Який стандарт медичної допомоги регуляє діагностику та лікування раку шийки матки? Як спостерігати за пацієнтками після проведеного лікування? Читайте про це у статті
Рак шийки матки посідає четверте місце серед усіх причин захворюваності та смертності з-поміж усіх нозологічних форм онкозахворювань у жінок у світі. В Україні ця патологія посідає третє місце серед новоутворень репродуктивної системи після раку молочної залози та раку тіла матки.
Суттєво покращити стан надання допомоги пацієнткам з раком шийки матки покликаний Стандарт медичної допомоги «Рак шийки матки», затверджений наказом МОЗ від 07.07.2025 р. № 1075. Тож сьогодні зупинимось на положеннях цього наказу та детальніше зануримось в тему діагностики та лікування пацієнток з зазначеною патологією.
Надання допомоги пацієнткам з раком шийки матки регламентують нормативні документи:
- Клінічна настанова, заснована на доказах. 2025 р.
- Наказ МОЗ від 07.07.2025 № 1075 «Про затвердження Стандарту медичної допомоги «Рак шийки матки»».
- Наказ МОЗ від 22.01.1996 № 10 «Про створення національного канцер-реєстру України».
- Наказ МОЗ від 01.10.2013 № 845 «Про систему онкологічної допомоги населенню України».
Стандарти і протоколи, які МОЗ затвердило у 2021—2025 роках
Причини раку шийки матки
Розвиток раку шийки матки провокують:
- вірус папіломи людини (ВПЛ) переважна частина випадків інфікування відбувається статевим шляхом;
- підвищують ризик інфікування різні фактори, як-от: ранній вік початку статевого життя, більша кількість статевих партнерів;
- наявність хвороб, які передаються статевим шляхом;
- наявність куріння в анамнезі;
- прийом оральних контрацептивів;
- наявність певних аутоімунних захворювань;
- наявність хронічної імуносупресії в тому числі й ВІЛ-інфекція; рак шийки матки зустрічається щонайменше у п’ять разів частіше у ВІЛ-інфікованих жінок в порівнянні з жінками з ВІЛ-негативним статусом.
За допомогою досліджень близнюків та інших родичів першого ступеня споріднення була виявлена генетична схильність до раку шийки матки, спричиненого ВПЛ.
Звітність щодо вакцинації: хто, як, навіщо
Класифікація раку шийки матки
Існує декілька класифікацій раку шийки матки – класифікація ВООЗ, міжнародного агентства з дослідження раку (IARC, WHO), класифікація на основі стромальної інвазії, за ступенем диференціювання аденокарциноми шийки матки, класифікація раку шийки матки FIGO 2018. Зупинимось на деяких з них.
Відповідно до класифікації ВООЗ від 2020 року розрізняють:
- плоскоклітинні пухлини – плоскоклітинна метаплазія, плоскоклітинні карциноми, плоскоклітинний рак шийки матки з та без поєднання з ВПЛ та ін.;
- залозисті пухлини та попередники – ендоцервікальний поліп, лобулярна ендоцервікальна залозиста гіперплазія, дифузна ламінарна ендоцервікальна гіперплазія та ін.;
- аденокарциноми;
- інші епітеліальні пухлини – карциносаркома шийки матки, аденосквамозна карцинома, аденоїдна базальна карцинома шийки матки та ін.;
- змішані епітеліально-мезенхімальні пухлини;
- герміногенні пухлини шийки матки.
Класифікація FIGO 2018 передбачає стадіювання захворювання.
Категорія | Визначення |
Т категорія |
Тх | Первинну пухлину неможливо визначити |
Т0 | Первинної пухлини немає |
Т1 | Пухлина обмежена маткою |
Т2 | Пухлина поширена за межі матки, проте не поширюється на стінки таза; може вражати нижню третину піхви, може призвести до гідронефрозу чи нефункціонуючої нирки. В патологічний процес втягнуті тазові та парааортальні лімфовузли |
Т4 | Пухлина поширена на слизову оболонку сечового міхура чи прямої кишки. Наявні віддалені метастази |
N категорія |
Nх | Регіональні лімфовузли не були обстежені |
N0 | Метастази в регіональні лімфовузли відсутні |
N1 | Наявні метастази тільки в тазові лімфовузли |
N2 | Наявні метастази в парааортальні лімфовузли. Тазові лімфовузли можуть бути інтактними |
М категорія |
М0 | Віддалені метастази відсутні |
Мі | Віддалені метастази наявні |
Загальна класифікація гістологічних типів пухлин шийки матки від міжнародного агентства з дослідження раку виділяє:
- епітеліальні пухлини;
- плоскоклітинні пухлини та їх попередники;
- доброякісні плоскоклітинні ураження;
- залозисті пухлини та попередники;
- доброякісні захворювання залоз;
- інші епітеліальні пухлини;
- нейроендокринні пухлини;
- мезенхіальні пухлини та пухлиноподібні стани;
- змішані епітеально-мезенхімальні пухлини;
- меланоцитарні пухлини;
- лімфоїдні та кровотворні неоплазії;
- вторинні пухлини.
