію
За таким самим принципом оплачують медичні послуги з надання медичної допомоги при гострому інфаркті міокарда в стаціонарних умовах. Ставка на пролікований випадок становить:
- 32 612 грн — за медичну допомогу зі стентуванням
- 17 474 гривні — за медичну допомогу без стентування
Перш ніж запровадити оплату за пролікований випадок, в Україні проводили спеціальне дослідження. За його допомогою визначили середню вартість лікування пацієнтів із тим чи тим діагнозом відповідно до кількості ресурсів, які заклади охорони здоров’я витрачають на таке лікування.
Пілотний проєкт з упровадження ставки на пролікований випадок стартував у Полтавській області. Згодом для аналізу фактичних витрат на госпіталізації в Україні НСЗУ використала дані щодо вартості надання послуг у лікарнях Львівської, Полтавської та Одеської областей. Додатково до цих даних були застосовані індекси інфляції, а також додана вартість лікарських засобів із високим рівнем доказовості, які пацієнти купували самостійно.
Тариф 3. Ставка на медичну послугу
Із третім видом тарифу, ставкою на медичну послугу, розібратися ще простіше, адже одиницею оплати виступає окрема послуга. Суть ставки така: надали пацієнту медичну послугу — отримали кошти за тарифом. Надали 10 таких послуг — отримали тариф, помножений на 10.
Ставкою на медичну послугу НСЗУ оплачує переважно інструментальну діагностику на виявлення новоутворень. Тарифи на послуги розгляньте в Таблиці 2.
Таблиця 2
Тарифи за ставкою на медичну послугу
| Назва послуги | Тариф, грн | Коригувальний коефіцієнт | Умова для застосування коригувального коефіцієнта |
| Мамографія | 219 | - | - |
| Гістероскопія | 2109 | 1,7 | Проведення ендоскопічної маніпуляції та/або ендоскопічної операції |
| Езофагогастродуоденоскопія | 804 |
| Колоноскопія | 1013 |
| Цитоскопія | 861 |
| Бронхоскопія | 1039 |
За кожну вакцинацію проти COVID-19 заклад теж отримує ставку на медичну послугу. Її розмір залежить від того, яке за порядком щеплення отримав пацієнт згідно з даними електронної системи охорони здоров’я:
- 25 грн — за перше (перший раунд вакцинації від COVID-19)
- 60 грн — за друге (другий раунд вакцинації від COVID-19)
Із 1 липня ставкою на медичну послугу оплачуватимуть лікування пацієнтів методом гемодіалізу в амбулаторних умовах. Тариф становитиме 2074 грн.
На що витрачати й кому звітувати про кошти від НСЗУ
Тариф 4. Глобальна ставка
Наступний вид тарифу — глобальна ставка або, як її ще називають, глобальний бюджет. Це фіксована сума, яку НСЗУ оплачує закладу за певний період за заздалегідь визначені послуги.
Щоб розрахувати тариф за глобальною ставкою, за основу беруть інші тарифи, як-от:
- капітаційна ставка
- ставка на пролікований випадок
- ставка на медичну послугу
Тобто спочатку прогнозують, скільки і яких саме послуг може знадобитися, щоб надати пацієнтам необхідну медичну допомогу, а потім множать цю кількість послуг на тарифи для їх оплати. Зрештою заклад звітує про кожну надану послугу або здійснену госпіталізацію за визначений період.
NB! Щоб розрахувати глобальну ставку на 2021 рік, НСЗУ опрацьовує торішні дані з електронної системи охорони здоров’я. Тож щоб мати адекватне фінансування на поточний рік, заклад мав сумлінно вести медичні записи 2020-го.
Глобальна ставка забезпечує найстабільніше фінансування закладів охорони здоров’я. І 2021 року нею оплачують найбільшу кількість пакетів медичної допомоги — як самостійно, так і в комбінації з іншими тарифами.
Зокрема, глобальну ставку використовують для фінансування екстреної медичної допомоги. Тариф становить 235 грн/рік. Його розрахували на основі базової капітаційної ставки за готовність надати медичні послуги, пов’язані з екстреною медичною допомогою, упродовж року.
Із 1 квітня 2021 року до визначеного тарифу застосовують коригувальні коефіцієнти. Їх розмір залежить від кількості підтверджених пацієнтів із COVID-19 на 100 000 населення відповідної адміністративно-територіальної одиниці протягом звітного періоду.
Тариф на медичні послуги з профілактики, діагностики, спостереження, лікування захворювань та медичної реабілітації пацієнтів в амбулаторних умовах визначається як глобальна ставка на місяць. Її розраховують як добуток кількості послуг, які надавач медичних послуг готовий надати протягом місяця, ставки на медичні послуги, яка становить 143,24 грн. До тарифу застосовують коригувальні коефіцієнти залежно від складності медичної послуги.
