Медичний заповіт та вибір лікування в кінці життя

Багатьом медичним працівникам відома патова ситуація, коли безнадійно хворий через непритомність не в змозі вирішувати свою долю. Що ж у такому випадку робити лікареві? Докладати героїчні зусилля задля продовження життя пацієнта на прохання найближчого родича, який попри щире бажання не наважується припинити страждання рідної людини? Чи можливо взяти на себе відповідальність за хворого, який перебуває в термінальному стані без остраху перед наслідками, та незважаючи на перспективу юридичного переслідування (Кримінальний кодекс передбачає відповідальність за навмисне нанесення шкоди або через недбалість)? Яка з місій медицини важливіша: полегшення страждань або їхнє продовження?

Читайте: "Організація роботи пральні в лікарні: пам'ятка"

Одним із способів вирішення цих складних запитань є медичний заповіт пацієнта. Такий письмовий документ містить, зокрема, відмову від заходів з підтримки життєзабезпечення за певних обставин та набуває чинності у разі настання передбаченої умови — невиліковного захворювання, втрати свідомості або незворотних злоякісних змін у головному мозку. Розпорядження містить перелік прийнятних і неприйнятних способів лікування (наприклад, серцево­легеневу реанімацію — СЛР). Чинність особистої директиви може бути короткотривалою, — протягом певного періоду часу, або кількох днів, коли людина нездатна прий­мати рішення. Однак у випадку серйозної травми мозку або прогресуючої хвороби, як, наприклад, хвороба Альцгеймера, особиста директива може діяти весь період життя.

Розглянемо клінічний випадок, коли пацієнтка скористалася своїм законним правом скласти особисті директиви в формі медичного заповіту на випадок раптової зупинки серця.

Шістдесятиоднолітня пацієнтка С. надходить у відділення кардіореанімації американської лікарні з неважким серцевим нападом¹. Лікарі проводять катетеризацію серця, діагностують закупорку коронарних судин та пропонують аорто­коронарне шунтування. У пацієнтки цукровий діабет і термінальна стадія хронічної ниркової недостатності. Близько року вона перебуває на діалізі. Знаючи про свої проблеми зі здоров’ям, хвора півроку тому підписала протокол про відмову від реанімації (do­not­attempt­resuscitation — DNAR) у випадку потреби у госпіталізації. Відповідно до якого у лікарні присвоїли хворій DNAR-­статус, («не намагатися реанімувати»). За допомогою такого документа пацієнтка не дозволяє лікарям вдаватися до реанімаційних заходів, якщо під час операції з аорто­коронарного шунтування виникли б проблеми. Однак, хірург наполягає анулювати DNAR­статус на час операції. Він хоче мати можливість зробити все можливе, щоб у разі необхідності врятувати пацієнтку, у тому числі — провести реанімацію, і пропонує відновити DNAR­-статус пацієнтки по завершенні шунтування. С. не погоджується. Вона обирає найприйнятніший для себе сценарій: дає згоду на операцію, але категорично відмовляється від СЛР. При чому робить це у спосіб, передбачений американським законодавством: на випадок раптової зупинки серця складає медичний заповіт, в якому письмово відмовляється від заходів з підтримки життя за певних обставин.

Наведений клінічний випадок показує, як у клінічній практиці зіштовхуються два етичні принципи: «повага до автономії пацієнта» (respect for autonomy) та «роби благо» (beneficence). Який з них є пріоритетнішим при прийнятті справедливого медичного рішення?

Витоки проблеми

Проблема стає все актуальнішою з двох головних причин.

1. Розвиток реаніматології та вдосконалення методів інтенсивної терапії в останні десятиліття дозволили лікувати набагато більше захворювань, які ще не так давно вважалися смертельними. Сучасна медична техніка та удосконалені методи реанімації продовжують життя хворих, відтягуючи момент смерті.

«Інтенсифікація боротьби за життя хворих, які знаходяться у критичних станах, стимулювала розвиток досліджень природи і механізмів змін, що виникають в організмі після термінального стану і реанімації, та дозволила створити ряд принципово нових концепцій патогенезу згаданих змін і розробити схеми адекватного лікування. Проте можливості терапії критичних станів не безмежні. Реаніматолог, маючи у своєму розпорядженні можливість забезпечити підтримку загальної гемодинаміки і газообміну, часто не в силах запобігти розвитку незворотних змін. Результатом дій лікаря, який прагне зберегти життя хворого, є розвиток нового, невідомого і неможливого в дореанімаційну еру стану, коли у людини з працюючим серцем виникають незворотні ураження головного мозку». Як наслідок, якість життя вмираючих часто ігнорується, тим самим посилюючи душевні страждання їхніх сімей та опікунів.

