керівник маркетингової групи «Медицина» Цифрового видавництва Експертус
Как оформить электронное направление от семейного врача к узкому специалисту? Как выписать электронное направление в поликлинику, стационар или на дополнительные обследования? Об этом и не только — в статье
Содержание статьи:
Электронное направление семейного врача
Виды направленийКак оформить направление
Как отменить или отозвать направление
С 1 января 2021 года все учреждения здравоохранения перешли на электронный документооборот. Больше нет возможности дописать что-то задним числом, исправить написанное или «подкорректировать» статистику.
Электронное направление — что это? Это привлечение лечащим врачом другого поставщика медицинской помощи для медицинского обслуживания пациента на основании оценки состояния его здоровья и медицинских показаний.
Рассмотрим, как создать, отменить и отозвать электронное направление, а также как уже работают с направлениями ваши коллеги.
Ранее электронные направления выписывал только врач первичной медицинской помощи (ПМД), или лечащий врач. Пациент на основании направления бесплатно получал медицинские услуги, которые ему гарантирует Программа медицинских гарантий (далее — Программа). Для этого он мог выбрать любое учреждение здравоохранения, не обязательно по месту регистрации. Единственное условие — заведение должно заключить договор с НСЗУ.
NB! Направление может быть только безадресным. То есть оно не содержит ни названия учреждения, куда направили пациента, ни врача, который будет оказывать услуги.
С 1 января 2021 года выписывать электронные, а не бумажные направления Минздрав обязал все учреждения здравоохранения и всех физических лиц — предпринимателей (врачей-ФЛП), которые имеют лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике (пп. 2 п. 2 приказа Минздрава «Про затвердження Порядку направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я та фізичних осіб — підприємців, які в установленому законом порядку одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду» от 28.02.2020 № 586; далее — Приказ № 586, Порядок № 586).
Когда направление не нужно? Минздрав разрешает не выписывать электронные направления в случаях, когда пациент:
получает первую медицинскую помощь
обращается, чтобы получить вторичную (специализированную) медицинскую помощь в амбулаторных условиях в шестерых врачей —
Чтобы выписать направление, врач должен оценить здоровье пациента. Следовательно — определить, имеются ли медицинские показания для соответствующих услуг согласно отраслевым стандартами в сфере здравоохранения с учетом порядков оказания медицинской помощи соответствующего вида.
По направлению пациент может получить:
медицинские услуги —
в амбулаторных условиях
в стационарных условиях
выездных бригад
лабораторные, инструментальные и функциональные исследования
Направление на различные услуги имеют свои особенности, поэтому рассмотрим каждый вид подробнее.
Направления на амбулаторные услуги
Выписывайте направление на получение медицинских услуг в амбулаторных условиях или от выездной бригады, если пациент нуждается в:
оценке состояния здоровья, обследовании, лечении в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара
Для госпитализации пациента должны быть серьезные основания. Порядок № 586 определяет следующие:
острое заболевание и/или состояние, травма, ожоги, отморожения, отравления, обострения хронического заболевания, что требует оперативного лечения интенсивного или круглосуточного лечения или наблюдения
потребность в стационарной паллиативной помощи
осложненное течение беременности и роды
проведение противорецидивного курса лечения или медицинской реабилитации, если невозможно предоставить соответствующие услуги амбулаторно
необходимость применить высокоспециализированные, высокотехнологичные методы диагностики и лечения, которые нельзя провести амбулаторно
перевод пациента из стационара одного заведения к другому
В этих случаях выдавайте электронное направление на госпитализацию.
Направление на исследование
Прежде чем выписывать направления на лабораторные, инструментальные и функциональные исследования, убедитесь, что они:
соответствуют клинической ситуации пациента
обеспечивают точность показателей исследований или прогностической информации для принятия клинических решений
имеют клиническую эффективность
Учитывайте специфичность и чувствительность выбранных лабораторных тестов.
Разъясните пациенту цель направления, основания, риски и ожидаемые результаты от получения медицинских услуг. Ответьте на его вопросы и убедитесь, что он вас понял. Сообщите пациенту срок действия направления и расскажите, где именно можно получить услуги.
NB! Срок действия направления не должен составлять больше одного календарного года.
