завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Сьогодні, у Всесвітній день передчасно народжених дітей, пропонуємо ознайомитися та взяти в роботу протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла
17 листопада –Всесвітній день передчасно народжених дітей. Скачайте протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла та використовуйте його у наданні допомоги передчасно народженим дітям.
Наказом МОЗ України №584 від 29.08.2006 року затверджений "Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла". Протокол покликаний покращити якість надання меддопомоги цій категорії дітей, що дозволить знизити захворюваність та смертність серед дітей з малою масою тіла.
Відповідно до цього документа новонародженим з малою масою тіла прийнято вважати дитину, маса якої менша за 2500 грамів. В цій категорії окремо виділяють дітей з дуже низькою масою тіла при народженні – менше як 1500 грамів.
Особливості новонародженої дитини з малою масою тіла
В Україні щорічно народжується 10-12% дітей у яких маса тіла нижча від 2500 г, що є суттєвою проблемою для медичної системи, оскільки такі новонароджені мають підвищений ризик порушення адаптації, а також розвитку патологічних станів.
Діти з низькою масою тіла, в порівнянні з дітьми, народженими з нормальною масою, мають вищий ризик виникнення ряду патологічних станів, серед яких:
респіраторний дистрес-синдром;
проблеми з вигодовуванням;
апное;
гіпоглікемія;
гіпотермія;
гіпербілірубінемія;
гіпокальціємія;
анемія;
інфекційні ускладнення.
Враховуючи це, коригують догляд за недоношеними дітьми таким чином, щоб виконувати одночасно декілька завдань:
контроль за температурою тіла;
стабілізація та підтримання нормального дихання та кровообігу;
забезпечення оптимального вигодовування;
корекція метаболічних порушень;
інфекційний контроль;
запобігання негативних наслідків жовтяниці.
Тому допомога новонародженим з малою масою тіла повинна розпочинатись ще в пологовій залі – необхідно підготувати приміщення та необхідне обладнання, забезпечити присутність відповідних фахівців.
Оптимальною температурою тіла для дитини першого дня життя вважається температура в межах від 36,5 до 37,50С, в усі наступні дні - від 36,8 до 37,20С. Важливо пам'ятати, що на стані дитини негативно відбивається як переохолодження, так і перегрівання.
Протокол догляду за недоношеною дитиноюрекомендує дотримуватись певних правил, аби запобігти виникненню у дитини гіпотермії:
1. Ретельно контролювати температуру тіла в дитини.
2. Контролювати температуру в приміщенні, де знаходиться дитина з низькою масою тіла.
3. Використання додаткових методів зігрівання дитини, за потреби.
Контроль температури тіла
Вимірювання температури тіла необхідно проводити щонайменше 4 рази на добу; у дітей, маса тіла яких нижча від 1000 гр - кожні 3 год. В разі, якщо використовується інкубатори, важливо контролювати температуру тіла дитини як мінімум кожні 4-6 годин
Контроль температури в приміщенні
В кімнаті, де знаходиться дитина, повинен бути термометр. Рекомендоване використання додаткових джерел тепла при низькій температурі в приміщенні
Використання додаткових методів зігрівання
Використання інкубаторів, столів та ліжечок з підігрівом, ламп променевого тепла. Дитину необхідно одягнути в розпашонку, шапочку, повзунки, шкарпетки. Рекомендоване використання методу шкіра-до-шкіри при виникненні гіпотермії.
Безумовною вимогою при догляді за недоношеною дитиноює дотримання вимог теплового ланцюжка:
Крок 1 – забезпечити належну (вище за 250С) температуру в пологовій залі; подбати, щоб не було протягів. Якщо передбачається операція кесарського розтину, температура в приміщенні повинна бути не нижчою за 280С.
Крок 2 – негайно після народження обсушити дитину стерильними попередньо підігрітими пелюшками.
Крок 3 – покласти новонароджену дитину з малою масоюна живіт матері, тим самим забезпечивши контакт «шкіра до шкіри»; вкрити дитину стерильною сухою пелюшкою та загорнути разом з матір’ю ковдрою, створивши своєрідний кокон; контакт «шкіра до шкіри» повинен тривати не менше 2 год, якщо дозволяє стан дитини.
Крок 4 – відразу, як тільки дитина проявляє готовність до початку годування, розпочати грудне вигодовування. Бажано це зробити якомога раніше впродовж першої години після народження.
Крок 5 - зі шкіри дитини варто витерти кров та меконій; купання можна буде провести уже вдома.
Крок 6 - одягнути дитину в попередньо підігрітий одяг (повзунки, шкарпетки, шапочку, сорочечку) та прикрити теплою ковдрою; в жодному разі не можна туго пеленати, оскільки це унеможливить активні рухи та підтримку тепла.
Крок 7 - забезпечити спільне перебування матері та дитини, якщо немає протипоказів.
