Останній раз рекомендації щодо лікування мультирезистентного та рифампіцин-резистентного туберкульозу ВООЗ оновлювала 2016 року. Відтоді з’явилися нові клінічні дослідження, на основі яких потрібно було актуалізувати цю інформацію. І ось це сталося.
Інформація про лікування мультирезистентного (МР ТБ) та рифампіцин-резистентного туберкульозу (РифР ТБ) давно потребувала оновлення. У серпні 2018 року ВООЗ оновила стандарти лікування. Ці рекомендації замінять усі попередні та поточні рекомендації ВООЗ щодо лікування МР ТБ та РифР ТБ.
Довготривалий курс лікування МР ТБ
Переглянули класифікацію препаратів, які застосовують для довготривалого курсу лікування МР ТБ (табл.). Їх перегрупували у три категорії на основі останніх даних щодо співвідношення ефективності та безпеки:
- група А (пріоритетні) — левофлоксацин/моксіфлоксацин, бедаквілін та лінезолід;
- група В (додають далі) — клофазимін, циклосерин/теризидон;
- група С (включають для завершення курсу лікування, а також якщо препарати із груп А і В не можна використати) — етамбутол, деламанід, піразинамід, іміпенем-циластатин, меропенем, амікацин (стрептоміцин), етіонамід/протіонамід, p-аміносаліцилова кислота.
ВООЗ не рекомендує використовувати
канаміцин та
капреоміцин. Ці препарати підвищують ризик невдалого лікування та рецидиву під час їх використання у довготривалих курсах лікування.
Довготривалі курси лікування МР ТБ можуть бути стандартними та індивідуальними і зазвичай тривають 18-20 місяців.
Нині деламанід проходить клінічні дослідження ефективності. Амоксицилін-клавуланову кислоту потрібно використовувати лише із карбапенемами.
Препарати для довготривалих курсів лікування МР ТБ
| Група | Препарат |
|---|
| А — усі три препарати (якщо тільки їх не можна використовувати) | Левофлоксацин (Lfx) або моксіфлоксацин (Mfx), бедаквілін (Bdq), лінезолід (Lzd) |
| В — додавайте обидва препарати (якщо тільки вони не можуть бути використані) | Клофазимін (Cfz), циклосерин (Cs) або теризидон (Trd) |
| С — додавайте для завершення схеми та у випадку, якщо препарати із груп А та В не можна використовувати | Етамбутол (E), деламанід (Dlm), піразинамід (Z), іміпенем-циластатин (Ipm-Cln) або меропенем (Mpm), амікацин (Am) або стрептоміцин (S), етіонамід (Eto) або протіонамід (Pto), p-аміносаліцилова кислота (PAS) |
Результати досліджень такі:
- докази щодо безпеки та ефективності Bdq після шестимісячного використання були недостатніми для перегляду. Під час продовження використання Bdq для окремих пацієнтів потрібно керуватися практиками застосування медичних препаратів не за показаннями;
- оптимальна тривалість використання Lzd не визначена. Використовувати його впродовж щонайменше шести місяців було дуже ефективно, хоча токсичність препарату може обмежити його застосування;
- позицію Dlm переглянуть, як тільки отримають індивідуальні дані пацієнтів з клінічного випробування 213, компанії Otsuka. Ці дані не були доступні для оцінки раніше. Докази щодо безпеки та ефективності Dlm після шести місяців використання були недостатніми для перегляду. Під час застосування Dlm для окремих пацієнтів потрібно буде керуватися практиками застосування;
- доказів щодо одночасного використання Bdq та Dlm було недостатньо для перегляду;
- Z вважають ефективним препаратом лише тоді, коли чутливість підтверджена тестом медикаментозної чутливості;
- амоксицилін-клавуланову кислоту додають до кожної дози Imp-Cln чи Mpm, але не вважають окремим препаратом і не застосовують як окремий препарат;
- Am та S беруть до уваги лише тоді, коли результати тесту медикаментозної чутливості підтвердили чутливість та є можливість забезпечити високоякісний моніторинг слуху. S мають брати до уваги лише тоді, коли неможливо використати Am і якщо результати тесту медикаментозної чутливості підтвердили чутливість (резистентність до S не можна визначити за допомогою молекулярного лінійного зонд-аналізу на другий ряд, у цьому випадку необхідно провести фенотипний тест медикаментозної чутливості).
Основні зміни стосувались саме короткотривалих курсів лікування МР ТБ.
