Наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця» від 28.01.2011 № 42

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

28.01.2011                                                                                                             № 42

Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги
«Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця»

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-­1/152 п.а.2 та з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити клінічний протокол з акушерської допомоги «Введення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця» (далі — Клінічний протокол), що додається.

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров’я Київської та Управління охорони здоров’я Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити вивчення і впровадження Клінічного протоколу в діяльність підпорядкованих закладів охорони здоров’я, починаючи з 01.03.2011 року;

2.2. Організувати здійснення контролю за веденням вагітності та пологів у жінок з хворобами серця у підпорядкованих закладах охорони здоров’я у відповідності до Клінічного протоколу.

2.3. Забезпечити розробку локальних протоколів.

3. Ректорам вищих медичних навчальних закладів, закладів післядипломної освіти забезпечити використання Клінічного протоколу в навчальному процесі для студентів, лікарів-­інтернів та лікарів-­акушер-­гінекологів, лікарів-­кардіологів, лікарів-­анестезіологів, лікарів загальної практики/сімейної медицини, медичних сестер, акушерок.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра Аніщенка О. В.

Міністр І. М. ЄМЕЦЬ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказом Міністра охорони
здоров’я України

28.01.2011 № 42

Клінічний протокол з акушерської допомоги
«Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця»

Вступ

Використання клінічного протоколу в діяльності лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику і лікування, застосувати методики лікування з доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це дасть можливість вагітним, роділлям та породіллям з хворобами серця отримувати обґрунтовані діагностику та лікування, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на науково-­доказових засадах.

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:

А (І) — систематичний огляд або високоякісний мета-­аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

В (ІІ–ІІІ) — високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень «випадок-­контроль2, високоякісне когортне дослідження або дослідження «випадок-­контроль». Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С(ІY) — окремі дослідження або дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А(І) і В(ІІ–ІІІ).

D(Y) — думка експертів, що базується на досвіді або даних експериментальних досліджень. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження А(І), В(ІІ–ІІІ), С(ІY) не проводилися з етичних або інших причин.

Умовні скорочення, що використовуються в протоколі:

АПФ — ангіотензинперетворювальний фермент

ЕКГ — електрокардіографія

ЕхоКГ — ехокардіографія

НМГ — низькомолекулярний гепарин

СН — серцева недостатність

ФК — функціональний клас

УКПМД — уніфікований клінічний протокол з медичної допомоги

ЛПМД — локальний протокол з медичної допомоги

FDA — Food and Drug Administration (Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США)

А.1 Паспортна частина

А.1.1. Діагноз:

Хронічні ревматичні хвороби серця

Ішемічна хвороба серця

Легеневе серце

Інші хвороби серця

Класифікація МКХ-­10

І05–І09 Хронічні ревматичні хвороби серця (набуті клапанні вади)

І25 Ішемічна хвороба серця

І26–І28 Легеневе серце і порушення легеневого кровообігу

І30–І52 Інші хвороби серця

Потенційні користувачі:

лікарі-­акушери-­гінекологи, сімейні ­лікарі, лікарі­-анестезіологи-­реаніматологи, лікарі-­кардіологи, медичні сестри, акушерки.

Мета протоколу: зниження частоти ускладнень вагітності та родів у кардіологічних хворих, зменшення показника материнської смертності, поліпшення перинатальних наслідків вагітності.

Дата складання протоколу: 2010 рік.

Дата перегляду протоколу: 2015 рік.

Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Рецензенти: член-­кореспондент АМН України, д.м.н., професор Венцківський Б. М.

д.м.н., професор Пархоменко О. М.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС — ...2010 рік,

МОЗ — ...2010рік

А.1.8. Коротка епідемічна інформація.

У вагітних можуть зустрічатися будь-­які хвороби серця — від незначного пролапса мітрального клапана, який практично не впливає на перебіг та наслідки вагітності, до синдрому Ейзенменгера, за якого вкрай високим є ризик материнської смерті. Найчастішими клінічно значущими видами кардіологічної патології в акушерській практиці є: вроджені вади серця, набуті вади серця, кардіоміопатії, інфекційний ендокардит. Вагітність у більшості випадків призводить до погіршення перебігу хвороб серця, виникнення ускладнень, яких не було до вагітності (серцева недостатність, аритмії). Кардіологічні ускладнення (аритмії, тромбоемболії, порушення мозкового кровообігу, розшарування аорти) інколи трапляються під час вагітності у раніше здорових жінок. Окрім того, вагітність може спричиняти перипартальну кардіоміопатію, що проявляється серцевою недостатністю. Іноді хвороба, що раніше перебігала приховано, вперше клінічно проявляється і відтак діагностується у вагітної.

