Як треба вести медичну й облікову документацію стоматологіям? Про це читайте у статті
Правильно вести медичну й облікову документацію — важливо для лікаря будь-якої спеціальності та профілю, однак у стоматології цей аспект діяльності потребує особливої уваги. Адже саме в стоматології кількість конфліктів між лікарями й пацієнтами, у т. ч. тих, що доходять до судового спору, зростає з року в рік. І часто-густо саме медична документація є чи не єдиним захистом лікаря.
Національна сертифікація з управління стоматологією — 2026
Багато стоматологів переходять працювати в приватну сферу, щоб «не заповнювати стоси паперів». Але в цій царині форма власності закладу не має значення: приватні, державні й комунальні заклади ведуть ту саму медичну й облікову документацію.
Кількість обліково-звітних форм у лікарів-стоматологів вражає: тут і журнали, і щоденники, і листи щоденного обліку. Огляд почнемо з головного документа — медичної карти пацієнта.
Медичні карти в стоматології
Стоматології використовують дві форми, як-от:
Саме медична карта є головним документом, який розглядають у конфліктних ситуаціях. Вона може бути як захистом для лікаря, так і свідченням не на його користь. Отже, до ведення карт треба ставитися вкрай відповідально.
Здавалося б, усе просто. До стоматологічного закладу чи приватно практикуючого лікаря звернувся пацієнт. Щодо нього заводимо відповідну медичну карту й починаємо лікування. Та практика повсякчас підкидає запитань. Розберемо найпоширеніші.
1. Пацієнт вперше звернувся до стоматології і чекає на огляд. Чи заводити медичну карту? Адже невідомо, чи розпочне пацієнт лікування.
Заводьте медичну карту на всіх пацієнтів, що звернулися до закладу, навіть якщо візит буде разовим.
2. Хто заповнює медичну карту? Чи можна попросити в пацієнта документ, який підтверджує особу, щоб заповнити карту?
Паспортну частину заповнює медична сестра або реєстратор (п. 3 Інструкції щодо заповнення форми № 043/о). У приватних закладах це зазвичай працівник реєстратури або рецепції. До паспортної частини належать дані: прізвище, ім’я, по батькові, стать, місце проживання, рік народження. Вважаємо, у пацієнта треба попросити документ, що підтверджує особу, адже ці дані мають бути достовірними. Зокрема, необхідно точно, а не приблизно встановити вік, а для державних і комунальних закладів принципово визначити, що пацієнт є громадянином України.
Діагноз та інші розділи медичної карти заповнює лікуючий лікар.
3. Чи обов’язково роздруковувати і заповнювати медичну карту від руки синьою або чорною ручкою?
Законодавство не містить такої вимоги. Найчастіше використовують друкований варіант паспортної частини. Медичну карту можна вести в електронному форматі. В цьому разі вона має включати всю інформацію, що містить затверджений паперовий носій (п. 18 Інструкції щодо заповнення форми № 043/о).
4. У якому форматі роздрукувати медичну карту? Чи можливо додати до неї логотип та елементи дизайну?
Головна вимога — зберегти всі реквізити й інформацію, що передбачає форма, затверджена МОЗ. Тож формат і макет обирайте на свій смак: звичний А5 «книжечкою» або аркуші А4, що їх підшиваєте/вкладаєте/вклеюєте до папки.
Обмежень щодо елементів дизайну теж немає. За бажанням можете розмістити на карті логотип, зображення зуба або світлину провідного спеціаліста, використовувати кольоровий папір замість білого тощо.
Зверніть увагу! Графічні елементи не мають заважити заповнювати карту або вводити в оману пацієнтів чи контролерів. Тобто якщо лікар практикує як ФОП, у паспортній частині карти мають бути його реквізити, а не самий лише логотип, з якого неможливо зрозуміти, який суб’єкт господарювання надає стоматологічну допомогу.
Усі частини медичної карти заповнюйте українською мовою. Обов’язково перевіряйте, чи актуальну форму заповнюєте.
Окрім медичних карт стоматології заповнюють багато інших форм. Про це читайте у консультації системи «Експертус Медзаклад».
Після стоматологічних маніпуляцій інформуйте пацієнтів про режим і правила догляду за порожниною рота. Обов’язкових форм для цього немає. Підготуйте письмові рекомендації або пам’ятки з графою для підпису пацієнта про ознайомлення.