Особисте освітнє портфоліо: сервіс
Як проявляється рак шийки матки
Діагностику злоякісного новоутворення шийки матки пацієнтки проходять в медичних закладах, що надають спеціалізовану медичну допомогу.
Увага! Пацієнтка та члени її сім’ї повинні володіти інформацією щодо її стану, плану лікування, потреби проведення певних обстежень, рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування, об’єму фізичних навантажень.
Рак шийки матки: діагностика
Напрям діагностики | Діагностичні заходи |
Збір скарг та анамнезу | Першим симптомом захворювання, як правило, є посткоїтальна аномальна вагінальна кровотеча. Інші симптоми, як-от: вагінальний дискомфорт, вагінальні виділення з неприємним запахом чи дизурія, зустрічаються рідко. При проростанні пухлини в сусідні органи малого таза пацієнтку починають турбувати закрепи, дизуричні розлади, гематурія. При проростанні пухлини в стінку таза виникає тріада: набряк ніг, больовий синдром, гідронефроз |
Фізикальне обстеження | При ректальному обстеженні можливе виявлення зовнішнього утворення чи крововиливів від ерозії пухлини. При втягуванні в патологічний процес печінки з’являється гепатомегалія. Легеневі метастази можна виявити при фізикальному обстеженні у випадку виникнення плеврального випоту чи бронхіальної обструкції. При лімфатичній чи судинній обструкції, спричиненій пухлиною, з’являється набряк ніг |
Гінекологічний огляд | При ранній стадії розвитку раку шийки матки результати гінекологічного огляду можуть бути близькими до нормальних. В разі прогресування захворювання шийка матки набуває аномального вигляду, з’являються грубі ерозії чи виразки. З часом ці ознаки можуть поширюватись на піхву. При бімануальному обстеженні можливе виявлення метастазів в органи малого таза чи параметрій |
Лабораторна діагностика | Пацієнтці показане виконання: - загального аналізу крові;
- глюкометрії;
- визначення показників функції печінки;
- визначення показників функції нирок;
- коагулограми;
- групи крові та резус-фактора;
- обстеження на HBsAg, HCV, ВІЛ, сифіліс;
- загального аналізу сечі;
- інших досліджень за потреби
|
Експертне УЗД | Дозволяє виміряти неуражену частину шийки матки після проведення її конусоподібного висічення |
МРТ органів малого таза | Дозволяє визначити розміри пухлини, ступінь стромальної інвазії, наявність поширення пухлини на піхву, стан суміжних органів малого таза, вторинну лімфаденопатію. Дає змогу виміряти неуражену частину шийки матки після проведення її конусоподібного висічення |
Імуногістохімічне дослідження | Дослідження виконують у випадку інвазивних карцином та аденокарцином in situ з метою виявлення зв’язку з вірусом папіломи людини (ВПЛ-інфекцією). Використовують: - імуногістохімічне дослідження з маркером p 16;
- метод гібридизації в ділянці початкової локалізації;
- дослідження на основі полімеразно-ланцюгової реакції
|
Додаткове обстеження | Цистоскопія з біопсією чи ректороманоскопія з біопсією показані пацієнтам з підозрою на поширення онкопроцесу на сечовий міхур чи пряму кишку. Призначають КТ органів грудної клітки, черевної порожнини та органів малого таза (ОМТ) з контрастом чи позитронно-емісійну комп’ютерну томографію для візуалізації стану лімфатичних вузлів та наявності віддалених метастазів |
Патогістологічне дослідження | На патогістологічне дослідження направляють матеріал, отриманий під час біопсії та операційний матеріал (препарат конуса/петльової ексцизії, трахелектомії, гістеректомії, матеріал лімфатичних вузлів). В направленні на патогістологічне дослідження вказують: - дані про пацієнтку;
- інформацію стосовно попередніх цитологічних та гістологічних обстежень;
- клінічні дані;
- результати рентгенологічного обстеження;
- результати кольпоскопії;
- дані про попереднє лікування
|
При обстеженні вагітних з підозрою на рак шийки матки обов’язкове проведення гістологічної верифікації діагнозу з допомогою біопсії під контролем кольпоскопії. В першому триместрі вагітності з цією метою можливе виконання малого конусоподібного висічення шийки матки.