Розповсюдженість органічних хвороб серця серед вагітних становить 10–20 на 1000.

А. 2. Загальна частина

Прегравідарна підготовка

Прегравідарна підготовка кардіологічної хворої включає:

• комплексне обстеження з метою встановлення причини та ступеня ураження структур серця, стадії серцевої недостатності, функціонального класу пацієнтки (за NYHA), діагностики можливих ускладнень, визначення показань до хірургічного лікування;
• радикальне хірургічне лікування основного захворювання та/або його ускладнень (за наявності показань);
• адекватне медикаментозне лікування, спрямоване на ліквідацію причини захворювання та зменшення ступеня його ускладнень;
• корекцію станів, що обтяжують перебіг кардіологічної патології (анемія, порушення системи гемостазу, тиреоїдна дисфункція тощо);
• санацію вогнищ хронічної інфекції;
• нормалізацію маси тіла;
• підвищення толерантності до фізичних навантажень.

Преконцепційне консультування має на меті інформувати хвору, яка перебуває на диспансерному обліку, щодо таких питань:

• ступінь ризику майбутньої вагітності для здоров’я та життя жінки;
• необхідність продовження медикаментозного лікування під час вагітності і можливий негативний вплив його на плід;
• ризик уродженого захворювання серця у майбутньої дитини;
• очікувана тривалість життя жінки і здатність її здійснювати догляд за дитиною.

Після проведення преконцепційного консультування хвора і лікар спільно приймають рішення щодо планування вагітності та проведення відповідної підготовки чи контрацепції.

А.3. Етапи діагностики і лікування

Тактика ведення вагітності

Оцінка ступеня ризику вагітності при захворюваннях серця дозволяє визначити прогноз перебігу та наслідку вагітності для матері, вирішити основні питання тактики ведення хворої.

Кардіологічна патологія, залежно від характеру та ступеня структурного ураження серця, стану легеневої та системної гемодинаміки, наявності гіпоксемії, порушень серцевого ритму, коронарного кровотоку та низки інших клінічних чинників, може визначати чотири ступені ризику (додаток 1).

Дані, необхідні для адекватної оцінки ступеня ризику вагітності, отримують з медичної документації хворої (амбулаторна карта або докладна виписка з неї, виписки зі стаціонарних історій хвороби) та на підставі обстеження.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики

Обстеження кардіологічної хворої під час вагітності обов’язково включає:

• вивчення скарг і анамнезу хвороби;
• ЕКГ у 6 стандартних та 6 грудних відведеннях;
• трансторакальну двомірну ехокардіографію.

За спеціальними показаннями згідно з рекомендаціями кардіолога можуть також бути проведені:

• холтерівське моніторування ЕКГ;
• трансезофагальна ехокардіографія;
• допплерехокардіографія;
• рентгенографія органів грудної клітки (обов’язково з екрануванням черевної порожнини, бажано після 12 тижнів);
• черезшкірна оксиметрія.

Інвазивні та радіоізотопні методи дослідження під час вагітності застосовують лише за життєвими показаннями у випадках підготовки до кардіохірургічної операції.

Після обстеження, отримання інформації з попередньої медичної документації та уточнення діагнозу вирішується питання щодо можливості виношування вагітності (додаток 2, 3).

За стабільно задовільного стану хворої спостереження проводять амбулаторно.

Мета амбулаторного спостереження — профілактика та раннє виявлення кардіологічних та акушерських ускладнень перебігу вагітності, порушень стану плода.

Основні завдання амбулаторного етапу спостереження включають:

• надання у доступній формі переконливої інформації щодо повноцінного раціонального харчування, кількості уживаної рідини, режиму праці та відпочинку, адекватних дозованих фізичних навантажень;
• попередження зумовлених вагітністю станів, що провокують погіршення перебігу основного захворювання: анемії, гіпотиреозу, гіпертензії/прееклампсії;
• виявлення та санація вогнищ інфекції;
• забезпечення планової госпіталізації у відповідні терміни і до відповідного закладу охорони здоров’я;
• раннє виявлення декомпенсації/прогресування основного захворювання, розвитку ускладнень і екстрене скерування вагітної до стаціонару;
• моніторинг стану плода;
• психофізичну підготовку до родів.

Динамічне спостереження вагітної здійснюють, залежно від встановленого ступеня ризику, спільно акушер-­гінеколог і терапевт або кардіолог. За необхідності вагітну консультує кардіохірург.

Санаторне оздоровлення — важливий етап ведення кардіологічної хворої під час вагітності, здійснюється у спеціалізованому відділенні для вагітних.

Тривалість курсу санаторного оздоровлення — не менше 24 днів, оптимальний термін — від 16 до 32 тижнів.