номер записи Реестре медицинских записей, записей о направлении и рецептов (далее — Реестр)
дату и время внесения записи в Реестр
ссылку на запись в Реестре субъектов хозяйствования в сфере здравоохранения о месте оказания медицинских услуг, где осуществляли медицинское обслуживание пациента, или укажите «по месту нахождения»
ссылку на запись в Реестре субъектов хозяйствования в сфере здравоохранения субъекта хозяйствования, который осуществляет медицинское обслуживание
ссылку на запись в Реестре медицинских работников о медицинском работнике, по электронной подписью которого внесена запись в систему
ссылку на запись в Реестре пациентов о пациенте
возраст пациента
пол пациента
Это общие требования к любой записи в Реестре (п. 10 Порядка ведения Реестра медицинских записей, записей о направлении и рецептов в электронной системе здравоохранения, утвержденного приказом Минздрава от 28.02.2020 № 587, далее — Порядок № 587). Кроме этого, запись о направлении должна дополнительно содержать информацию:
врачебная специальность, по которой должна быть оказана медицинская помощь
условия оказания: амбулаторно, по месту пребывания пациента в условиях стационара; или название медицинской услуги или услуг; информация о переводе пациента к другому субъекту хозяйствования во время выписки из стационара (для направлений на оказание медицинской помощи)
перечень необходимых исследований с указанием информации о исследуемом материале, цель и вид исследования, которое необходимо провести (для направлений на лабораторные, инструментальные и другие исследования)
ссылки в Реестре на медицинские записи, информация об эпизодах медицинской помощи, что, по мнению инициатора направления, будет иметь значение для оказания последующих медицинских услуг (результаты предыдущих анализов, диагностики, заключения специалистов и т. д.)
клинически важная информация о пациенте (при необходимости) для цели исследования и интерпретации результатов
срок действия направления и, при наличии соответствующих медицинских показаний, примечание «безотлагательно»
Из перечня предлагаемых программ выберите «Программа медицинских гарантий в 2021 году»
priority
ПРИОРИТЕТ
Выберите в зависимости от клинической ситуации (состояния пациента):
ПЛАНОВО
УРГЕНТНО
category
КАТЕГОРИЯ
Выберите в зависимости от того, куда и для чего направляете пациента:
Консультация
Процедура
Визуализация
Лабораторная диагностика
Диагностическая процедура
Лечебно-диагностическая процедура
Госпитализация
Перевод в другое медицинское учреждение
code
КОД УСЛУГИ
Выберите из каталога медицинских услуг код услуги, которая должна быть предоставлена по направлению
occurrence_date_time
или
occurrence_period
РЕКОМЕНДОВАННОЕ ВРЕМЯ РЕАЛИЗАЦИИ НАПРАВЛЕНИЯ
Вы можете указать ограничения во времени по выполнению услуг, на которые выписано направление. Это будет ориентиром для пациента
reason_reference
ОСНОВАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ
Укажите ссылки на медицинскую запись, в которой зафиксированы диагнозы, из-за чего было выписано направление
supporting_Info
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Вы можете указать ссылки на медицинские записи, которые стоит посмотреть исполнителю услуг по направлению. Например, результаты проведенной диагностики или другие открытые эпизоды пациента
note
ПРИМЕЧАНИЯ
Укажите важную, по вашему мнению, информацию в свободном формате. Например, причины сомнения относительно установленного диагноза
patient_Instruction
ИНСТРУКЦИЯ ПАЦИЕНТУ
Укажите важную для пациента информацию, которая касается направления. Например, не принимать еду 12 часов до сдачи анализов
performer type
ОТДЕЛЕНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Заполняйте это поле направлений по категориям:
Госпитализация
Перевод в другое медучреждение
Добавить медицинскую специализацию, по которой требуется госпитализация пациента
performer
ПЕРЕВЕДЕНО ДО
Заполняйте это поле направлений по категории «Перевод в другое медучреждение».
Добавьте заведение, в которое переводите пациента
Если будете заказывать услуги по проведению лабораторных, инструментальных или функциональных исследований, каждый раз формируйте отдельную запись о направлении в соответствии с их классификацией (абз. 8 п. 12 Порядка № 587).
NB! Записи вносите во время медицинского обслуживания пациента в день оказания услуг. Если обслуживаете пациента не в учреждении — не позднее следующего рабочего дня. Если возникла техническая неисправность или нет технической возможности — вносите запись не позже чем на пятый рабочий день после устранения этих проблем.
Когда оформите направление, поставьте квалифицированную электронную подпись. Сообщите пациенту номер записи в системе средствами телекоммуникаций.
NB! Если пациент попросит, предоставьте ему копию или номер записи о направлении в бумажной или электронной форме.
Если направление выдает комиссия врачей, вносите запись в систему после подписи лечащего врача (п. 6 разд. И Порядка № 586).
⚡Какие документы подготовить для направления на лечение за границей?
Записи о направлении хранятся в системе в обезличенном виде бессрочно. Удалять или изменять их нельзя (п. 20 Порядка № 587). Что же делать, если в записи обнаружили ошибку?
Если вы создали запись, а потом заметили техническую неточность, внесите новую запись. В ней сделайте соответствующее исправления или дополнения и проставьте отметку об отмене предварительной записи. В течение трех дней сообщите об этом пациенту.
Если к вам обратился пациент, который обнаружил в записи о направлении недостоверную информацию, так же внесите в систему новую запись с исправлениями или дополнениями. Сообщите об этом пациенту в течение десяти дней.
Если пациент еще не воспользовался направлением, его можно отозвать. Порядок № 586 позволяет это сделать, если:
изменилось состояние здоровья пациента
пациент умер
инициатор направления внес в систему ложную информацию
NB! Обязательно укажите основания, через которые отзываете направление.
После того, как предыдущее направление будет отозвано, можете создать новое.
