Довідка про фіксацію тілесних ушкоджень: як заповнювати форму № 511/о

Титульний аркуш

У лівому верхньому куті проставте кутовий штамп ЗОЗ, зазначте повне найменування ЗОЗ, код за ЄДРПОУ і місцезнаходження медзакладу

Пункти 1, 2

Зазначте дату й час видачі форми № 511/о — вони мають збігатися з часом проведення огляду особи

Пункти 3–6

Зазначте:

• прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) особи
• дату народження
• стать (проставте ручкою відповідне позначення: 1 — для осіб чоловічої статі, 2 — для осіб жіночої статі)
• місце проживання чи тимчасового перебування.

Дані записуйте з документа, що посвідчує особу, а за його відсутності — зі слів особи, її батьків чи інших законних представників

Пункти 7–8

Опишіть:

• скарги особи й обставини, за яких вона отримала тілесні ушкодження (зокрема й факт заподіяння тілесних ушкоджень працівниками правоохоронних органів)
• гострі симптоми та їх тривалість (за наявності),

з її слів або слів її батьків чи інших законних представників

Пункт 9

Запишіть попередній діагноз на основі зовнішнього огляду особи й додаткових досліджень та обстежень (якщо лікар їх призначав).

У цьому пункті зазначайте лише діагноз, щодо якого оглядаєте пацієнта, — відображати супутні й інші хвороби не обов’язково

Пункт 10

• Укажіть прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), підпис та печатку (за наявності) лікаря, який(а) огляда(ла) пацієнта
• проставте печатку закладу охорони здоров’я (за наявності).

Якщо формєте довідку в електронній формі, накладіть електронний підпис та електронну печатку (за наявності) відповідно до вимог Законів України «Про електронні документи та електронний документообіг» та «Про електронну ідентифікацію та електронні довірчі послуги»

Пункт 11

Опишіть тілесні ушкодження, підкресліть запропоновані варіанти морфологічних властивостей ушкоджень, зазначте їх форму та загальну кількість:

• підпункт «СИНЦІ» — підкресліть відповідний колір синців, які виявили під час огляду, зазначте загальну кількість синців відповідного забарвлення, які виявили на тілі особи, їх форму, контури / краї, розміри (довжина та ширина у сантиметрах)
• підпункт «САДНА» — підкресліть характер розташування саден щодо неушкодженої шкіри, зазначте загальну кількість виявлених на тілі особи саден певних морфологічних властивостей, їх форму, контури / краї, розміри (довжину та ширину в сантиметрах)
• підпункт «РАНИ» — підкресліть характер виявлених ран, зазначте загальну кількість виявлених на тілі особи ран відповідного характеру, їх форму, контури / краї, розміри (довжину та ширину в сантиметрах)
• підпункт «АМПУТАЦІЇ» — зазначте анатомічну ділянку ампутованої частини тіла, характер поверхні відділення (свіжа поверхня відділення, стан загоєння, рубцева тканина тощо)
• підпункт «ОПІКИ» — зазначте форму опіку, загальну кількість опіків відповідного характеру на тілі особи, контури / краї, розміри (довжину та ширину в сантиметрах)
• підпункт «ПЕРЕЛОМИ / ВИВИХИ» — зазначте анатомічну локалізацію переломів / вивихів
• підпункт «РУБЦІ» — зазначте локалізацію, розміри (довжину та ширину в сантиметрах)

Пункт 12

Зазначте інші тілесні ушкодження, які виявили за результатами додаткових досліджень та обстежень, що призначив лікар, який оглядав тіло особи

Розділ «Додаткова інформація»

Зазначте інформацію, яка не була відображена в інших пунктах чи розділах, але важлива для фіксації тілесних ушкоджень, зокрема:

• дату проведення огляду особи (якщо вона не збігається з датою видачі довідки)
• опис додаткових тілесних ушкоджень
• додатковий детальний опис їх форми, характеру, локалізації тощо, які є важливими в подальшому для визначення причин чи механізму нанесення тілесних ушкоджень, як-от випадіння волосся, видалення чи відсутність нігтів, ушкодження, спричинене електрошоком, набряк, крепітація або біль, крововилив, гематома, прикушування язика, ясен або губ, надрив або повний розрив будь-якого внутрішнього органу або м’язів, видалення органу, розтрощення (за можливості вкажіть їх локалізацію у відповідних розділах «Схема локалізації тілесних ушкоджень»).

За необхідності зазначте психологічний стан особи, щодо якої провели огляд, зокрема наявність таких ознак як: замкнутість; страх, агресивність, напади люті, тривожність, ознаки вживання алкоголю, наркотиків, психотропних речовин, наявність невротичних, пов’язаних зі стресом та соматоформних розладів, повідомлення особи про спроби самогубства або самоушкодження або намір їх вчинити, страх перед фізичним контактом, безперервний плач, апатія

Останні рядки форми

• Унизу сторінки зазначте прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)
• Поставте підпис та печатку (за наявності) лікаря, який(а) проводив(ла) огляд

Розділ «Схема локалізації тілесних ушкоджень»

Графічно відобразіть ушкодження на схемі тіла людини, які виявили під час огляду.

Ушкодження на схемі тіла людини позначайте відповідно до анатомічної локалізації (проекційно), де їх виявили та з пропорційним дотриманням розмірів і форми ушкодження.

Графічно відображені ушкодження маркуйте за допомогою відповідного цифрового позначення (пункт 11 форми № 511/о). Наприклад, багрово-синюшні синці маркуйте як 1.1, вогнепальні рани — як 3.3.

За можливості, різні за характером ушкодження графічно на схемі відображайте різним кольором (синці — синім, садна — чорним, опіки — зеленим, рани — червоним кольором тощо).

Схему локалізації тілесних ушкоджень заповнюйте окремо щодо кожної статі:

• щодо жінки (жіночої) заповнюйте сторінки 3 та 4 форми № 511/о
• щодо чоловіка (чоловічої) — сторінки 5 та 6 («Грудна клітка та живіт чоловіка — вид спереду і ззаду»).

Розділи «Стопи — ліва та права підошовні поверхні», «Права рука — долоня та тильна сторона», «Ліва рука — долоня та тильна сторона», «Голова — пластична та скелетна анатомія - вид зверху та шиї знизу», «Голова — пластична та скелетна анатомія — вид з чотирьох сторін», «Скелет — вид спереду та ззаду», «Схема зубів» форми № 511/о заповнюйте, якщо є тілесні ушкодження на відповідних ділянках тіла незалежно від статі особи.

На кожній сторінці розділу «Схема локалізації тілесних ушкоджень» проставте прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), підпис та печатку (за наявності) лікаря, який(а) оглядав(ла) ацієнта