Протипоказання до санаторного оздоровлення:

• IV ступінь ризику;
• декомпенсація/прогресування основного захворювання, наявність гострих ускладнень;
• загроза викидня чи передчасних пологів;
• прееклампсія;
• термін вагітності більше 36 тижнів.

Госпіталізація вагітної із захворюванням серця залежно від ступеня ризику здійснюється у плановому порядку 1–3 рази (див. додаток 2).

Планова госпіталізація:

• у І триместрі (ІІІ і IV ступені ризику) — вирішення питання переривання вагітності в умовах кваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення (за згоди хворої);
• у 26–32 тижні (ІІ–IV ступені ризику) — забезпечення компенсації кровообігу;
• у пізньому терміні вагітності (І–IV ступені ризику) — підготовка і проведення розродження в умовах кваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення.

Показання до екстреної госпіталізації:

• гостра серцева недостатність;
• поява або прогресування хронічної серцевої недостатності;
• виникнення чи почастішання пароксизмів гемодинамічно значущих порушень ритму, життєзагрожуючі аритмії;
• гостра коронарна патологія;
• інфекційний ендокардит;
• тромбоемболічні ускладнення;
• легенева кровотеча;

Екстрену госпіталізацію за переліченими вище кардіологічними показаннями здійснюють:

• до 22 тижнів — до профільного (кардіологічного, ревматологічного, кардіохірургічного) стаціонару;
• у 22–36 тижнів — до спеціалізованого відділення екстрагенітальної (серцево-­судинної) патології акушерського стаціонару;
• після 36 тижнів — до спеціалізованого відділення екстрагенітальної (серцево-­судинної) патології акушерського стаціонару.

У стаціонарі хворій забезпечують постійне спостереження і надання допомоги акушером-­гінекологом і терапевтом (кардіологом).

А.3.2. Алгоритм лікування

Лікування

Під час вагітності та родів у кардіологічних хворих може виникнути необхідність медикаментозного та хірургічного ліку

А.3.3. Схема медикаментозного лікування.

Медикаментозне лікування проводять за суворими показаннями посиндромно.

Показання до призначення та склад лікарських засобів визначає кардіолог.

Серед суто кардіологічних препаратів вагітним протипоказані інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, непрямі антикоагулянти — антагоністи вітаміну К та аміодарон, що належать до категорії D за класифікацією FDA.

Інгібітори АПФ спричиняють маловоддя, затримку росту плода, контрактури кінцівок, деформацію обличчя, гіпоплазію легенів, інколи антенатальну загибель плода. Препарати цієї групи більш небезпечні у ІІ половині вагітності, тому, якщо хвора завагітніла, приймаючи інгібітор АПФ, і продовжувала лікування в І триместрі, ризик ушкодження дитини є низьким і питання про переривання вагітності не ставлять.

Блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ в експерименті виявили такі самі негативні дії на плід, що й інгібітори АПФ, клінічного досвіду їхнього застосування немає.

Непрямі антикоагулянти — похідні кумарину — є тератогенами і у разі застосування в період між 6 і 9-­им тижнями вагітності спричиняють тяжкий специфічний симптомокомплекс — кумаринову (варфаринову) ембріопатію (гіпоплазія носа, атрезія хоан, хондродисплазія, атрезія зорових нервів, гідроцефалія, розумова відсталість). Легко проникають крізь плаценту, накопичуються в організмі плода і можуть призводити до внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених.(С)

Аміодарон у разі тривалого застосування може спричиняти тяжку дисфункцію щитовидної залози у новонародженого (найчастіше — гіпотиреоз, рідше — гіпертиреоз, зоб).(С)

Медикаментозне лікування хронічної серцевої недостатності (СН) залежить від її варіанту.

За систолічного варіанту СН використовують діуретики, дигоксин, периферичні вазодилататори.

а). Серед сечогінних засобів перевагу віддають петльовим діуретикам (фуросемід, етакринова кислота), але у разі помірних циркуляторних порушень достатній ефект може бути досягнутий тіазидними препаратами (гідрохлортіазид).

Досвіду застосування під час вагітності торасеміду немає, калійзберігаючі діуретики (спіронолактон) протипоказані.

Тривалий прийом сечогінних засобів може призводити до гіпокаліємії та істотного зниження плацентарно-­плодової перфузії.

б). Дигоксин обов’язково призначають усім хворим з фібриляцією передсердь. Хворим із синусовим ритмом препарат показаний у період прогресування СН (декомпенсації) одночасно із сечогінними засобами.

Основна небезпека систематичного вживання дигоксину — розвиток глікозидної інтоксикації. Ризик останньої збільшується у разі гіпокаліємії, гіпомагніємії, при гіпотиреозі, нирковій недостатності.

