Электронные медицинские записи: как вести

RU UA
Автор
завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Чтобы получить оплату за предоставленные услуги в рамках Программы медицинских гарантий, медучреждение должно отчитываться о них в электронной системе здравоохранения. Поэтому медработники должны без ошибок заполнять медицинскую документацию. Разберемся, как правильно вести электронные медицинские записи в ЕСОЗ
Содержание статьи:
Что такое электронные медицинские записи Нормативное основание Учебные материалы НСЗУ Cтандартные требования к электронной медицинской записи Ведение электронных медицинских записей о COVID-19 Льготный период для ведения электронных медзаписей Виды электронных медицинских документов

Інформаційно-правова політика медзакладу ►►► ТЕСТ

Ведение медицинской документации — одна из обязательных составляющих работы врача. Обратившись к записям в медицинской документации, врач составляет представление о течении заболевания, может изучить ответ пациента на получаемое лечение, составить план дальнейших шагов в отношении конкретного пациента. При этом полнота полученной информации напрямую зависит от того, насколько корректно прописаны все существенные данные.

С 1 апреля 2020 года все поставщики медицинских услуг, которые подписали договора с НСЗУ на медицинское обслуживание по Программе медицинских гарантий, должны вести электронные медицинские записи.

NB! С 1 января 2021 года такая форма ведения документов станет обязательной для всех учреждений здравоохранения и физических лиц-предпринимателей.

Это упрощает работу врачу, но возлагает на него определенную ответственность. После перехода на электронный документооборот врач больше не сможет внести какие-то коррективы прошлым числом, подать неполную информацию о пациенте или добавить необходимую информацию, чтобы «подкорректировать» статистику и тому подобное.

Что такое электронные медицинские записи

Электронная медицинская запись представляет собой элемент информации о пациенте, который собирают в медицинском учреждении, хранят в медицинской информационной системе (МИС) и отправляют в Центральную базу данных.

Требование относительно перехода на электронный документооборот внесено в Лицензионные условия осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике, квалификационные характеристики и должностные инструкции специалистов здравоохранения.

Опыт работы с электронными медицинскими записями получили врачи общей практики — семейной медицины, специалисты диагностических центров. Теперь к этому процессу присоединится остальная часть медицинского сообщества. Благодаря тому, что вся информация о пациенте концентрируется в единой базе данных, медицинские специалисты будут иметь доступ к информации, необходимой для оказания медицинских услуг, практически в круглосуточном режиме.

Использование такой системы даст возможность:

  • упростить ведение медицинской документации
  • унифицировать медицинские записи
  • наладить обмен документацией
  • наладить общий доступ к документации всех заинтересованных лиц

Однако основное останется неизменным: свои действия врач будет продолжать фиксировать в медицинских формах. С недавних пор — в электронных медицинских записях. Делать это он должен в соответствии с инструкциями, соблюдая требования нормативных документов.

Нові клінічні маршрути пацієнтів ►►► СКАЧАТИ

Нормативное основание

КМУ и Минздрав одобрили нормативные документы, регламентирующие ведение электронной документации. Среди них:

  • приказ Минздрава «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 19 липня 2005 року № 360» от 04.10.2018 № 1819
  • приказ Минздрава «Про затвердження Порядку направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я та фізичних осіб-підприємців, які в установленому законодавством порядку одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідно виду» от 28.02.2020 № 586
  • приказ Минздрава «Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я» от 28.02.2020 № 587

Учебные материалы НСЗУ

НСЗУ разработала пособие, содержащее обзорный материал по ведению электронных медицинских записей. Эти материалы помогут медработникам освоить новые электронные инструменты и правильно вести электронные медицинские записи.

Пособие состоит из пяти частей:

  • Процесс ведения медицинских записей
  • Медицинский эпизод
  • Внесение медицинских записей
  • Направление
  • Особенности ведения медицинских записей:
  • Приоритетные амбулаторные пакеты
  • Приоритетные стационарные пакеты
  • Амбулаторные пакеты

Кроме того, НСЗУ создала специальные учебные курсы по ведению электронных медзаписей.

NB! Служба просит медиков заполнить электронную форму обратной связи по ведению медицинских записей. Форма будет доступна в течение всего 2020 года.

