Форма первинної облікової документації № 511/о «Довідка №___ про фіксацію тілесних ушкоджень» затверджена наказом МОЗ від 02.02.2024 № 186 і наведена в новій редакції наказу МОЗ від 14.02.2012 № 110.
Хто має заповнювати довідку й за яких випадків її видавати? Що зазначати у пунктах форми № 511/о і скільки зберігати документ у ЗОЗ? Відповіді — далі.
Три випадки, коли потрібно вести форму № 511/о
1. Якщо виявили в особи будь-які тілесні ушкодження без урахування характеру їх походження, якщо такі ушкодження виявлили в осіб, доставлених з або перед доставленням до:
місць, у яких осіб примусово тримають за судовим рішенням або рішенням адміністративного органу відповідно до закону, зокрема —
ізоляторів тимчасового тримання
кімнат для затриманих та доставлених чергових частин органів Національної поліції
пунктів тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства, які незаконно перебувають в Україні
кімнат для перебування тимчасово затриманих військовослужбовців
слідчих ізоляторів
арештних домів
кримінально-виконавчих установ
приймальників-розподільників для дітей
загальноосвітніх шкіл та професійних училищ соціальної реабілітації
центрів медико-соціальної реабілітації дітей
спеціальних виховних установ
військових частин
гауптвахт
дисциплінарних батальйонів
спеціальних приймальників для тримання осіб, підданих адміністративному арешту
міських, районних управлінь та відділів, лінійних управлінь, відділів, відділень, пунктів органів Національної поліції
спеціалізованих автомобілів (зокрема й спеціалізованих автомобілів із конвоєм)
приміщень (кімнат) для тримання підсудних (засуджених) у судах
приміщень для транзитних пасажирів у пунктах пропуску через державний кордон;
будинків дитини, дитячих будинків-інтернатів, притулків для дітей, дитячих будинків, загальноосвітніх шкіл-інтернатів для дітей-сиріт і дітей, позбавлених батьківського піклування, центрів соціальної реабілітації дітей з інвалідністю, центрів соціально-психологічної реабілітації дітей;
психоневрологічних інтернатів;
геріатричних пансіонатів, будинків-інтернатів для громадян похилого віку та осіб з інвалідністю;
2. Якщо виявили в особи будь-які тілесні ушкодження без урахування характеру їх походження в закладах з надання психіатричної допомоги та закладах соціального захисту населення.
3. В інших випадках у разі виявлення в особи тілесних ушкоджень, що можуть свідчити про протиправний характер їх заподіяння, зокрема й катування, та інші форми жорстокого, нелюдського або такого, що принижують гідність, поводження і покарання.
Юлія Миколаєць адвокат, партнер Юридичної фірми STATUS, член Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ
З’ясуйте, які медичні документи зобов’язана заповнювати медична сестра. Нагадаємо, що ведення документації — обов’язкова умова правомірної діяльності кожного закладу охорони здоров’я
Довідка про фіксацію тілесних ушкоджень: хто і як заповнює
Довідку про фіксацію тілесних ушкоджень заповнює лікар, який оглядав особу за її згодою в ЗОЗ незалежно від форми власності чи підпорядкування. Оформлюйте довідку невідкладно після огляду й усіх додаткових досліджень та обстежень.
За можливості оглядати особу має лікар тієї самої статі. Виняток — коли особа просить залучити лікаря іншої статі.
Форму № 511/о формуйте в трьох примірниках:
один примірник долучіть до форми первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № ___» або до форми первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № ___»,
другий — додайте до відповідного журналу обліку фактів виявлення тілесних ушкоджень або журналу обліку фактів звернення та/або доставлення до закладу охорони здоров’я осіб у зв’язку із заподіянням їм тілесних ушкоджень кримінального характеру та інформування про такі випадки органів та підрозділів поліції за формою, наведеною в додатку до наказу МВС, МОЗ «Про порядок обліку фактів звернення та доставлення до закладів охорони здоров’я осіб у зв’язку із заподіянням їм тілесних ушкоджень кримінального характеру та інформування про такі випадки органів і підрозділів поліції» від 06.07.2016 № 612/679,
третій — видайте особі, яка пройшла огляд.
Якщо особа перебуває в місцях несвободи (будь-яке місце, яке перебуває під юрисдикцією і контролем держави, де утримують чи можуть утримувати осіб, позбавлених волі, за розпорядженням державного органу чи його вказівкою, або з його відома чи мовчазної згоди), додатково складіть ще один примірник форми № 511/о — його долучать до матеріалів особової справи в місцях несвободи.