в). Вагітним з гемодинамічно стабільною хронічною СН систолічного варіанту може бути призначений β­-блокатор. Найчастіше у вагітних застосовують метопролол (краще метопрололу сукцинат) та бісопролол. Можливе застосування карведилолу та небівололу, проте досвіду застосування цих препаратів в акушерстві немає. Лікування починають з мінімальної дози і поступово збільшують її кожні 2 тижні до такої, що не викликає гіпотензію та/або брадикардію.

Протипоказаннями до призначення β­-блокаторів є: бронхообструктивний синдром, частота серцевих скорочень

Побічні ефекти β­-блокаторів під час вагітності — затримка росту плода, брадикардія у плода.

г). У разі вираженого застою у малому колі кровообігу та лівосерцевої недостатності на короткий термін (до 10–12 днів) можна призначати венулярні вазодилататори: нітрогліцерин (короткої та пролонгованої дії), ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат, молсидомін (звичайна та ретардна форми).

Лікування здійснюють шляхом внутрішньовенної інфузії (на початковому етапі вираженої декомпенсації), сублінгвальним прийомом, букальним застосуванням аерозолю, вживанням таблеток тривалої дії per os.

Основним побічним ефектом, окрім головного болю, є гіпотензія, що може призводити до дистресу плода.

д). У вагітних із систолічним варіантом СН слід, за можливості, уникати призначення нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикоїдів, антиаритмічних засобів І класу, антагоністів кальцію (за винятком амлодипіну та фелодипіну).

Лікування діастолічного варіанту хронічної СН передбачає у першу чергу призначення β­-блокаторів. З обережністю застосовують сечогінні та периферичні вазодилататори (можливість зменшення серцевого викиду), не використовують дигоксин. За необхідності можуть бути призначені антагоністи кальцію.

Лікування гострої серцевої недостатності (набряку легенів) передбачає проведення екстрених терапевтичних заходів у певній послідовності, а також обрання адекватної акушерської тактики, якщо набряк легенів розвинувся під час родів.

Хворій надають положення сидячи, ноги мають звисати з ліжка униз. Забезпечують постійний доступ до вени.

Призначають інгаляцію зволоженого 100% кисню через маску з додатковим позитивним тиском на видиху (10–15 мм водн.ст.). У разі розгорнутої клінічної картини альвеолярного набряку легенів дихальні шляхи механічно звільняють від пінистої рідини, а кисень пропускають крізь 40% етиловий спирт.

Вводять венулярні вазодилататори. Нітрогліцерин 0,5–1 мг (1–2 табл.) дають сублінгвально 3–4 рази з інтервалом 5 хв. і водночас розпочинають внутрішньовенну інфузію зі швидкістю 0,3–0,5 мкг/кг/хв. Для цього 20 мг нітрогліцерину розчиняють у 200 мл фізіологічного розчину і вводять спочатку по 5–7 крапель/хв., збільшуючи швидкість кожні 3–5 хв. до досягнення стійкого клінічного ефекту (зменшення ціанозу, задишки, кількості вологих хрипів). Збільшення швидкості слід припинити, якщо систолічний АТ знизився нижче 100 мм рт.ст. або діастолічний — нижче 60 мм рт.ст.

Внутрішньовенно болюсно вводять фуросемід 40 мг. За необхідності введення повторюють (по 20–40 мг кожні 30 хв. до загальної дози 100–180 мг).

За наявності сильного кашлю, гіпервентиляції, больових відчуттів вводять морфін 3–5 мг внутрішньовенно повільно (впродовж 3 хв.), повторюючи за необхідності ще 1–2 рази з інтервалами 15 хв. Протипоказаннями до введення морфіну є бронхіальна астма, хронічне легеневе серце, крововилив у мозок.

У разі неефективності проведеного лікування за умови зниженого АТ призначають інотропні засоби групи симпатоміметиків (допамін, добутамін). Інфузію починають з невеликою швидкістю (2–3 мкг/кг/хв.), повільно збільшуючи її до появи клінічного ефекту. Побічна дія симпатоміметиків (більшою мірою допаміну) проявляється тахікардією, аритмією, надмірною гіпертензією, які змушують зменшити швидкість чи припинити інфузію.

При низькому АТ можливе введення глюкокортикоїдів (преднізолон 90–120 мг або еквівалентні дози інших препаратів) внутрішньовенно болюсно.

У випадках, коли набряк легенів поєднується з вираженим бронхоспазмом (сухі хрипи, «свист» у грудній клітці, подовження видиху), вводять теофілін (200–400 мг) внутрішньовенно повільно (10–12 хв.).

Збереження явної гіпоксемії попри проведену терапію є показанням до інтубації трахеї і здійснення штучної вентиляції легенів.