Увага! Проведення ендоцервікального вишкрібання вагітним протипоказане.
Для визначення клінічної стадії захворювання показане МРТ органів малого таза та експертне УЗД.
Для встановлення остаточного діагнозу проводять диференційну діагностику раку шийки матки з захворюваннями, подібними за клінічними проявами:
- цервіцитом;
- вагінітом;
- первинною меланомою та хворобою Педжета;
- раком піхви;
- раком ендометрію;
- запальними захворюваннями органів малого таза
Як лікується рак шийки матки
Лікування пацієнтки з раком шийки матки отримують в закладах охорони здоров’я, які надають спеціалізовану медичну допомогу при онкогінекологічних захворюваннях. Лікування здійснює мультидисциплінарна команда фахівців.
Увага! Найкращий прогноз лікування можливий лише у випадках своєчасного виявлення захворювання та ефективного його лікування.
Вибір стратегії лікування пацієнток з раком шийки матки залежить від стадії захворювання, резектабельності пухлини, ймовірності розвитку рецидиву, віку пацієнтки, її загального стану та фізичної готовності до оперативного лікування. Можливе застосування наступних методів лікування:
- хірургічні методи – можливе проведення радикальної гістеректомії чи органозберігаючої операції (показане молодим пацієнткам, які ще не народжували, та при розмірах новоутворення, яке не перевищує 2 см);
- хіміопроменеві методи;
- системної терапії;
- симптоматичного лікування.
План лікування складають індивідуально для кожної пацієнтки. Він має містити інформацію щодо можливих ризиків, віддалених побічних реакцій лікування. Пацієнтка та члени її сім’ї/законі представники повинні бути ознайомленими з планом лікування.
Радикальну гістеректомію проводять при наявності прогностичних факторів ризику, які діагностовані перед втручанням: розмір пухлини, ступінь максимальної інвазії строми та лімфоваскулярного простору.
Органозберігаюче лікування проводять лише в медичних закладах, які надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнткам з онко-діагнозами, та мають досвід такого лікування. Попередньо відбирають пацієнток репродуктивного віку. Пацієнтка повинна бути поінформована про можливі ризики рецидиву захворювання, можливі акушерські та онкологічні ризики.
Клінічна ситуація | Обсяг лікувальних маніпуляцій |
Рецидивний/метастатичний рак шийки матки | Обсяг допомоги залежить від локалізації рецидиву: - при центральному тазовому рецидиві пацієнткам, які попередньо не отримували променевого лікування показане проведення дефінітивної хіміо-променевої терапії;
- при центральному тазовому рецидиві у пацієнток, яким було проведено оперативне лікування показана дефінітивна хіміо-променева терапія в комбінації з адаптованою брахітерапією;
- при рецидивах бокової стінки таза у пацієнток, яким було проведене первинне хірургічне лікування кращим варіантом лікування є дефінітивна хіміо-променева терапія, за неможливості її проведення – розширене хірургічне втручання на органах малого таза;
- при рецидиві в центральній частині таза чи боковій стінці таза у пацієнток після променевої терапії можливе проведення екзентерації (якщо інтактні бокові стінки таза, лімфовузли поза межами таза та очеревини); залежно від клінічної ситуації зупиняються на варіанті проведення повторного опромінення чи призначення системної хіміотерапії;
- при олігометастатичних рецидивах лікування обирають залежно від місця розташування рецидиву, враженого органу
|
Віддалені рецидиви/метастази раку шийки матки | При наявності віддалених рецидивів пацієнтка повинна пройти повторне клінічне обстеження для вияснення ступеня поширеності захворювання та вибору лікування. Лікування здійснюють за наступним принципом: - проводять першу лінію хіміотерапії препаратами на основі платини;
- при прогресуванні лікування пропонують призначення інгібіторів-PD-L1 (якщо раніше пацієнтка імунотерапії не отримувала);
- при позитивних результатах хіміотерапії розглядають можливість проведення додаткової дефінітивної терапії на ділянку тазу та додаткового регіонального лікування (хірургічне лікування, проведення променевої терапії чи термоабляції)
|
Рідкісні гістологічні типи пухлин | Не рекомендоване застосування хірургічного лікування зі збереженням репродуктивної функції. Показане проведення неоад’ювантної хіміотерапії з подальшим виконанням радикальної операції за наступних умов: - немає можливості провести адекватну променеву терапію;
- у пацієнтки непереносимість променевої терапії;
- пацієнткам молодого віку за умови, що є можливість провести органозберігаюче хірургічне лікування з необхідним неоад’ювантним компонентом
|
У гострій стадії променевої терапії органів малого таза можливе пошкодження довколишніх нормальних тканин:
- кишківника – з розвитком діареї, виникненням больового синдрому в ділянці кишківника, дискомфорту в ділянці прямої кишки та кишкової кровотечі;
- органів сечовидільної системи з розвитком цистоуретриту;
- тканин промежини.