Крок 8 - в разі, якщо потрібно транспортувати дитину, це варто робити разом з матір'ю, а в разі, коли дитина народилась шляхом кесарського розтину, - в кувезі чи теплому ліжечку.
Крок 9 - реанімаційні заходи новонародженій дитині з малою масою, якщо виникла така потреба, проводять в теплому приміщенні
Крок 10 - медичні працівники повинні пройти необхідне навчання стосовно дотримання теплового ланцюжка; членів сім'ї новонароджених також вчать, як вірно доглядати за новонародженим, щоб не допустити його переохолодження.
Усі основні діагностичні маніпуляції, якщо дозволяє стан дитини, проводять впродовж того часу, коли дитина перебуває на животі матері, а повний лікарський огляд - на теплому пеленальному столику під променевим теплом. Все, що торкається до дитини (руки лікаря, фонендоскоп) теж повинно бути теплим.
З певною періодичністю продовж усього часу перебування дитини в контакті "шкіра-до-шкіри" чи під джерелом променевого тепла медичний персонал спостерігає за дитиною, щоб вчасно діагносувати дихальні розлади - оцінює частоту дихання, наявність експіраторного стогону, зміну кольору шкіри, оцінює дитину за шкалою Довнеса або Сільвермана (при виявленні ознак дихальних розладів). Лікування дітей з дихальними розладами проводять в неонатологічному відділенні.
Новонароджені з низькою масою тіла схильні до розвитку періодів апное - зупинки дихання, що триває понад 3 сек.
Характер апное
Тактика
Апное триває не більше 20 сек, за добу виникає не більше 2 епізодів апное, не супроводжується брадикардією, ціанозом під час годування
Лікування не потребує, необхідне спостереження за дитиною
Апное виникає частіше, ніж два рази на добу, триває понад 20 сек; супроводжується брадикардією та ціанозом
Негайно виконати тактильну стимуляцію вздовж спини протягом 10 сек. Якщо дихання не відновилось - розпочати штучну вентиляцію легень. Подальше лікування таких дітей переводять в палаті чи відділенні інтенсивної терапії.
Для профілактики апное важливо попередити виникнення гіпотермії, контролювати рівень глікемії та регулярно змінювати положення тіла дитини.
В перші 2-4 години після народження в дитини фізіологічно знижається рівень глюкози в крові. Це слід враховувати та проводити перше вимірювання рівня глюкози не раніше, ніж через 4 години та не раніше 30 хвилин після останнього годування.
Вимірювання глюкози крові новонародженому з малою масою проводять за певними правилами:
Якщо дитина знаходиться на грудному вигодовуванні та не має симптомів гіпоглікемії, не слід рутинно вимірювати рівень глікемії.
Новонародженим з масою тіла при народженні нижче 1500 гр та дітям з симптомами гіпоглікемії рівень глюкози крові варто визначати в перші 4-6 год.
У випадку виникнення симптомів гіпоглікемії (судоми, апное, гіпотонія, погане смоктання, млявість) рівень глікемії необхідно визначити негайно.
Для вимірювання рівня глікемії варто використовувати глюкотест.
Нормальним прийнято вважати рівень глюкози в крові новонародженого з малою масою в межах від 2,6 до 5,5 ммоль/л. У разі діагностики гіпоглікемії, необхідно негайно розпочати її корекцію.
Рівень глюкози крові
Необхідні дії
Більше 2,6 ммоль/л
Проводити подальші обстеження кожні 3 години. В разі, якщо при повторному обстеженні показники глюкози залишаються вищими за 2,6 ммоль/л, проводять подальше обстеження через такий же часовий проміжок. Контроль глюкози необхідно проводити до моменту, коли два послідовних вимірювання покажуть 2,6 ммоль/л
Від 2,2 ммоль/л до 2,6 ммоль/л
Варто збільшити частоту годувань дитини та повторно обстежити новонародженого через 30 хвилин після годування за допомогою глюкотеста та продублювати аналіз лабораторно
Менше чи дорівнює 2,6 ммоль/л та симптоми гіпоглікемії
Негайно налагодити довенне введення 10% розчину глюкози струминно з подальшим краплинним введенням зі швидкістю 6-8 мг/кг/хв та паралельно продовжувати годування дитини. Через 30 хв після початку лікування необхідно розпочати вимірювати рівень глюкози крові. Контроль глюкози можна припинити після отримання двох послідовних результатів аналізів 2,6 ммоль/л
Після внутрішньовенного введення глюкози в стандартній дозі рівень глікемії залишається нижчим чи на рівні 2,2 ммоль/л при збережених симптомах гіпоглікемії
Продовжити довенне струминне введення 10% р-ну глюкози в дозі 2 мл/кг з подальшим довенним краплинним введенням. Проводити повторне визначення рівня глюкози крові необхідно через 30 хвилин.