У деяких клінічних ситуаціях, коли гостра СН спричинена такими кардіологічними причинами, що можуть бути усунені, виникає нагальна потреба у специфічних етіотропних заходах.

а). Набряк легенів, рефрактерний до медикаментозного лікування, у хворої з мітральним стенозом є показанням до негайної мітральної комісуротомії.

б). У разі тампонади серця показаний перикардіоцентез з наступним кардіохірургічним втручанням.

в). Якщо набряк легенів розвинувся внаслідок пароксизму шлуночкової тахікардії або надшлуночкових тахіаритмій з високою частотою проведення імпульсу, необхідною є електрична кардіоверсія.

У випадках, коли гостра СН супроводжується фібриляцією передсердь, іншими гемодинамічно значущими порушеннями ритму, внутрішньовенно вводять аміодарон (300 мг упродовж 30 хв. з подальшою інфузією до загальної дози 1200 мг/доб).

г). У лікуванні набряку легенів, що розвинувся на фоні гіпертензивного кризу або тяжкої прееклампсії, вирішальне значення має відносно швидке, упродовж 30–60 хв. зниження АТ на 30–40% вихідного рівня, але не нижче 120 і 80 мм рт.ст. Якщо цього не вдалося досягти інфузією нітрогліцерину (див. п. 9.1.5.3), або ізосорбіду динітрату, застосовують гангліоблокатори.

д). У разі поєднання проявів гострої СН з брадіаритмією застосовують атропін (0,1% розчин 0,5–1 мл, за необхідності повторно через 5 хв.), ізопреналін (2,5–5 мг сублінгвально), а за неефективності терміново розпочинають тимчасову електрокардіостимуляцію.

Ефективне лікування гострої СН у вагітної чи роділлі можливе лише за умови обрання адекватної лікарської тактики.

а). Якщо набряк легенів розвинувся під час вагітності, незалежно від її терміну зусилля лікарів мають бути спрямовані на ліквідацію цього життєзагрозливого стану. Екстрене переривання вагітності чи екстрене розродження у будь-­який спосіб є небезпечним і може призвести до смерті хворої жінки. Питання щодо переривання вагітності може бути обговорене лише після купірування явищ гострої СН і стійкої нормалізації стану вагітної.

б). У разі, коли набряк легенів розвинувся на початку І періоду родів, пологову діяльність не слід підсилювати. Якщо проводили родостимуляцію, інфузію утеротонічного засобу (окситоцин, простагландини) необхідно терміново припинити. Після повної ліквідації кардіологічного ускладнення, залежно від акушерської ситуації вирішують питання щодо подальшого введення родів. У більшості подібних випадків доцільним є кесарів розтин.

в). Якщо гостра СН настала наприкінці І або у ІІ періоді родів, необхідно пришвидшити розродження, не припиняючи інтенсивну кардіальну терапію. За необхідності пологову діяльність обережно підсилюють і, коли з’являються умови для накладання акушерських щипців, виконують цю операцію.

Антиаритмічна терапія

Аритмії, що трапляються під час вагітності частіше, ніж поза вагітністю, нерідко не зумовлюють небезпеки для здоров’я матері та дитини, а отже не потребують лікування. Питання щодо доцільності призначення антиаритмічних препаратів або інших методів терапії вирішує кардіолог.

Лікування аритмій під час вагітності та пологів у цілому не відрізняється від такого поза вагітністю. Проте, відсоток лікувальних невдач та ризик токсичних ефектів антиаритмічних засобів у вагітних вище. Тому призначення цих медикаментів має відбуватися за суворими показаннями, а контроль під час проведення лікування має бути максимально ретельним.

Електрична кардіоверсія та дефібриляція під час вагітності не протипоказані.

Лікування фібриляції передсердь (миготливої аритмії)

а). Постійна форма — контроль частоти серцевих скорочень за допомогою дигоксину, β­-блокаторів, верапамілу, або комбінацій дигоксин + β­-блокатор чи дигоксин + верапаміл.

б). Пароксизм — відновлення синусового ритму за допомогою ліків (прокаїнамід, пропафенон) або електричної кардіоверсії, попередження рецидиву за допомогою антиаритмічних засобів І класу (етацизин, пропафенон), β­-блокаторів, соталолу.

Лікування пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій

а). Ліквідація:

• вагусні проби (масаж каротидних синусів, натискання на очні яблука, прийом Вальсальви, подразнення кореня язика),
• верапаміл внутрішньовенно,
• аденозин внутрішньовенно,
• пропафенон або флекаїнід внутрішньовенно,
• черезстравохідна кардіостимуляція або електрична кардіоверсія.

б). Попередження — верапаміл, β­-блокатори, інвазивні методи лікування (хірургічна чи катетерна абляція).