У віддаленому періоді після проведеної променевої терапії (зазвичай через 1-4 роки після лікування) можливий розвиток стенозу прямої кишки, мальабсорбції, променевого ентериту, хронічного циститу.
Найпоширенішим ускладненням проведеної радикальної гістеректомії є порушення функції сечовидільної системи, яке обумовлене частковою денервацією м’яза-детрузора. Рідше розвиваються уретеровагінальні нориці, кишкова непрохідність, фіброз кишківника, нориці сечового міхура та ректовагінального відділу товстої кишки.
Загалом п’ятирічного терміну виживання досягають 90% жінок з діагностованою І стадією раку шийки матки й менше 30% - при Ⅳ стадії.
7 змін до ліцензування медичної практики
Особливості лікування вагітних з раком шийки матки
Вагітні жінки з раком шийки матки повинні отримати консультацію фахівців мультидисциплінарної команди у складі: лікаря-гінеколога-онколога, педіатра, неонатолога, анестезіолога, психіатра та лікаря з променевої терапії.
Увага! Зважайте на те, що лікування вагітної з раком шийки матки має здійснюватись в спеціалізованому ЗОЗ в тісній співпраці з перинатальним центром, фахівці якого мають досвід лікування недоношених новонароджених.
Лікування вагітної з раком шийки матки має на меті:
- убезпечити вагітну жінку;
- забезпечити виживання плоду без додаткових ускладнень
Підхід до лікування та обсяг втручання вагітним залежить від терміну вагітності, наміру пацієнтки щодо збереження вагітності, стадії пухлини.
Умова | Алгоритм лікування |
Наближається термін зрілості плоду чи пологів | Можливе відтермінування онкологічного лікування до дозрівання плоду (бажано, понад 34 тижні гестації). Пологи проводять шляхом кесарського розтину. Онкологічне лікування розпочинають відразу після оперативного втручання |
До досягнення 37 тижнів гестації можливе проведення хіміотерапії. Після пологів шляхом планового кесарського розтину можливе проведення хірургічного втручання. Рекомендована 2-тижнева перерва між хіміотерапією та хірургічним втручанням |
Пацієнтка бажає зберегти вагітність | Виконують повну резекцію пухлини шляхом проведення конусоподібного висічення шийки матки чи простої трахелектомії у випадку, якщо пухлина повністю видалена, отримано неуражені краї резекції та виконано стадіювання |
Виконано переривання вагітності | Проводять радикальне хірургічне лікування чи дефінітивну хіміо-променеву терапію залежно від стадії захворювання |
До 14-16 тижнів гестації можливий малоінвазивний підхід до лікування.
Зверніть увагу! Кожний цикл хіміотерапії розпочинають після оцінки відповіді на попереднє лікування. Якщо позитивної відповіді після двох циклів хіміотерапії не зафіксовано, варто переглянути тактику лікування.
Вимоги до управління вакцинами + 3 пам’ятки
Спостереження за пацієнтками з раком шийки матки після проведеного лікування
Ведення пацієнток з раком шийки матки після проведеного лікування передбачає виконання подальшого тривалого спостереження. Моніторування стану пацієнток з груп ризику провадять в медичних закладах, які надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнткам з онкозахворюваннями.
Пацієнтки повинні розуміти важливість ведення здорового способу життя, здорового харчування, помірних фізичних навантажень, ризики для здоров’я в разі продовження куріння.
Під час кожного візиту жінки до медичного закладу необхідно:
- уточнити анамнез захворювання – в тому числі виявити можливі симптоми та побічні ефекти лікування;
- провести фізикальне обстеження – в тому числі огляд в дзеркалах та бімануальне обстеження;
- виконати лабораторні та візуалізаційні обстеження;
- регулярно переглядати план лікування
Пацієнтки повинні знати симптоми рецидиву пухлини та можливі побічні ефекти протипухлинного лікування.
В разі, якщо після проведеного лікування захворювання продовжує прогресувати, пацієнтку слід забезпечити адекватним знеболенням, необхідними заходами паліативної допомоги та симптоматичним лікуванням.
