Медична документація приймального відділення

На компетентність медпрацівника приймального відділення, безсумнівно, впливають знання кваліфікаційних вимог та обов’язків.

Читайте та завантажте зразки: Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристика

До обсягу умінь медсестри цього відділення входять такі знання:

• специфічність роботи у відділенні, де відбувається прийом хворих;
• можливості госпіталізування пацієнтів у відділенні та вимоги до госпіталізування пацієнтів до лікарні залежно від критичності стану;
• виконання антропометричних досліджень;
• специфіка перевезення хворих з окремими хворобами і травмами;
• нормативно-правові акти, документи МОЗ України з питань санепідрежиму ЛПЗ;
• контакти таких служб як пожежна; поліція; швидка допомога; наркологічна; санітарно-протиепідемічна; номери ЗОЗ; міського/обласного управління ОЗ; внутрішньо-лікарняних служб; керівництва та фахівців ЗОЗ.

Обов’язки та завдання медсестри приймального відділення:

• приймати і здавати: чергування, ключі від сейфів, шаф з ліками; медичним обладнанням та інструментарієм, предметами догляду за пацієнтами;
• контролювати госпіталізацію.

Показником професійності медсестри відділення також буде знання таких правил:

• дотримання санепідемрежиму у відділенні;
• підготовка та використання дезінфектантів;
• оформлення медичної документації щодо госпіталізованих до стаціонару пацієнтів;
• виписування на бланках та зберігання ліків;
• транспортування пацієнтів;
• перевезення біорідин;
• методи санітарного оброблення пацієнтів (від педикульозу)

Читайте: "Інструкція з охорони праці в стоматології: зразок"

Медична сестра має оформити медичну документацію приймального відділення:

• медкартки стаціонарного хворого та такого, який вибув зі стаціонарного відділення;
• Журнали: обліку стаціонарних хворих та відмов у госпіталізації; сигнальних повідомлень; обліку небезпечних інфекційних захворювань та обліку наркотиків, психотропів, прекурсорів, препаратів, що містять наркотичні речовини та психотропи;
• алфавітну книгу даних про пацієнтів;
• Екстрене повідомлення про виявлене інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, реакцію на щеплення, що не є нормальною;
• бланки з описом різноманітних речей пацієнта — від документів до цінних предметів;
• листок медсестринського оцінювання стану пацієнтів.

Медична документація приймального відділення заповнюється після проведення загального огляду хворого.

Як реєструвати хворого:

• оглянути пацієнта щодо інфекційних захворювань, перевірити, чи не має він педикульозу;
• занотувати паспортні дані; попередній діагноз та той, що встановили при госпіталізації; назву відділення, у якому лікують пацієнта; дату, час (година та хвилини) прибуття на лікування до стаціонару;
• заповнити титульну сторінку медкарти на пацієнта та вказати дані про температуру, АТ, пульс, дихання, зріст, масу хворого; епідеміологічне оточення, а також вказівка дати проведення; наявність педикульозу, вірусних гепатитів (також в минулому);
• дізнатися у хворого можливу алергію на ліки, зробити запис у карту хворого.

Групу крові та резус-фактор вносити у бланк призначення. Зберігати контактні дані людини поважного віку або дитини.

Читайте: "Локальний наказ про тестування медсестер: зразок"

У випaдку відсутності будь-яких паспортних даних про непритомності пацієнта — інформувати найближчий відділ поліції, надати перелік речей, які мав при собі хворий. У всій документації до з’ясування подробиць хворого реєструють як такого, що є невідомим.

При відмові у госпіталізації (якщо немає показань або вільного ліжка у відділенні) вносять паспортні дані, а також дані об’єктивних досліджень (наприклад, лабораторного), діагноз та причини відмови. Цю інформацію фіксує лікар у журнaлі обліку стаціонарних хворих та відмов від госпіталізування.

Нaявні у хворого кошти та цінності необхідно описати у трьох примірниках та передати на зберігaння у сейф бухгалтерії лікaрні.

До речі, медична документація приймального відділення передбачає і облік звернень пацієнтів з травмами кримінального характеру. Нещодавно було затверджено новий наказ щодо обліку випадків надходження до ЗОЗ осіб із ознаками травм кримінального характеру — йдеться про спільний наказ МВС України та МОЗ від 10.05.1993 № 307/105. Нагадаємо, що ним було визначено порядок інформування керівниками ЗОЗ органів внутрішніх справ щодо випадків звернення до закладу пацієнтів із тілесними пошкодженнями, якщо є підстави вважати, що вони виникли з кримінальних причин.

Чим же тепер мають керуватися головні лікарі при надходженні «підозрілих» пацієнтів? — На щастя, одночасно зі скасуванням Наказу № 307/105 було затверджено новий грунтовний наказ вже згаданих міністерств від 06.07.2016 № 612/679. Звертаємо вашу увагу на те, що наказ набрав чинності 23 серпня.

Творці Наказу № 612/679 значно полегшили життя медичним працівникам, адже наказом, окрім нової форми журналу, затверджено ще й Інструкцію щодо заповнення журналу.