Лікування шлуночкової тахікардії

а). З порушенням гемодинаміки:

• прекардіальний удар,
• дефібриляція.

б). Без порушення гемодинаміки:

• прекардіальний удар,
• лідокаїн,
• прокаїнамід,
• пропафенон.

в). Попередження рецидивів:

• етацизин,
• β­-блокатори,
• пропафенон,
• соталол,
• комбінація β­-блокатор + пропафенон.
• Лікування брадіаритмій:
• атропіну сульфат,
• ізопреналін,
• електрокардіостимуляція.

Антикоагулянтна терапія

Антикоагулянтна терапія під час вагітності може проводитися у постійному режимі (штучні механічні клапани серця, див. нижче) або упродовж певного періоду (пароксизм фібриляції передсердь, що триває більше 48 год., нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, дилатаційна кардіоміопатія, ін.). Антикоагулянти також застосовують профілактично перед абдомінальним розродженням у жінок з високим ризиком тромбоемболії легеневої артерії.

Безпечними для плода є стандартний гепарин та низькомолекулярні гепарини (еноксапарин, надропарин кальцію, далтепарин), що можуть застосовуватися без обмежень у будь-­які терміни вагітності.

Введення гепарину слід припинити за 4 год. до кесаревого розтину або з початком переймів і відновити через 6 год. після родів.

Побічні ефекти гепарину у разі тривалого застосування — тромбоцитопенія та остеопороз у матері.

Непрямі антикоагулянти (варфарин, аценокумарол, феніндіон), попри їх несприятливу дію на плід, застосовують для постійної антикоагулянтної терапії у вагітних зі штучними клапанами серця, підтримуючи міжнародне нормалізоване відношення 2,5-­3,0 або протромбіновий індекс 50-­60%. Непрямі антикоагулянти доцільно відмінити у період від 5 до 13 тижнів вагітності та обов’язково за 2-­3 тижні до очікуваного терміну родів, призначивши нефракціонований гепарин або низькомолекулярний гепарин (НМГ).

Після родів продовжують введення стандартного гепарину або НМГ, а починаючи з третьої доби призначають непрямий антикоагулянт. Упродовж трьох діб (3-­5-­а доба післяпологового періоду) одночасно вводять прямий і непрямий антикоагулянти. Досягнувши цільового рівня міжнародного нормалізованого відношення (3,0-­3,5) або протромбінового індексу (≈50%), прямий антикоагулянт відміняють.(С)

Хірургічне лікування хвороб серця під час вагітності застосовують у плановому (має великі переваги) або екстреному порядку.

Цілком безпечними для плода та перебігу вагітності є кардіохірургічні втручання, що виконуються без застосування штучного (екстракорпорального) кровообігу. Операції, що потребують штучного кровообігу, часто призводять до самовільного переривання вагітності/передчасних родів або антенатальної загибелі плода.

Окрім торакотомічних операцій, під час вагітності широко застосовують малоінвазивні черезшкірні ендоваскулярні втручання (балонна дилатація, катетерна абляція тощо), імплантацію електрокардіостимулятора та інші прийоми «агресивної кардіології».

Якщо хвороба серця є операбельною, і операція не потребує штучного кровообігу, хірургічне лікування — найкраща альтернатива перериванню вагітності у пізньому терміні.

Планову операцію на серці проводять у період між 16 та 26 тижнями вагітності. Цей оптимальний термін характеризується безпечністю для плода, найменшим ризиком переривання вагітності та залишає достатньо часу для реабілітації хворої до настання родів.(D)

Особливі умови проведення хірургічного лікування під час вагітності:

• проведення медикаментозної профілактики довільного переривання вагітності;
• забезпечення ретельного спостереження за станом плода у післяопераційному періоді;
• організація спільного нагляду хворої кардіохірургом та акушером-­гінекологом.

Показання до планової операції на серці під час вагітності:

• мітральний стеноз,
• клапанний стеноз легеневої артерії,
• стеноз устя аорти,
• коарктація аорти,
• відкрита артеріальна протока,
• констриктивний перикардит,
• порушення ритму та провідності серця.

Якщо операцію на серці проведено в оптимальні терміни, і ефект її гарний, вагітність пролонгують до фізіологічного строку родів і ведуть їх згідно з акушерською ситуацією без укорочення періоду потуг.

Екстрене кардіохірургічне втручання, що має на меті врятування життя хворої, проводять у будь-­якому терміні вагітності та під час родів.

Якщо екстрену операцію на серці виконують під час родів, то розродження має бути проведено відразу після операції. Спосіб розродження залежить від акушерської ситуації, і за наявності умов до накладання акушерських щипців виконують цю операцію, за відсутності таких умов — кесарів розтин.