Читайте: "Медицинские отходы: классификация и правила уничтожения"

Очевидна тенденція до надмірного використання технічної терапії навіть в тих випадках, коли болісний процес вмирання набуває нестерпного характеру. Численні дослідження підтверд­жують наявність випадків, коли медична допомога призводила до тяжких наслідків. Іноді вона неадекватно затягується та є занадто обтяжливою для пацієнта як фізично та емоційно, так і фінансово. За офіційними даними через агресивне медичне втручання майже 2 млн. американців стали фізично обмеженими й доживають в будинках для людей похилого віку. А ще понад 1,4 млн. повністю перетворюються на «медично залежних», тобто виживають лише за допомогою використання живильних трубок. При цьому значна кількість із них перебуває у коматозному та стійких вегетативних станах без надії на одужання.

Пацієнти, які отримують агресивні методи лікування, часто помирають не від захворювань, а від застосованих методів лікування. Іноді виглядає так, ніби пацієнт тільки й вижив, щоб невдовзі після цього померти, завдаючи при цьому значних обтяжень і страждань своїм родинам, члени яких часто втрачають роботу та заощад­ження заради спасіння рідних.

Отже, з одного боку, завдяки роз­вит­кові медичної техніки життя деяких раніше безнадійних пацієнтів сьогодні може бути підтримано штучно. Іноді такі заходи потенційно ведуть до відновлення здоров’я, й цілком зрозуміло, чому пацієнт наполягає на цьому. Але в деяких випадках таке лікування хворим може здаватися марним чи небажаним, оскільки лише продовжує процес вмирання, але не відновлює здоров’я та якість життя. Поки пацієнт є психічно та розумово компетентним, він може висловитися з приводу бажаного лікування. Проте ситуація докорінно змінюється, коли пацієнт втрачає здатність до спілкування. В таких ситуаціях медичний заповіт як добровільна заява про умови надання бажаної для пацієнта медичної допомоги відіграє важливу роль. Адже попередні розпорядження пацієнта дають лікарям відповідь у питаннях щодо застосування чи незастосування сучасних ускладнених медичних технологій, які стають доступними.

Читайте: "Профілактика післяопераційних інфекцій в хірургічній стоматології — інструкція"

2. Повага до автономії пацієнта має вирішальне значення в сучасній медичній етиці і праві та втілюється у вимозі інформованої згоди на будь­яке медичне втручання. У такий спосіб пацієнти отримують можливість уникнути невідповідного або непотрібного на їхній погляд лікування, коли тягар медичного втручання домінує над іншими, важливими для пацієнта, міркуваннями доцільності.

Наполеглива боротьба за життя людини — це усталена в медичній практиці традиція. Втім у другій половині ХХ століття в США, а пізніше і в Європі, етичні акценти змінились на користь визнання психологічного й фізичного комфорту пацієнта та поваги до права хворого відмовитися від лікарської допомоги. Сьогодні все більше визнається цінність приватної думки пацієнтів: їхніх переваг, сумнівів, бажань, особливо у сфері прийняття важливих медичних рішень, пов’язаних із лікуванням наприкінці життя. Навіть коли думки пацієнтів виглядають як такі, що суперечать інтересам їхнього власного здоров’я, в багатьох країнах сьогодні людина має безумовне право відмовитися від деяких серйозних і раніше незаперечних медичних процедур.

Ці процеси й спричинили конфлікти в медичній практиці між традиційними лікарськими цінностями й бажаннями пацієнтів, описаних на початку у конкретному прикладі. Повертаючись до нього, зауважу, що пацієнтка C. має право наполягати на збереженні протоколу DNAR на час операції в силу різних обставин. Можливо, вона боїться болю, дискомфорту, або їй неприємна сама думка про естетичний бік реанімації (це зрозуміло тим, кому доводилось спостерігати процедуру реанімації на власні «немедичні» очі). Добре інформована пацієнтка також може бути не задоволена низькими показниками ефективності СЛР. Адже за статистикою у США не більше 15–20% пацієнтів доживають до виписки з лікарні після СЛР, через що власне й може виникнути питання доцільності цієї медичної процедури.

Читайте: "Центральное стерилизационное отделение: оснащение и требования к обустройству"

Логічним наслідком процесу осмислення клінічних та етичних проблем вмирання стало визнання законності попередніх медичних розпоряджень, зокрема, прижиттєвого (медичного) заповіту. Ця форма заповіту покликана дати людям можливість висловити свої уподобання щодо надання певного лікування або утримання від нього, а також запобігти невизначеності у випадку втрати здатності приймати рішення у перспективі. Сьогодні класичний заповіт про умови доживання, призначений для реалізації права пацієнта на відмову від лікування, дещо трансформувався. Документ також використовується для того, щоб виразити побажання пацієнта на деякі конкретні види лікування.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визнала попередні медичні вказівки, зокрема, прижиттєвий (медичний) заповіт, дієвим механізмом для висловлення людиною побажань, після втрати спроможності приймати раціональні та обгрунтовані рішення щодо власного лікування. Подібні документи мають величезний сенс для пацієнта, який у непритомному стані отримує можливість припинити наполегливе лікування смертельної хвороби, якщо воно неефективне, болюче й дороговартісне.

Юридичні правила оформлювання медичного заповіту

В Європі дане питання регламентується Європейською Конвенцією про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини (ETS № 164). Загальне правило статті 5 Конвенції проголошує, що «втручання у сфері охорони здоров’я може бути здійснено тільки після того, як відповідна особа дасть вільну і свідому згоду на це». А правило статті 9 — «якщо на час втручання пацієнт перебуває у стані неспроможності висловити свої побажання, враховуються побажання щодо медичного втручання, висловлені ним раніше». Ці побажання можуть оформлюватись як завчасні директиви: медичний заповіт або довгострокова довіреність, яка призначається представнику пацієнта.

Існує також загальний консенсус, викладений у статті 8 (право на недоторканність приватного життя) Європейської Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод (ETS № 5), що будь­яке втручання в особисте життя людини не може здійснюватись без її згоди на те. На цьому базується принцип особистої автономії, який передбачає неприпустимість маніпулювання тілом та волею пацієнтів. Отже, чітко виражена воля пацієнта має враховуватись в першу чергу, навіть якщо це — відмова від лікування.

Європейський суд з прав людини у декількох Рішеннях зазначив, що можливість вести спосіб життя, який обрав громадянин за власним бажанням, передбачає і здійснення діяльності, яка сприймається як шкідлива чи небезпечна для фізичного стану громадянина. При наданні медичної допомоги, навіть коли відмова від конкретного методу лікування може призвести до летального наслідку, примусове медичне втручання без згоди дієздатного повнолітнього пацієнта є порушенням права на особисту недоторканність. Свобода у виборі: погодитись, відмовитись чи обрати альтернативний метод лікування має першочергове значення для принципів самовизначення та особистої автономії. Хоча інтереси держави з охорони життя і здоров’я пацієнта є, безумовно, правомірними та вагомими, пріоритет надається інтересам пацієнта, пов’язаним із визначенням власного життєвого шляху.

Читайте: "Манипуляционный кабинет: организация работы и оснащение"

До того ж, право на завчасний вибір методів лікування доречно розглядати в контексті заборони катувань. Заборона катувань за міжнародним та українським законодавством є абсолютною, що пред’являє серйозні вимоги до медичної сфери, адже лікування та догляд, що не враховують індивідуальний вибір, можуть вважатися негідним поводженням, а в окремих випадках — прирівнюватися до катувань.

Медичні директиви призначені не тільки для літніх людей, невиліковно хворих та інвалідів. Несподівані повороти у житті та небажані зміни у стані здоров’я можуть спіткати будь­яку людину на різних етапах життя, тому завчасно планувати лікування та догляд важливо для всіх повнолітніх дієздатних громадян. Планування таких заходів ще в той час, як людина знаходиться у здоровому глузді, є невід’ємною частиною осмислення власного життєвого шляху. Коли пацієнт висловлює побажання у формі, що згодом набуває законної чинності, тоді з’являється певний контроль над майбутнім. Тому своєчасне та ретельне ведення особистих юридичних справ є показником належної правової культури особи.

Читайте: "Правила використання медичних рукавичок"

Особисті директиви ефективно захищають права і гідність пацієнтів

Право людини на самовизначення у лікуванні закладене в її гідності та індивідуальності, які за сучасними етико­правовими стандартами є невід’ємними та недоторканими. Це право має бути визнане і захищене від будь­яких зовнішніх впливів. Гідність властива людині протягом усього життя, тому твердження, що людську гідність можна розділити або обмежити на певних етапах або за певних життєвих умов, є однією з форм зневаги.

Хвороба, біль, страждання і слабкість як такі не позбавляють людину її гідності, але за певних обставин вважаються негуманними, коли пацієнт знаходиться у вкрай принизливому становищі, особливо якщо цього можна було уникнути. Саме тому при вирішенні проблеми невиліковно хворих повинні враховуватись людська гідність і заснована на ній концепція прав людини. Зокрема, право на самовизначення і отримання вичерпної інформації невиліковно хворими і помираючими повинні бути визнані. Також заборонено призначати лікування проти їхньої волі. Адже відкладення смерті пацієнта за допомогою технічних і фармакологічних засобів проти його волі вважається діями, які зачіпають людську гідність.

Зважаючи на вищезазначене, маємо етичне положення: продовження життя не повинно само по собі бути виключною метою медичної практики, її ціллю має бути полегшення страждань, забезпечення комфорту, гідного поводження з урахуванням духовних потреб хворого.

Читайте: "Заробітна плата медичних працівників 2017"

Колишній сенатор Джейкоб Джавіц, помираючи від хвороби Лоу­Герига (дегенеративного захворювання центральної нервової системи) закликав Конгрес США встановити національні стандарти прижиттєвих заповітів. Він наголосив на тому, що у людей повинне бути право вмерти гідно, «якщо не залишилося ніякої надії». Барбара Лі Кумбс, президент товариства «Співчуття і вибір» підкреслила, що американці, які здатні зробити вибір в кінці життя, повинні мати можливість спокійно померти з гідністю, вдома, в оточенні родини і друзів.

Паліативна допомога та симптоматична терапія все частіше визнаються як альтернатива агресивному непро­пор­ційному лікуванню. Паліативна допомога, за визначенням ВООЗ, — це активний загальний догляд за пацієнтами, хвороба яких не реагує на лікування. Метою паліативної допомоги є досягнення найвищої якості життя для пацієнтів та їхніх сімей за допомогою ефективного контролю болю, інших принизливих симптомів, а також психологічна, соціальна та духовна підтримка. Необхідною умовою для досягнення цієї мети є залучення пацієнтів до прийняття особистих рішень та поважне ставлення до їхнього самостійного волевиявлення.

Переваги паліативної допомоги над інвазивним лікуванням продемонстровані на реальних прикладах з життя пацієнтів та їхніх родичів. С’юзен Б., яка має досвід із догляду за невиліковно хворою матір’ю, ділиться своїми думками: «Я хочу померти так, як це зробила моя мама. Їй було 85, коли був поставлений невтішний діагноз раку яєчників. Онколог рекомендував видалення всієї репродуктивної системи з подальшими тривалими та виснажливими курсами хіміотерапії. Без лікування, за його прогнозами, пацієнтка буде жити, можливо, три–п’ять місяців. Лікування може вдвічі або втричі продовжити життя. Ми були спантеличені, адже багато місяців буде витрачено на відновлення після операції. Здавалося очевидним, що лікування буде жорстоким і марним, тому мати відмовилася. Мама померла через три місяці по тому, не бачачи жодного лікаря. Вона провела час, що залишився, у власній квартирі, в оточенні речей і людей, які вона любила, — ані дзвінків 911, ані голок, ані болісних рішень в останні хвилини».

Читайте: "Медичні огляди та безпека праці медичних працівників"

Дослідження підтверджують, що багато пацієнтів, хворих на рак, які отримують інтенсивне лікування, віддали б перевагу комфортному та адекватному обслуговуванню, передбаченому для пацієнтів похилого віку. Як відомо, специфічне лікування за таких обставин має обмежену користь. Девід Гурман, професор Медичної школи Дартмут, в одному з інтерв’ю підкреслив: «В середньому, пацієнти, особливо на пізніх стадіях раку, вважають за краще отримувати допомогу, яка забезпечує їм високу якість життя та догляд, що дозволяє їм по можливості бути вдома, зі своєю сім’єю».

Відомим прикладом стало рішення Жаклін Кеннеді Онассіс, яка була хвора на рак, і відмовилась від агресивного лікування. Вона продовжувала працювати до останнього. Вона відвідала свого лікаря 18 травня 1994 р. востаннє. Наступного дня Жаклін померла. Проголошуючи перед натовпом, що зібрався біля її квартири, її син Джон Кеннеді­молодший сказав: «Моя мати померла в оточені своїх друзів, сім’ї, серед речей та книг, які вона любила. Вона зробила це по­своєму, за власними умовами, і ми всі відчуваємо себе щасливими за це».

Медичний заповіт — переваги для всіх учасників лікувального процесу

ПАЦІЄНТИ впевнені, що їхні завчасно висловлені побажання враховані.

РОДИЧІ звільнені від психологічного тягаря під час прий­няття непростих рішень в емоційно напружених обставинах.

ЛІКАРІ та інші медичні працівники отримують можли­вість адаптувати лікування та догляд за пацієнтом відповідно до раніше висловлених уподобань. Також вони захищені від цивільної, кримінальної відповідальності або інших звинувачень в неетичній та непрофесійній поведінці.

ДЕРЖАВА зацікавлена у легітимно визнаному прозорому документі, який створює ефективні гарантії проти незаконних дій, адже не буде застосована евтаназія або інші незаконні дії.

Отже, у світлі сучасних етичних вимог щодо автономії, гідності та індивідуальності пацієнта завчасно висловлені побажання є важливим інструментом у процесі прийняття медичних рішень. Адже заповіт є адекватним документом, який містить побажання відносно медичного обслуговування на випадок, коли пацієнт не в змозі спілкуватися ані з лікарями, ані з родичами. Ці юридичні форми роз’яснюють переваги, типи лікування та догляду, що є бажаними або небажаними для пацієнта. Документ не тільки гарантує розголос волі пацієнта, він також звільняє близьких від необхідності приймати нелегкі рішення.

Читайте: "Застосування газовідвідної трубки: алгоритм для медсестер"

Спершу такі завчасні розпорядження використовували з метою зафіксувати бажання пацієнта померти природною смертю та за жодних обставин штучно не продовжувати життя. На даний час такі прижиттєві заповіти охоплюють широке коло питань з медичного обслуговування, особливостей догляду, побажань щодо поховання, пожертвування органів.

На сьогодні за етичний стандарт медичного обслуговування прийнято керівні принципи, які визначають особливості повод­ження з непритомними та невиліковно хворими пацієнтами:

1. Метою медичного втручання є лікування хвороби і полегшення болю, проте не продовження життя за будь­яку ціну.

2. Межі будь­якого медичного втручання обумовлені автономією, правами та гідністю пацієнта.

3. Волевиявлення дорослих за допомогою попередніх розпоряд­жень на випадок їхньої недієздатності у майбутньому повинно мати пріоритет над іншими формами захисту та заохочуватися;

4. Завчасні побажання щодо медичної допомоги повинні бути враховані, але їхнє дотримання повинно узгоджуватися з клінічною та правовою ситуацією, а також інтересами пацієнта на момент їхнього виконання.

5. Для того, щоб зберегти право на самовизначення тих невиліковно хворих або помираючих пацієнтів, які тимчасово або постійно є недієздатними, їхні завчасні побажання щодо медичної допомоги повинні бути уважно розглянені.

Читайте: "Особливо небезпечні інфекції: стандарти дій медичного персоналу"

Отже, попередні медичні розпорядження особи є важливим елементом у механізмі цивільно­правового регулювання відносин медичної сфери, а складання таких особистих директив є невід’ємним правом пацієнта. Україна ще не ратифікувала Конвенцію про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини, тому не має юридичного обов’язку легітимізувати раніше висловлені побажання пацієнта, але на фоні зростаючого міжнародного значення прав людини існує об’єктивна потреба щодо заснування нового інституту у вітчизняному правовому полі та використання на практиці клінічної діяльності та етичних взаємин.