Глобальною ставкою на місяць оплачують також медичні послуги:
- з хіміотерапевтичного лікування та супроводу пацієнтів з онкологічними захворюваннями
- з лікування та супроводу пацієнтів з гематологічними та онкогематологічними захворюваннями
Ставку розраховують як добуток кількості пацієнтів, яким надавач медичних послуг готовий надати зазначені медичні послуги, та 1/12 капітаційної ставки, яка становить 25 529 та 54 493 грн/рік відповідно. До ставки застосовують коригувальні коефіцієнти залежно від віку пацієнтів.
Наведемо ще кілька прикладів. Так, глобальну ставку на місяць за лікування дорослих та дітей із туберкульозом розраховують як добуток кількості пацієнтів, яким заклад готовий надати медичні послуги, та 1/12 капітаційної ставки, яка становить 40 302 грн/рік. Коригувальний коефіцієнт до тарифу залежить від типу захворювання — лікарсько-чутливий чи лікарсько-стійкий туберкульоз.
Тариф на медичні послуги, пов’язані з мобільною паліативною медичною допомогою дорослим та дітям, а також на медичні послуги з медичної реабілітації визначається як глобальна ставка на місяць. Вона розраховується як добуток кількості пацієнтів, яким надавач медичних послуг готовий надати допомогу, та капітаційної ставки, яка становить 14 066 грн і 7729 грн відповідно за один епізод медичної допомоги пацієнту.
116 грн/міс отримують заклади за стоматологічну медичну допомогу в амбулаторних умовах. А найбільшу ставку — 764 232 грн/міс. — НСЗУ виплачує закладам, які зобов’язалися за потреби реагувати на надзвичайні ситуації природного, техногенного та епідеміологічного характеру.
Анна Леусголовний редактор журналу «Управління закладом охорони здоров’я» ПОРЯДОК РЕАЛІЗАЦІЇ ПМГ: ✅ Зміни від 29.03.2021 ✅ Терміни, на які звернути увагу ✅ Принципи співпраці з НСЗУ ✅ Важлива роль класифікаторів ✅ Тарифи на пакети медпослуг
Тариф 5. Ставка за результатами виконання договорів
Останній вид тарифу — ставка за результатами виконання договорів про медичне обслуговування населення. Цей тариф виплачують закладу, якщо він досягнув позитивних результатів у наданні послуг.
Умовно кажучи, ставка за результатами виконаних договорів — це ніби премія за хорошу роботу. Адже цей тип тарифу дає змогу фінансово заохочувати заклади та команди медичних працівників досягати позитивних результатів.
Щоб виплатити ставку за результатами виконаних договорів, НСЗУ має спочатку розробити індикатори, за якими оцінюватиме роботу закладу, а потім перевірити, наскільки заклад досягнув цих показників. Звісно, торік більшість закладів лише почали працювати за Програмою медичних гарантій, тож оцінювати було нічого. Тож 2020 року цей тариф не застосовували.
Із 2021 року ставка за результатами виконання договорів починає працювати навіть не як самостійний тариф, а, скоріше, доповнення до основного. Розглянемо кілька прикладів.
Ми пам’ятаємо, що первинна медична допомога працює за капітаційною ставкою. Однак із 2021 року раз на три місяці НСЗУ оцінюватиме, чи досягнули заклади індикаторів рівня вакцинації, визначених у договорі. І вже з 1 вересня за результатами оцінювання первинка може отримати перші доплати.
Обсяг доплати розраховується як добуток суми фактичних оплат за відповідні три місяці, що передують датам оцінювання, з урахуванням коригувального коефіцієнта за досягнення індикаторів за вакцинацію за аналогічний період. При цьому коефіцієнт становить 5% обсягу фактичних оплат, проведених за ці періоди.
Доплати за виконання договорів зможе отримати й екстрена медична допомога. Її оцінюватимуть за досягнення індикаторів правильної маршрутизації пацієнтів. Обсяг доплати розраховується як добуток суми фактичних оплат за три місяці, що передують датам оцінювання, з урахуванням коригувального коефіцієнта за досягнення індикаторів правильної маршрутизації за аналогічний період. Коефіцієнт становить 5% обсягу вартості медичних послуг за останні три місяці без урахування коефіцієнта за готовність надавати допомогу пацієнтам із підозрою або встановленим захворюванням на COVID-19.
Отже, в Україні діють п’ять основних тарифів:
- капітаційна ставка
- ставка на пролікований випадок
- ставка на медичну послугу
- глобальна ставка
- ставка за результатами виконання договорів
Окрім «чистих» тарифів, у Програмі медичних гарантій на 2021 рік передбачені й комбіновані. Наприклад, тариф на хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах та стаціонарну допомогу дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій — це комбінація глобальної ставки та ставки на пролікований випадок. Тариф на медичні послуги з вакцинації від COVID-19 — комбінація глобальної ставки та ставки на медичну послугу.
Як сформувати систему оплати праці в КНП