Одночасне проведення операції на серці та кесаревого розтину в плановому порядку не рекомендується. Якщо, з огляду на тяжкий стан хворої, існує високий ризик настання набряку легенів або інших гострих кардіологічних ускладнень, як виключення приймається рішення про одночасне проведення кардіохірургічної та розроджувальної операцій, першим виконують кесарів розтин, потім — операцію на серці.

Розродження

Розродження вагітних групи І ступеня ризику проводять у родопомічному закладі ІІ рівня акредитації; ІІ ступеня — у закладі ІІІ рівня, ІІІ та ІV ступенів — у спеціалізованому закладі.

Вагітні груп І та ІІ ступенів ризику народжують у фізіологічному терміні після спонтанного початку пологової діяльності.

Хворі груп ІІІ та ІV ступенів ризику нерідко потребують планової індукції родів, аби медичну допомогу їм надавала мультидисциплінарна бригада найдосвідченіших і кваліфікованих спеціалістів. Термін розродження таких хворих визначають індивідуально залежно від характеру патології та наявності ускладнень у матері і стану плода.(D)

Показання до дострокового розродження з боку матері:

• прогресування хронічної серцевої недостатності за неефективності медикаментозної терапії;
• прогресування коронарної патології;
• розшарування аорти;
• приєднання прееклампсії, що обтяжує перебіг основного захворювання.

Показання до дострокового розродження в інтересах плода:

• наявність ціанозу (вроджені вади серця синього типу);
• легенева гіпертензія крайнього ступеня (синдром Ейзенменгера);
• затримка утробного росту, незалежно від характеру основного захворювання.

В усіх випадках, коли немає акушерських або спеціальних кардіологічних показань до кесаревого розтину, роди починають вести через природні родові шляхи.

Роділлей групи ІІ ступеня ризику, окрім лікар-­акушера-­гінеколога, спостерігає лікар-­терапевт, груп ІІІ та ІV ступенів — лікар-­кардіолог та лікар-­анестезіолог.

Упродовж усього родового акту у хворих високого та вкрай високого ризику проводять моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ; мобілізують периферичну вену.

Знеболення пологової діяльності може здійснюватися різними немедикаментозними та медикаментозними засобами у тому числі наркотичними анальгетиками.

Оптимальний спосіб знеболення родової діяльності у кардіологічних хворих — епідуральна анестезія.

Специфічними кардіологічними протипоказаннями до епідуральної анестезії є:

• обструкція вихідного тракту лівого шлуночка;
• стеноз устя аорти.

Оптимальне положення роділлі — на лівому боці (дозволяє зменшити величину різниці між гемодинамічними параметрами під час переймів і потуг та в інтервалах між ними) (В) або напівсидячи.

За показаннями проводять профілактику інфекційного ендокардиту.

Показання до профілактики інфекційного ендокардиту.

Обов’язкові:

• штучний механічний клапан серця;
• інфекційний ендокардит в анамнезі.

Можливі:

• вади серця та кардіоміопатії, що зумовлюють високий або вкрай високий ризик.
• Спосіб профілактики інфекційного ендокардиту.

Один чи два антибіотики вводять в активній фазі І періоду родів або за 30 хв. до початку планової операції кесаревого розтину і повторюють введення через 8 годин.

Антибіотики вводять внутрішньовенно. Якщо використовують два антибіотики, обидва вводять внутрішньовенно або один — внутрішньовенно, другий — внутрішньо­м’язово.

Можливі варіанти антибактеріальної профілактики:

• ампіцилін 2 г плюс гентаміцин 1,5 мг/кг;
• цефазолін 2 г;
• цефотаксим 2 г;
• цефтриаксон 2 г.

Окрім вищенаведених можуть бути застосовані й інші схеми з використанням різних напівсинтетичних пенцилінів або цефалоспоринів, або глікопептидів у поєднанні з аміноглікозидом, карбапенемів тощо.

Не слід застосовувати будь які антибіотики в комбінації з клавулановою кислотою у зв’язку з ризиком виникнення у дитини некротичного ентероколіту.(С)

Як утеротонічний засіб використовують окситоцин. Похідні ергометрину кардіологічним хворим протипоказані.

Хворі групи І ступеня ризику народжують самостійно. Питання щодо необхідності укорочення другого періоду у хворих ІІ ступеня ризику вирішує терапевт залежно від стану роділлі. У разі ІІІ чи IV ступеня ризику потуги обов’язково вкорочують за допомогою акушерських щипців або вакуум-­екстракції.

Кардіологічними показаннями до планового кесаревого розтину є:

• аневризма аорти будь-­якого генезу;
• коарктація аорти;
• значна систолічна дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду
• констриктивний перикардит.