Відповідальність за необґрунтований медвисновок про тимчасову непрацездатність
Опишіть тілесні ушкодження, підкресліть запропоновані варіанти морфологічних властивостей ушкоджень, зазначте їх форму та загальну кількість:
підпункт «СИНЦІ» — підкресліть відповідний колір синців, які виявили під час огляду, зазначте загальну кількість синців відповідного забарвлення, які виявили на тілі особи, їх форму, контури / краї, розміри (довжина та ширина у сантиметрах)
підпункт «САДНА» — підкресліть характер розташування саден щодо неушкодженої шкіри, зазначте загальну кількість виявлених на тілі особи саден певних морфологічних властивостей, їх форму, контури / краї, розміри (довжину та ширину в сантиметрах)
підпункт «РАНИ» — підкресліть характер виявлених ран, зазначте загальну кількість виявлених на тілі особи ран відповідного характеру, їх форму, контури / краї, розміри (довжину та ширину в сантиметрах)
підпункт «АМПУТАЦІЇ» — зазначте анатомічну ділянку ампутованої частини тіла, характер поверхні відділення (свіжа поверхня відділення, стан загоєння, рубцева тканина тощо)
підпункт «ОПІКИ» — зазначте форму опіку, загальну кількість опіків відповідного характеру на тілі особи, контури / краї, розміри (довжину та ширину в сантиметрах)
підпункт «РУБЦІ» — зазначте локалізацію, розміри (довжину та ширину в сантиметрах)
Пункт 12
Зазначте інші тілесні ушкодження, які виявили за результатами додаткових досліджень та обстежень, що призначив лікар, який оглядав тіло особи
Розділ «Додаткова інформація»
Зазначте інформацію, яка не була відображена в інших пунктах чи розділах, але важлива для фіксації тілесних ушкоджень, зокрема:
дату проведення огляду особи (якщо вона не збігається з датою видачі довідки)
опис додаткових тілесних ушкоджень
додатковий детальний опис їх форми, характеру, локалізації тощо, які є важливими в подальшому для визначення причин чи механізму нанесення тілесних ушкоджень, як-от випадіння волосся, видалення чи відсутність нігтів, ушкодження, спричинене електрошоком, набряк, крепітація або біль, крововилив, гематома, прикушування язика, ясен або губ, надрив або повний розрив будь-якого внутрішнього органу або м’язів, видалення органу, розтрощення (за можливості вкажіть їх локалізацію у відповідних розділах «Схема локалізації тілесних ушкоджень»).
За необхідності зазначте психологічний стан особи, щодо якої провели огляд, зокрема наявність таких ознак як: замкнутість; страх, агресивність, напади люті, тривожність, ознаки вживання алкоголю, наркотиків, психотропних речовин, наявність невротичних, пов’язаних зі стресом та соматоформних розладів, повідомлення особи про спроби самогубства або самоушкодження або намір їх вчинити, страх перед фізичним контактом, безперервний плач, апатія
Останні рядки форми
Унизу сторінки зазначте прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)
Поставте підпис та печатку (за наявності) лікаря, який(а) проводив(ла) огляд
Розділ «Схема локалізації тілесних ушкоджень»
Графічно відобразіть ушкодження на схемі тіла людини, які виявили під час огляду.
Ушкодження на схемі тіла людини позначайте відповідно до анатомічної локалізації (проекційно), де їх виявили та з пропорційним дотриманням розмірів і форми ушкодження.
Графічно відображені ушкодження маркуйте за допомогою відповідного цифрового позначення (пункт 11 форми № 511/о). Наприклад, багрово-синюшні синці маркуйте як 1.1, вогнепальні рани — як 3.3.
За можливості, різні за характером ушкодження графічно на схемі відображайте різним кольором (синці — синім, садна — чорним, опіки — зеленим, рани — червоним кольором тощо).
Схему локалізації тілесних ушкоджень заповнюйте окремо щодо кожної статі:
щодо жінки (жіночої) заповнюйте сторінки 3 та 4 форми № 511/о
щодо чоловіка (чоловічої) — сторінки 5 та 6 («Грудна клітка та живіт чоловіка — вид спереду і ззаду»).
Розділи «Стопи — ліва та права підошовні поверхні», «Права рука — долоня та тильна сторона», «Ліва рука — долоня та тильна сторона», «Голова — пластична та скелетна анатомія - вид зверху та шиї знизу», «Голова — пластична та скелетна анатомія — вид з чотирьох сторін», «Скелет — вид спереду та ззаду», «Схема зубів» форми № 511/о заповнюйте, якщо є тілесні ушкодження на відповідних ділянках тіла незалежно від статі особи.
На кожній сторінці розділу «Схема локалізації тілесних ушкоджень» проставте прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), підпис та печатку (за наявності) лікаря, який(а) оглядав(ла) ацієнта
Заповнену форму № 511/о зберігайте упродовж 25 років.