Cтандартные требования к электронной медицинской записи

НСЗУ рекомендует врачу, который проводит осмотр пациента и предоставляет ему медицинскую помощь, вносить в электронную систему здравоохранения всю информацию, которая касается обращений пациента. Это поможет избежать ошибок при ведении электронных медицинских записей.

Процесс ведения электронных медицинских записей — это фиксация в ЕСОЗ результатов обращения пациента и действий врача по решению проблем пациента, с которыми он обратился в медицинское учреждение.

Процесс ведения медзаписей

Электронные медицинские записи: как вести

Електронні документи в поліклініці

Прежде всего врач должен идентифицировать пациента, который обратился к нему на прием. Поэтому пациент должен предоставить врачу документ, который бы помог идентифицировать его личность. Только после этого медицинский работник имеет право заполнять электронную медицинскую документацию. Чтобы найти информацию о пациенте в ЕСОЗ, достаточно знать его фамилию, имя и дату рождения. Однако возникают случаи, когда по таким параметрам система выдает нескольких пациентов. В подобных ситуациях стоит воспользоваться дополнительными критериями:

  • имя и отчество
  • ИНН
  • номер телефона, который ранее указывался как метод аутентификации при регистрации
  • номер свидетельства о рождении

МИС — это главный инструмент, с помощью которого врач ведет электронные медицинские записи. Каждое медицинское учреждение внедряет МИС такого образца, который устраивает именно его. Единственного стандарта для МИС не существует. Хотя есть определенные требования, которые необходимо выдержать, чтобы получить возможность сотрудничать с НСЗУ. Прежде всего МИС должна взаимодействовать с ЕСОЗ, поскольку именно это даст возможность получать средства по Программе медицинских гарантий.

НСЗУ определила обязательный минимальный объем данных, которые должна содержать МИС (это касается как учреждений первичного звена оказания медицинской помощи, так и стационара). Сверх этого минимума медучреждение может пользоваться МИС, которая содержит больший объем информации.

Врач, который делает электронные медицинские записи, должен помнить, что вся эта информация будет анализироваться на предмет индикаторов качества медицинской помощи. Кроме того, на ее основании будут формироваться статистические отчеты, в том числе и те, которые влияют на оплату услуг НСЗУ по Программе медицинских гарантий.

Ведение электронных медицинских записей о COVID-19

Чтобы правильно вести электронные медзаписи о коронавирусе, следует воспользоваться Рекомендациями относительно кодирования диагнозов в МКБ-10, связанных с COVID-19.

Эти рекомендации разработала НСЗУ на основании Национального классификатора НК 025:2019.

Они содержат:

  • коды, предназначенные для кодирования клинических случаев, связанных с COVID-19 (для полного кодирования этих клинических случаев могут потребоваться другие коды, не связанные с COVID-19)
  • примеры кодирования обращений в различных ситуациях в соответствии с ИСРС-2 и МКБ-10

Льготный период для ведения электронных медзаписей

Постановление КМУ от 08.04.2020 № 267 внесло изменения в постановления:

  • № 65 «Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році»
  • № 410 «Про договори про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій»

КМУ ввел льготный период ведения электронных медицинских записей в отдельных случаях. Льготный период касается только предоставления услуг по пакетам:

  • Хирургические операции взрослым и детям в стационарных условиях
  • Стационарная помощь взрослым и детям без проведения хирургических операций

Следовательно, ведение электронных медицинских записей при оказании услуг, входящих в указанные пакеты, — откладывается до 1 июля 2020 года.

NB! Кодирование заболеваний органов дыхания, инфекционных заболеваний, в частности острой респираторной болезни COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, а также всех случаев госпитальной смертности по вышеуказанным пакетам — обязательно с 1 апреля 2020 года.

✅✅✅ В апреле медучреждения отчитывались об оказании медицинских услуг в специальном сервисе отчетности ЕСОЗ в информационной системе НСЗУ: Залишилося 5 днів, щоб прозвітувати НСЗУ про надані у квітні медпослуги

Виды электронных медицинских документов

Электронная персональная медицинская запись

Электронная медицинская карта — не новость для врачей первичного звена, ведь прошло более года, с тех пор как они начали работать с базовой версией документа и успели оценить его преимущества по сравнению с бумажным вариантом.