Як годувати дитину з малою масою тла
Ще однією особливістю недоношених новонароджених з критичною масою тіла є схильність втрачати вагу, що є більшою в відсотковому відношенні до маси тіла. Так, від народження до 7 доби життя недоношений новонароджений втрачає від 10 до 15% маси тіла. Окрім цього, в дитини ще не повністю сформований, або відсутній, смоктальний рефлекс, а об'єм шлунку менший, ніж у доношеної дитини. Виходячи з цих передумов, складається програма вигодовування дитини.
Термін гестації при народженні
Особливості
36 тиж та більше
Можуть смоктати груди самостійно, оскільки в них координовані смоктання, ковтання та дихання
34-35 тижнів
Наявні смоктальний рефлекс та активне смоктання. Як правило, діти не потребують догодовування з чашечки
30-33 тижні
Смоктальний рефлекс не розвинений, тому діти потребують вигодовуються з чашечки. Частина дітей можуть смоктати груди. В цьому випадку, дітей догодовують з чашечки.
До 30 тижнів
Переважно, таких дітей годують через зонд. Частина дітей може їсти з чашечки чи ложечки. Раціонально суміщати вигодовування через зонд та годування з чашечки.
В розвитку дитини після народження виділяють умовних три періоди.
1. Перехідний період (від моменту народження до 7 доби життя) - відбувається втрата 10-15% маси тіла залежно від ваги при народженні. В цей період важливо забезпечити дитину харчовими речовинами, щоб запобігти катаболізму.
2. Період стабілізації (з 7 доби до виписки з пологового стаціонару) - важливо досягти прибавки в вазі 15 г/кг/добу.
3. Період нормалізації (від виписки зі стаціонару до 1 року життя) - показники зросту та розвитку повинні досягти відповідників у доношеної дитини.
В середньому дитина повинна набирати у вазі залежно від терміну гестації:
менше від 32 тиж. - 150-200 гр. за тиждень (15-20 гр. за добу);
33-36 тиж. - 200-250 гр. за тиждень (30 гр. за добу);
37-40 тиж. - 250-300 гр. за тиждень (30 гр. за добу).
Новонародженого з малою масою тіла необхідно годувати кожні 2-3 години як вдень, так і вночі. Якщо дитина спить, її необхідно розбудити та нагодувати. Сам процес годування може тривати довше та мати циклічний вигляд, коли активне ссання поступово сповільнюється, змінюється періодом відпочинку та знову відновлюється. Крім того, важливо контролювати, як відбувається процес грудного вигодовування:
чи правильно дитина прикладена до грудей (чи торкається підборіддя до грудей);
наскільки широко відкритий рот дитини та виставлена нижня губа назовні;
наскільки активно дитина ссе;
чи кашляє та захлинається дитина, чи не виникає в неї блювання під час ссання.
В разі, коли виникають якісь проблеми під час ссання, мамі пропонують спробувати виходжувати новонародженого з малою масою за методом "мами-кенгуру" чи пробувати годування в вертикальній позиції. В деяких випадках, коли не можливе грудне вигодовування, варто спробувати вигодовувати дитину з чашечки. При цьому чашечку з необхідною кількістю молока підносять до губ дитини та нахиляють так, щоб молоко торкнулось її губ. В цей момент дитина починає пробувати всмоктувати молоко та починає "закидати" його до ротика язиком.
В разі неможливості годування з чашечки та грудного вигодовування, використовують годування через оро- чи назогастральний зонд.
Оскільки новонароджені з малою масою тіла мають вищий ризик виникнення різного роду порушень в стані здоров'я, медичні працівники проводять ряд профілактичних заходів:
профілактика геморагічної хвороби новонародженого - вводять віт. К одноразово внутрішньом'язово в першу добу після народження або перорально в першу та сьому добу;
профілактика гіповітамінозу А та Е - питання про проведення профілактики вирішується в кожному випадку індивідуально;
профілактика гіповітамінозу Д - розпочинають з кінця першого тижня життя дитини; доза вітаміну Д розраховується індивідуально;
профілактика залізодефіцитної анемії - з початку 3-го тижня життя до кінця першого хронологічного року життя дитини призначають елементарне залізо внутрішньо; за потреби додають фолієву кислоту.
Профілактичні щеплення
За поінформованою згодою матері після огляду дитини лікарем-педіатром-неонатологом, та за умови, що дитина народилась з масою 2000 гр та більше та дозволяє клінічний стан, новонародженим з малою масою тіла проводять профілактичні щеплення в звичайні терміни згідно календаря щеплень:
проти гепатиту В - проводиться в пологовому будинку, а якщо цього не було зроблено - впродовж першого місяця після виписки;
проти туберкульозу - за відсутності протипоказів проводять на 3-5 добу після народження.
Для щеплення новонароджених використовують виключно вакцини, які зареєстровані в Україні.
Усю інформацію про вакцинацію вносять до медичної документації. Сюди ж вписують дані про загальні та місцеві реакції (якщо такі були), які виникли після вакцинації.
Перед випискою з пологового будинку, з матір'ю проводять бесіду про необхідність подальшої імунізації новонародженого з малою масою тіла після виписки.