Короткотривалий курс лікування МР ТБ
Короткотривалим курсом лікування МР ТБ у ВООЗ називають в основному стандартизований курс лікування, що триває 9-12 місяців. Його склад та тривалість тісно пов’язані з тим курсом, для якого є задокументована доказова база із різних контекстів. Зазвичай, схема така: 4-6 Km(Am)-Mfx-Pto(Eto)-Cfz-Z-H висока доза-E/5 Mfx-Cfz-Z-E.
Доказова база рекомендацій ВООЗ
База даних пацієнтів з інформацією про більш ніж 12 000 пацієнтів із 50 досліджень довготривалих курсів лікування МР ТБ.
Нові дані 26 країн, які прийняли рекомендації ВООЗ, у тому числі короткотривалий курс лікування в Африці й Азії, а також дані щодо використання бедаквіліну на глобальному рівні.
Сукупні результати із рандомізованого контрольованого випробування деламаніду, фаза ІІІ, компанії Otsuka, опубліковані у жовтні 2017 року та проаналізовані ВООЗ у січні 2018 року.
Сукупні кінцеві результати рандомізованого контрольованого клінічного випробування STREAM, Етап 1, дев’ятимісячного короткотривалого курсу лікування МР ТБ, після публікації проміжних результатів у жовтні 2017 року та первинної оцінки ВООЗ у повідомленні від лютого 2018 року.
Фармакокінетичні дані, а також дані про безпеку, отримані з випробувань бедаквіліну та деламаніду у дітей.
Читайте: "Оборот лекарственных средств в медучреждении"Клінічне випробування STREAM, Етап 1, показало, що у пацієнтів, які відповідали критеріям відбору, успішність лікування під час короткострокового курсу лікування МР ТБ була такою ж, як і під час лікування довготривалим курсом, який відповідає попереднім рекомендаціям ВООЗ.
Під час спостережного дослідження короткострокові курси лікування МР ТБ показали загальну вірогідність успішного лікування порівняно з довготривалими курсами з нижчим ризиком перерви у лікуванні.
Однак, короткострокові режими лікування мають вищий ризик невдачі лікування чи рецидиву порівняно з довготривалими курсами. Особливо у тих випадках, коли у пацієнта є резистентність до основних препаратів короткострокового курсу або якщо довготривалий курс лікування мав один або більше препаратів Групи А із Таблиці.
Навіщо впроваджувати стандартні операційні процедури, так звані СОПи? Та тому що усних інструкцій працівники часто не чують, неправильно розуміють і швидко забувають. Розробити СОП легко, затвердити швидко, а користь — безперечна
Програми та зацікавлені сторони, що використовують стандартизовані коротші режими лікування МР ТБ з хорошими результатами та достатніми можливостями для моніторингу безпеки лікарських препаратів (особливо ототоксичності), мають:
- замінити канаміцин на амікацин у короткострокових курсах лікування одразу. Не потрібно чекати, доки використають запаси канаміцину;
- інформувати пацієнтів на лікуванні про відносні переваги та недоліки продовження короткострокового курсу лікування із застосуванням канаміцину;
- посилити клінічний та мікробіологічний моніторинг, а також моніторинг безпеки. Це забезпечить швидкий перехід пацієнтів на нові довготривалі курси лікування МР ТБ у випадку, якщо з’явились перші ознаки непереносимості препаратів, ототоксичності або відсутності реакції на препарати.
Аби вирішити, чи розпочинати стандартизований короткостроковий курс лікування МР ТБ для вперше діагностованих пацієнтів, зважайте на вибір пацієнта та клінічне судження для пацієнтів, у яких не виявили жодних із таких ознак:
- резистентність чи підозру на неефективність препарату в межах короткострокового курсу лікування МР ТБ (за винятком резистентності до ізоніазиду);
- прийом одного чи більше препаратів другого ряду під час лікування протягом більш ніж місяця (якщо чутливість до цих препаратів другого ряду не підтвердили);
- непереносимість будь-якого із препаратів у короткостроковому курсі лікування МР ТБ чи ризик виникнення токсичних явищ (взаємодія препаратів між собою);
- вагітність;
- диссемінований, менінгіальний ТБ або ТБ центральної нервової системи;
- будь-яка позалегенева інфекція у пацієнтів з ВІЛ.
Експертус Медзаклад допоможе:
⭐Скоротити час на пошук рішення
⭐Не проґавити жодної законодавчої зміни
⭐Перебудувати роботу під реформу галузі охорони здоров’я
⭐Швидко підготувати документ
⭐Знайти аргументи для перевіряльника
⭐Підвищити кваліфікацію на робочому місці