Рішення щодо планового розродження абдомінальним шляхом приймають також у випадках відсутності умов до вкорочення потуг (сідничне передлежання, вузький таз, ін.) у хворих ІІІ та IV ступенів ризику, а також за необхідності дострокового розродження (див. п. 8.3) у разі недостатньої зрілості шийки матки ( алгоритм акушерської тактики ведення вагітності у жінок з хворобами серця).

А.3.6. Алгоритм профілактики

Післяродове консультування щодо контрацепції

Перед випискою породіллі зі стаціонару її консультують з питань планування сім’ї. Хворим, які відносяться до груп І і ІІ ступеня ризику пояснюють доцільність дотримання оптимального інтервалу 2–5 років між теперішніми та наступними пологами. Хворим груп ІІІ та IV ступенів ризику переконливо радять уникати вагітності в майбутньому, пояснюють доцільність постійної контрацепції.

Хворій рекомендують звернутися для індивідуального добору методу контрацепції до Центру планування сім’ї. Докладно пояснюють ризики застосування у разі серцево-­судинних захворювань комбінованих оральних контрацептивів та комбінованих ін’єкційних контрацептивів, депо-­медроксипрогестерону ацетату та норетистерону енантату. Водночас пояснюють безпеку чисто прогестинових таблеток (міні­-пілі), внутрішньоматкових засобів що містять мідь, бар’єрних методів та сперміцидів.

В процесі консультування також надають інформацію щодо механізму дії, надійності, переваг та недоліків рекомендованих методів контрацепції, можливих побічних ефектів та тривожних ознак. Висвітлюють можливу участь чоловіка/партнера у плануванні сім’ї.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу:

А.4.1.1 Кадрові ресурси: обов’язкова підготовка лікарів та середнього медичного персоналу по технологіям УКПМД

А.4.1.2. Матеріальне технічне забезпечення згідно табелю оснащення.

А.5. Індикатори якості медичної допомоги

Б. Бібліографія

1. Медведь В. И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных. Изд. 2-­е, исправленное. — К.: Авиценна, 2007. — 168 с.

2. Серцево-­судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики га лікування / За ред. В. М. Коваленка, М. І. Лутая, Ю. М. Сіренка. — К.: Асоціація кардіологів України, 2008. — 121 с.

3. Abbas А. Е., Lester S. J., Connolly H. Pregnancy and cardiovascular system // Int. 3. Cardiol. — 2005. — V. 98, № 2. — P. 179–189.

4. Bonow R.O., Carabello В.A., Chatterjee K. et al. 2006 Writing Committee Members, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. — 2008. — Vol. 118. — P. e523–e661.

5. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur. Heart. J. — 2008. — Vol. 29. — P. 2388–2442.

6. Gelson E., Johnson M., Gatzoulis M. et al. Cardiac disease in pregnancy // Part 2; acquired heart cfisease/TThe Obstetrician and Gynaecologist. — 2007. — Vol. 9. — P. S1–S7.

7. Geerts W., Bergqvist D., Pineo G. et al. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-­Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) //Chest. — 2008. — Vol. 133. — P. 381–453.

8. Head C. E., Thorne S. A. Congenital heart disease in pregnancy// Postgrad. Med. J. — 2005. — V. 81. — P. 292–298.

9. Joglar J A., Page K. L. Antiarrhythmic drugs in pregnancy // Curr. Opin Cardiol. — 2001.— Vol. 16. — P. 40–45.

10. Protocols for High-­Risk Pregnancies. 4th edition / Ed. by J.T. Queenan, J.C. Hobbins, C.Y. Spong. — Blackwell Publishing, 2005.

11. Ramaraj R., Sorrell V. L. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diagnosis, and treatment // Cleveland Clinic J. of Medicine. — 2009. — Vol. 76(5). — P. 289–296.

12. Ramsey P. S., Ramin К.О., Ramin S.W. Cardiac disease in pregnancy // Am. J. Perinatal. — 2001. — Vol. 18. — P. 245–266.

13. Siu S. C., Colman I. M., Sorensen S. et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease //Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 515–521.

14. Siu S. C., Colman J. M. Heart disease and pregnancy // Heart. — 2001. — Vol. 85. — P. 710–715.

15. Sliwa K., Fett J., Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy // Lancet.— 2006. — Vol. 368. — P. 687–693.

16. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 761–781.

17. Наказ МОЗ України від 28 грудня 2003 року № 620 «Про організацію надання акушерсько-­гінекологічної та неонатологічної допомоги в України».

18. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 року № 624 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року № 582 “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, наказу МОЗ від 31.12.2004 року № 676 “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”».

Додаток 1

до Клінічного протоколу

Ступені ризику вагітності при захворюваннях серця

Додаток 2
до Клінічного протоколу

Основні загальні питання тактики ведення вагітних із захворюваннями серця