Для удобства работы семейных врачей данные о визите пациента кодируют согласно международной классификации первичной медицинской помощи ИСРС-2. Кодирование ведется по трем составляющим:

  • причина обращения к врачу
  • диагноз (в случае, когда нельзя установить точный диагноз, есть возможность кодировать отдельные жалобы, симптомы и синдромы)
  • действия, которые необходимо сделать в конкретной ситуации (применить дополнительные методы обследования, направить на вторичный уровень, лечить на начальном уровне)

Указанная форма электронных медицинских записей позволяет врачу структурировать информацию о пациенте в разрезе отдельных хронических заболеваний. Это позволяет качественнее анализировать информацию отдельного пациента. В то же время появилась возможность проще и точнее обрабатывать статистическую информацию.

✎ Классификацию разработали специалисты Всемирной организации семейных врачей. Она содержит определенный ограниченный перечень диагнозов (около 1300), которыми чаще всего пользуются врачи первичной медицинской помощи. ВОЗ внесла классификацию ИСРС-2 в официальный перечень международных классификаций. Кроме украинских врачей ее с успехом используют специалисты многих стран мира.

Електронні медкартки: як використовувати

Электронный рецепт

С апреля 2019 года действует электронный рецепт по программе «Доступні ліки». Субъекты хозяйствования, занятые в сфере медицинской практики согласно полученной лицензии, выписывают электронные рецепты на лекарственные средства, подлежащие реимбурсации (препараты для лечения в амбулаторных условиях сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмы согласно постановлению КМУ от 17.03.2017 № 152).

Приказом руководителя медицинского учреждения определяется лицо, ответственное за ведение электронных форм рецептов. Подписывают рецепт электронной цифровой подписью.

Получить лекарства, выписанные с помощью электронного рецепта, пациент может в любой аптеке (независимо от места жительства или места предоставления медицинских услуг), которая заключила соответствующий договор с НСЗУ.

В форме электронного рецепта врач может выписать также рецепты ф-1 и ф-3. Нормативными документами прописаны требования к оформлению электронных рецептов:

  • наличие цифровой подписи
  • наличие ИТС (информационно-телекоммуникационной системы), которая имеет комплексную защиту
  • возможность доступа к ИТС ограниченного количества лиц (которые имеют право выписывать электронный рецепт и отпускать лекарственные средства)

По желанию пациента, электронный рецепт могут распечатать на бумажных носителях. Также пациент может узнать номер рецепта (если возникнет потребность в такой информации) по телефону или получить на электронный адрес.

Электронное направление

Отныне направление врач может формировать в электронном виде. Потребность в этом может возникнуть, если необходимо:

  • госпитализировать пациента для проведения диагностики
  • госпитализировать пациента для осуществления дальнейшего лечения
  • перевести в другое медицинское учреждение для проведения дальнейшего узкопрофильного высокоспециализированного и высокотехнологического лечения
  • получить консультацию специалиста узкого профиля относительно проблемы пациента
  • направить пациента в другое медицинское учреждение, где будут предоставлены дополнительные услуги

Важно отметить, что такая электронная медзапись может быть создана как по Программе медицинских гарантий, так и без нее. Если у пациента есть страховка или он согласен оплатить необходимые ему диагностические или лечебные процедуры самостоятельно (платные услуги), тогда врач в направлении не отмечает Программу медицинских гарантий. Если же нет — то в электронном направлении врач указывает Программу.

NB! На номер мобильного телефона, который пациент указал при регистрации в ЕСОЗ, система автоматически отправит смс-сообщение с номером направления. Если же номер телефона в ЕСОЗ не указан, направление с номером пациент получит в печатном виде на руки.

Медицинскому работнику, который делает электронные медицинские записи в виртуальной форме направления, следует быть внимательным при выписке документа, поскольку система не позволяет вносить в направление правки. Поэтому если в документе ошибка, изменилось состояние здоровья пациента или он умер, направление необходимо отменить и при необходимости выписать новый документ.



зміст

Ефективний керівник медсестринського персоналу

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді