Побудова правової основи вітчизняної психіатрії має свою історію. Уставом князя Володимира (996 рік) було встановлено правила утримання та лікування хворих в КиєвоПечерському монастирі. Устав князя Ярослава Мудрого, Ізборник Святослава (1073 рік), «Шестиднєв» Іоанна Екзарха, закон «Про неосудність психічно хворих» (1669 рік) та інші нормативні акти минулих років так чи так регулювали правовідносини із надання психіатричної допомоги. Психіатрична експертиза була введена до судово-медичної практики у 1690 році.
Читайте: "Відділення спільного перебування матері та новонародженого в акушерських стаціонарах: положення"
Перелік історичних документів можна продовжувати, однак особливий інтерес становлять сучасні правові основи надання психіатричної допомоги відповідно до норм українського законодавства та міжнародного права.
За даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, у світі налічується близько 400 мільйонів людей, що страждають на психічні розлади. Збільшення кількості українців, що мають психічні розлади, вимагає адекватної державної політики та вжиття заходів (зокрема, створення спеціального законодавства) на рівні питання національної безпеки. Одним з перших кроків щодо підвищення якості надання психіатричної допомоги стало прийняття Закону України «Про психіатричну допомогу» від 22.02.2000 № 1489III (далі — Закон про психіатричну допомогу). Цей закон є базовим нормативно-правовим актом, який регламентує правовідносини щодо надання психіатричної допомоги. Одним з найважливіших питань, пов’язаних з наданням психіатричної допомоги, є примусова госпіталізація.
Читайте: "Посадова інструкція заступника головного лікаря"
Правові підстави для примусової госпіталізації психічно хворих
У міжнародному праві примусову госпіталізацію розглядають як форму позбавлення волі, що прирівнюється до взяття під варту та вимагає чіткої правової регламентації. Статтею 9 Міжнародного пакту про цивільні і політичні права від 16.12.1966, ратифікованого указом Президії Верховної Ради Української РСР від 19.10.1973 № 2148VIII, встановлюються правові підстави для обмеження свободи людини. Ці правові підстави застосовуються у всіх випадках позбавлення волі (а також обмеження свободи), у тому числі, якщо вони пов’язані з необхідністю проведення діагностики психічного захворювання.
У законодавстві України мають чітко визначатися правові підстави для примусової госпіталізації, що запобігатиме необгрунтованій госпіталізації до психіатричних установ. Аналіз положення про обмеження свободи шляхом примусової госпіталізації дає змогу зробити такий висновок: примусова госпіталізація має застосовуватися лише у випадках крайньої необхідності, це останній метод лікування осіб з психічними розладами, що використовується в тих і лише тих випадках, коли інші методи є непридатними або недієвими.
Відповідно до принципу 16 резолюції Генеральної Асамблеї Організації Об’єднаних Націй «Принципи захисту психічно хворих осіб та поліпшення психіатричної допомоги» від 17.12.1991 № 46/119 (далі — Резолюція ООН) примусова госпіталізація допускається лише у випадках, якщо:
- кваліфікований фахівець встановив діагноз психічного захворювання особи та визначив, що через нього існує серйозна загроза завдати безпосередніх або неминучих збитків цій особі або іншим особам;
- для особи, чиє психічне захворювання є тяжким, а розумові здібності — ослабленими, відмова від госпіталізації або її утримання в психіатричній установі може призвести до серйозного погіршення здоров’я або зробить неможливим проведення належного лікування, яке може бути проведене за умови госпіталізації до психіатричної установи відповідно до принципу найменш обмежувальної альтернативи.
Відповідно до статті 14 Закону про психіатричну допомогу особа, яка страждає на психічний розлад, може бути госпіталізована до психіатричного закладу без її усвідомленої згоди або без згоди її законного представника, якщо її обстеження або лікування можливе лише в стаціонарних умовах та при встановленні в особи тяжкого психічного розладу, внаслідок чого вона:
- вчиняє чи виявляє реальні наміри вчинити дії, що створюють безпосередню небезпеку для неї чи оточуючих;
- неспроможна самостійно задовольняти основні життєві потреби на рівні, який забезпечує її життєдіяльність.
Читайте: "Карта амбулаторного больного: тонкости заполнения формы № 025/о"
Визнання поведінки особи небезпечною перед примусовою госпіталізацією
Присутність у правовідносинах щодо примусової госпіталізації кваліфікованого фахівця також передбачена статтею 7 Закону про психіатричну допомогу. Загалом законодавством України визначено такі ж правові підстави для примусової госпіталізації в психіатричний лікувальний заклад, що й у міжнародних актах. Однак неоднозначним є правове визначення поняття «небезпека», компетентності і повноважень лікаря-психіатра з визнання дій особи небезпечними або такими, що можуть бути потенційно небезпечними.
У Законі про психіатричну допомогу не подано визначення терміна «небезпека». Міжнародні документи також не містять такого визначення. У Кримінальному Кодексі України від 05.04.2001 № 2341III (ККУ) суспільно небезпечними визнаються діяння, передбачені Особливою частиною ККУ. Але лікар-психіатр при огляді особи та прийнятті рішення про необхідність її примусової госпіталізації не може керуватися лише нормами ККУ. Слід погодитися з думкою окремих науковців про те, що визначення терміна «небезпека» відображає баланс між інтересами суспільної безпеки та інтересами особистої свободи.
Читайте: "Соціальна ефективність медичного закладу"
Якими ж критеріями повинні керуватися фахівці при ухваленні рішення про наявність небезпеки для хворої особи чи оточуючих і, як наслідок, примусову її госпіталізацію?
Небезпечною є поведінка особи, якщо та завдає або очікувано може завдати шкоди (збитків), спричинити насильство, у поведінці містяться елементи, несумісні з загальноприйнятими нормами моралі та розумної суспільної поведінки. Варто погодитися з визначенням, наведеним у міжнародних документах, що вірогідність спричинення збитку — це превентивний висновок, який базується на оцінці ризику завдання шкоди. Вірогідність спричинення збитків існує в тих випадках, коли є вагомі підстави вважати, що пацієнт є або може виявитися «небезпечним». При цьому відповідно до Резолюції ООН загроза завдання шкоди має носити безпосередній або неминучий характер.
Відповідно до глави 10 Цивільно-процесуального кодексу України від 18.03.2004 № 1618IV рішення про примусове лікування особи ухвалюється в судовому порядку. Однак психіатричні установи не мають права збирати докази необхідності примусового лікування. Єдиним джерелом таких доказів є висновок консиліуму лікарів-психіатрів. Але суд часто відмовляє у примусовій госпіталізації, мотивуючи рішення тим, що лікувальний заклад не надав належних доказів, які б підтверджували необхідність примусового лікування. Було б виправдано, якби суд як орган, уповноважений державою приймати рішення про правомірність примусового надання психіатричної допомоги (примусової госпіталізації), самостійно, за наданими матеріалами, давав би оцінку наявності небезпеки в поведінці пацієнта та імовірності настання такої небезпеки, а рішення щодо необхідності примусового лікування за критерієм можливого погіршення здоров’я пацієнта і неможливості його поліпшення в разі відмови у примусовій госпіталізації та надання медичної допомоги в умовах стаціонару було б віднесене до компетенції психіатричної медичної установи (також у судовому порядку, але з єдиним джерелом доказів — висновком консиліуму лікарів-психіатрів).
Читайте: "Приклад анкети для анонімного опитування пацієнтів стаціонару"
Необхідність отримання інформованої згоди на медичне втручання
Відповідно до статті 43 Основ законодавства України про охорону здоров’я від 19.11.1992 № 2801XII (далі — Основи законодавства про охорону здоров’я) згода інформованого відповідно до статті 39 пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування. Щодо пацієнтів віком до 14 років (малолітніх пацієнтів), а також пацієнтів, визнаних в установленому законом порядку недієздатними, медичне втручання здійснюється за згодою їх законних представників.
Відповідно до пункту 1 принципу 11 Резолюції ООН жодне лікування не може призначатися пацієнтові без його усвідомленої згоди, за винятком випадків, передбачених іншими пунктами цього принципу.
Таким чином, для надання психіатричної допомоги необхідно отримати інформовану (усвідомлену) згоду пацієнта.
Норми національного законодавства відповідають положенням і вимогам міжнародних документів і актів, однак і тими, і тими передбачено винятки із загального правила про порядок медичного втручання.
Читайте: "Журнал обліку інфекційних захворювань: форма № 060/о"
Так, статтею 43 Основ законодавства про охорону здоров’я закріплено, що згода пацієнта чи його законного представника на медичне втручання не потрібна лише у разі наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників. Якщо відсутність згоди може призвести до тяжких наслідків для пацієнта, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання — засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків. Пацієнт, який набув повної цивільної дієздатності і усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними, має право відмовитися від лікування. Якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування.
Такий правовий механізм не може повною мірою застосовуватися щодо правовідносин, пов’язаних з наданням примусової психіатричної допомоги з огляду на специфіку цих правовідносин. На думку автора, в Законі про психіатричну допомогу правовий механізм порядку одержання інформованої згоди пацієнта на медичне втручання має бути спеціально передбаченим, зокрема мають окреслюватися умови, за яких інформована згода пацієнта не потрібна. За основу такого правового механізму можна взяти положення деяких пунктів Резолюції ООН, наведених нижче.
Читайте більше:
Умови застосування примусового лікування та госпіталізації до психічно хворих
Відповідно до пункту 6 принципу 11 Резолюції ООН пропонований курс лікування може призначатися пацієнту без його усвідомленої згоди при дотриманні таких умов:
- на цей момент пацієнта госпіталізовано у примусовому порядку;
- незалежний уповноважений орган, що володіє всією відповідною інформацією, переконався у тому, що на цей момент пацієнт не в стані дати чи не дати свідому згоду на запропонований курс лікування, або, якщо це передбачено внутрішнім законодавством країни, — в тому, що з урахуванням безпеки пацієнта чи безпеки інших осіб пацієнт безпідставно відмовився дати таку згоду;
- незалежний повноважний орган встановив, що курс лікування, який пропонується, найліпше відповідає інтересам здоров’я пацієнта.
На рівні національних законодавств виконання цього пункту потребує чітко розподілити компетенцію та повноваження зазначеного незалежного органу. В Україні його роль виконують психіатричні заклади охорони здоров’я та судові органи.
Читайте: "Амбулаторія: організація роботи та основні завдання"
Положення пункту 6 принципу 11 Резолюції не застосовуються щодо пацієнта, який має особистого представника, уповноваженого за законом давати згоду на лікування пацієнта, проте за винятком випадків, передбачених іншими пунктами цього принципу, лікування може бути призначене такому пацієнту без його свідомої згоди. У цьому випадку згоду від імені хворого має надати його особистий представник, попередньо отримавши таку інформацію:
- попередній діагноз;
- цілі, методи, ймовірна тривалість та очікувані результати пропонованого лікування;
- альтернативні методи лікування, у тому числі менш інвазивні;
- можливі больові відчуття і відчуття дискомфорту, можливий ризик і побічні ефекти пропонованого лікування.
Пунктом 8 принципу 11 Положення визначено, що деякі методи лікування (окрім стерилізації, серйозних медичних або хірургічних втручань, психохірургії та інших видів інвазивного та незворотного лікування, а також клінічних дослідів і експериментальних методів лікування) також можуть призначатися будь-якому пацієнтові без його усвідомленої згоди, якщо уповноважений за законом кваліфікований спеціаліст, що працює у галузі психіатрії, визначить, що потрібно терміново призначити це лікування, щоб запобігти завданню безпосередньої чи неминучої шкоди пацієнту або іншим особам. Таке лікування не продовжується понад той період, який суворо необхідний для досягнення вказаної мети.
Читайте: "Порядок проведення профілактичних щеплень"
В пункті 13 принципу 11 Положення зазначено, що психічно хвора особа може бути піддана серйозному медичному чи хірургічному втручанню лише у тих випадках, коли це допускається внутрішнім законодавством держави, коли вважається, що це найліпшим чином відповідає інтересам здоров’я пацієнта і коли пацієнт дає усвідомлену згоду, проте у тих випадках, коли пацієнт не в стані дати усвідомлену згоду, це втручання призначається лише після проведення незалежної оцінки.
На думку автора, інкорпорація чи трансформація положень пункту 13 принципу 11 Резолюції ООН у національне законодавство Україні є недоцільною, оскільки виникають труднощі з «незалежною оцінкою» (хто повинен бути експертом — фізична чи юридична особа, які у неї повноваження та якими нормативними актами це підтверджено, якою має бути їх класифікація тощо).
Особливості судового розгляду справ про застосування примусового лікування
Автор вважає, що нормами спеціального законодавства України, а також Цивільно-процесуальним кодексом України має бути визначено, що наявність постанови суду щодо примусової госпіталізації (примусового надання психіатричної допомоги) пацієнтові, яка фактично вже була застосована до нього раніше, не може розцінюватися ним як дискримінаційні стосовно нього дії і як підстава вимагати відшкодування збитків, оскільки на момент розгляду судом заяви психіатричного лікувального закладу минає достатньо часу для відновлення здоров’я пацієнта, після чого він може свідомо та досить об’єктивно оцінювати свій стан та захищати себе у суді. При цьому ні суд, ні сам пацієнт не беруть до уваги, що нинішнього фізичного та психічного стану (тобто того, в якому перебуває пацієнт на момент розгляду заяви психіатричного лікувального закладу про застосування до нього примусового лікування) було досягнуто саме завдяки своєчасному медичному втручанню.
Читайте: "Паліативна допомога: порядок надання та організація"
Зникнення психотичної симптоматики не означає, що лікування хворого має бути припинене, оскільки при хронічних захворюваннях відміна лікування призводить до відновлення психозу вже через 1,5–2 тижні. Якщо консиліум лікарів-психіатрів дійшов висновку про необхідність подальшого лікування, то суд має задовольнити заяву про примусове психіатричне лікування за наявності мотивувального пояснення лікарівпсихіатрів, а також за умови, що відмова від примусового лікування неминуче призведе до незворотного погіршення стану здоров’я пацієнта (до імовірно небезпечної поведінки) та за відсутності альтернативного методу лікування.
У процесуальному законодавстві має бути визначено, чи підлягає негайному виконанню рішення суду щодо відмови психіатричному лікувальному закладові у примусовій госпіталізації пацієнта, тобто на такі правовідносини оскарження не поширюється повною мірою. Рішення районного суду має виконуватися негайно (пацієнт звільняється зі стаціонарного психіатричного закладу) незалежно від того, чи підлягає оскарженню рішення суду в апеляційному або касаційному порядку, чи ні.
Читайте: "Профілактика професійних захворювань медичних працівників на вірусні гепатити"
Основні права та свободи осіб із психічними розладами
Відповідно до статті 25 Закону про психіатричну допомогу особи, яким надається психіатрична допомога, мають широкий перелік прав і свобод, який загалом відповідає вимогам Резолюції ООН та Загальної декларації прав людини від 10.12.1948. Однак міжнародними документами передбачено правосуб’єктність осіб із психічними розладами, яка не може бути обмеженою (тобто особа володіє правами, які не можуть обмежуватися), а в абзаці 5 статті 25 Закону про психіатричну допомогу зазначено, що особи під час перебування у психіатричному закладі мають також права, які за рішенням лікаря-психіатра (комісії лікарівпсихіатрів) в інтересах захисту їхніх здоров’я чи безпеки, а також в інтересах здоров’я або безпеки інших осіб можуть бути обмежені. Отже, можна дійти висновку, що це право лікаря-психіатра, яке може оскаржуватися у суді. Очевидно, що таке положення прийнято з огляду на специфічний стан пацієнтів із психічними розладами, і на те, що вони не можуть самостійно користуватися своїми правами або ж таке користування може бути небезпечним для них самих чи для оточуючих. Проте обмеження прав пацієнта за нормами міжнародних актів є можливим лише за участю посередника (представника), а вітчизняні норми не передбачають його участі у прийнятті рішень лікарем-психіатром.
Особи, що перебувають на стаціонарному лікуванні у психіатричному лікувальному закладі відповідно до статті 25 Закону про психіатричну допомогу мають право на безкоштовне чи пільгове забезпечення медикаментами у порядку, передбаченому Кабінетом Міністрів України. Таке положення не відповідає Декларації стосовно незалежності та професійної свободи лікаря від 30.10.1986, в якій стверджується, що лікар у своїй професійній діяльності не може керуватися державними чи соціальними пріоритетами при розподілі недостатніх охороноздоровчих ресурсів.
Читайте: "Законні представники пацієнта: повноваження"
Потрібно також передбачати можливість відступу від норм національного законодавства при регулюванні правовідносин з надання психіатричної допомоги у випадках, передбачених Сиракузькими принципами тлумачення обмежень та відступів від положень Міжнародного пакту про громадянські і політичні права, ратифікованого указом Президії Верховної Ради Української РСР від 19.10.1973 № 2148VIII.
Отже, національна законодавча база, що регулює правовідносини стосовно надання психіатричної допомоги, потребує подальшого вдосконалення відповідно до вимог міжнародних документів.
