Гемофілія: протокол лікування

Автор
завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Клінічні прояви, класифікація, діагностика та лікування: до Всесвітнього дня гемофілії 17 квітня читайте та скачуйте протокол медичної допомоги при цьому захворюванні
Зміст статті:
Історія вивчення гемофілії Клінічні прояви гемофілії Класифікація гемофілії Діагностика гемофілії Лікування гемофілії Фізична активність при гемофілії Що потрібно пам’ятати хворому на гемофілію

Гемофілія – це рідкісне спадкове порушення згортання крові, спричинене мутацією в Х-хромосомі, що проявляється кровотечами. Мутація відповідного гена в свою чергу призводить до дефіциту фактора VІІІ згортання крові (при гемофілії А) чи фактора ІX згортання крові (при гемофілії В).

Медична документація ФАП

Історія вивчення гемофілії

В переважній частині європейських країн частота гемофілії складає 13-18 випадків на 100 тис чоловічого населення, або, за даними Всесвітньої Федерації Гемофілії, 1:10000 новонароджених хлопчиків.

Перші згадки про захворювання у чоловіків, які супроводжуються кровотечами, знайдені в талмудичних записах ІІ ст. Проте, пролити світло на таємницю причин захворювання вдалося лише в 1803 американському досліднику Джону Отто. Він, спостерігаючи за родинами окремі члени яких страждали на раптові кровотечі, припустив, що ця хвороба має спадковий характер. Думку вченого підтвердив в 1820 році німецький професор медицини Нассе, який описав найважливіші принципи успадкування захворювання. За його гіпотезою гемофілія передається від діда до онука через матір-кондуктора.

В 1893 році Райт продемонстрував збільшення часу згортання крові та пов’язав його зі схильністю до кровотеч у пацієнтів з гемофілією. Проте, лише в 1937 році з крові був виділений фактор VІІІ, який отримав назву антигемофільного фактора.

На початку 1960 років медики отримали перший концентрат для лікування хворих на гемофілію. Ним став кріопреципітат – осад зі свіжозамороженої плазми попередньо розмороженої та центрифугованої. З цього часу хворі на гемофілію отримали доступ до реальної допомоги при  гемофілії.

Клінічні прояви гемофілії

Протокол лікування гемофілії зазначає, що це захворювання проявляється в ранньому віці кровотечами, котрі виникають спонтанно, або після травм. У маленьких дітей перші прояви хвороби можуть спостерігатись у віці, коли дитина починає перевертатись, повзати, ходити, а значить – підвищується небезпека травмування. У новонароджених хлопчиків з важкою гемофілією спостерігається тривала кровотеча після обрізання.

Залежно від важкості захворювання симптоми кровотечі різняться від синців до важких спонтанних кровотеч. Клінічна картина кровотечі багато в чому залежить від її локалізації.

Локалізація крововиливу

Симптоми

Опорно-руховий апарат

Поколювання в ділянці враженого суглобу, відчуття жару та підвищення температури на дотик, біль, скутість рухів, прагнення обмежити рухи в враженому суглобі.

ЦНС

Головний біль, ригідність шийних м’язів, нудота, блювання, котре не приносить полегшення, дратівливість, симптоми враження спинного мозку. Крововиливи в ЦНС є основною причиною смерті від кровотечі у хворих на гемофілію.

Органи ШКТ

Мелена, гематемезис, свіжа кров в прямій кишці, біль в животі.

Сечостатева система (може вражатись у 90% пацієнтів)

Гематурія, ниркова коліка.

Інші локалізації

Тривала кровотеча після екстракції зуба, крововилив в слизову оболонку ротової порожнини; кровохаркання, легенева кровотеча.

 

У пацієнтів, в яких крововиливи виникають не вперше, з’являється картина анемії – загальна слабкість, запаморочення, тахікардія, ортостатична гіпотензія.

Класифікація гемофілії

Як зазначає протокол лікування гемофілії, захворювання має наступні типи:

  • гемофілія А
  • гемофілія В
  • гемофілія С
  • набута гемофілія

Тип гемофілії

Чим спричинена

Що характерно

Гемофілія А

Спадкове зчеплене з Х-хромосомою рецесивне захворювання, спричинене відсутністю чи недостатністю фактора VІІІ. На гемофілію А припадає до 85% всіх випадків захворювання. Захворювання може успадковуватись, або виникати як наслідок спонтанної мутації. Перебіг захворювання ускладнює виникнення алоантитіл до FVIII.

Симптоми залежать від рівня активності фактора та проявляються від крововиливів спричинених травмами, до спонтанних кровотеч (у випадку важкої гемофілії).

Гемофілія В (хвороба Крістмаса)

Спадкове рецесивне захворювання, спричинене дефіцитом фактора згортання ІХ у плазмі. Складає 20% всіх випадків гемофілії.

Зазвичай захворювання проявляється у чоловіків, носіями дефектного гена F9 є жінки.  Характерні крововиливи в суглоби. Гемартрози призводять до стійких деформацій суглобів, втрати їх рухливості, вкорочення кінцівки. Частим ускладненням є остеонекроз голівки стегнової кістки.

Гемофілія С

Спричинена дефіцитом фактора ХІ (інколи його називають фактором Розенталя). Кореляція між дефіцитом фактора ХІ та симптомами найгірша серед всіх відомих вроджених дефіцитів факторів згортання крові. Цей факт робить гемофілію С важчою для лікування, ніж, наприклад, гемофілія А.

Спонтанна кровотеча виникає рідко, проте, часті післяопераційні кровотечі, тонзилектомії, екстракції зуба, кровотечі в урогенітальний тракт. У жінок виникають менорагії та кровотечі, спровоковані пологами та гінекологічними операціями. Можуть утворюватись синці в нетипових місцях.

Набута гемофілія

Спричинена аутоантитілами у осіб, в яких раніше не спостерігалось схильності до кровотеч. Вперше проявляється у осіб похилого віку на фоні супутніх захворювань.

Описані випадки набутої гемофілії після пологів. Така патологія, як зазначає протокол медичної допомоги гемофілії, розвивається через 2-5 місяців після пологів, рідше інгібітор виникає під час вагітності.

Характерні значні внутрішньом’язові кровотечі, кровотечі в заочеревинний простір, підшкірні гематоми, крововиливи в органи ШКТ, сечостатеві органи, значні післяопераційні та післяпологові кровотечі. Натомість, крововиливи в суглоби зустрічаються рідше. При кровотечі в м’язи кінцівки виникають симптоми, схожі до клініки тромбозу глибоких вен. 

 

Розрізняють також класифікацію тяжкості гемофілії, яка базується на важкості крововтрати, або на показниках значень прокоагулянтів в плазмі. Класифікацію важкості гемофілії наведено в таблиці нижче.

Ступінь важкості гемофілії

Для кого характерна

Критерії діагностики

Важка гемофілія

Характерна для дітей до 1 року життя. Зустрічається в 43-70% гемофілії А.

​​Рівень FVIII менше 1% від норми (<0,01 МО/мл).

Помірна гемофілія

Проявляється у дітей 1-2 року життя. Зустрічається в 15-26% гемофілії А.

Рівень FVIII 1-5% від норми (0,01-0,05 МО/мл).

Легка гемофілія

Протікає у дітей старших 2 років. Зустрічається в 15-31% гемофілії А.

​​Рівень FVIII більше 5%, але менше 40% від норми (>0,05 до <0,40 МО/мл).

 

Семінари та вебінари для медиків

Діагностика гемофілії

При зборі анамнезу у пацієнтів з підозрою на гемофілію важливо вияснити наступні моменти:

  • чи були в них раніше крововиливи, непропорційні травмі;
  • чи спостерігалась спонтанна кровотеча;
  • чи є випадки порушення згортання крові в родині;
  • якими супутніми захворюваннями страждає пацієнт (має особливе значення при набутій гемофілії) – хронічні запальні захворювання, аутоімунні стани, гематологічні злоякісні новоутворення, алергічні реакції на ліки;
  • попередня вагітність.

Оскільки порушення гемостазу супроводжують цілий ряд захворювань, якісна діагностика причини підвищеної кровоточивості має першочергове значення для вибору правильної медичної допомоги при гемофілії.

  1. Загальний аналіз крові.
  2. Скринінг-тести для виявлення потенційної причини кровотечі – кількість тромбоцитів, час кровотечі, протромбіновий час, АЧТЧ. У пацієнтів з легкими порушеннями згортання ці тести можуть не показати відхилення від норми.
  3. Візуалізаційні дослідження гострої кровотечі – КТ голови, МРТ-сканування голови та хребта, УЗД суглобів. Рентгенографічне дослідження при підозрі на гемартроз має обмежене значення оскільки зміни суглобів, спричинені крововиливами, розвиваються на досить пізніх стадіях захворювання.
  4. Генетичне консультування – допомагає встановити діагноз, прогнозувати ризик розвитку інгібіторів, виявити жінок-носіїв.
  5. Проведення специфічних досліджень для підтвердження діагнозу – аналіз фактора згортання та інші специфічні дослідження.

Нижче в таблиці наведені очікувані значення лабораторних показників у хворого з гемофілією.

Показник

Очікуване значення

Гемоглобін/гематокрит

Знаходяться в нормі, окрім випадків супутньої кровотечі.

Кількість тромбоцитів

В межах норми.

Протромбіновий час

Не виходить за межі норми.

АЧТЧ

Значно подовжений при важкій гемофілії; при легкій чи, навіть, помірній – мінімально подовжений.

FVІІІ

При гемофілії А:

- легкій - >5%

- помірній – 1-5%

важкій - <1%

 

В разі, якщо на фоні адекватного лікування гемофілії та інфузії достатньої кількості концентрату фактора, продовжуються кровотечі, проводять тест на наявність інгібіторів. Концентрацію інгібітора визначають за методом Бетесда. Результати оцінюють наступним чином:

  • позитивний результат - ≥0,6 БО;
  • інгібітор з низьким титром: ≤5 БО;
  • інгібітор високого титру: >5 БО.

Генетичне консультування важливо провести всім пацієнтам з гемофілією, членам їх родин, оскільки вони належать до групи ризику розвитку захворювання.

Лікування гемофілії

Лікування пацієнтів з гемофілією повинна здійснювати мультидисциплінарна команда, оскільки проблеми, спричинені захворюванням, порушують функціонування різних органів та систем. Бажано, щоб до складу такої команди входили, окрім керівника (лікаря педіатра-гематолога чи лікаря-гематолога), фахівці з проблем опорно-рухової системи, лаборант, медсестра-координатор, фахівець в області психосоціальних питань. В разі потреби, команда повинна мати змогу отримати консультацію інших фахівців – стоматолога, імунолога, гінеколога/акушера, гепатолога, генетика, фахівця з хронічного болю.

Медична допомога при гемофілії може надаватись на різних рівнях, залежно від потреб пацієнта:

  • в амбулаторно-поліклінічних умовах – пацієнти проходять діагностику, медико-генетичне консультування, лікування, диспансерне спостереження;
  • в домашніх умовах – здійснюють введення факторів згортання крові самі пацієнти чи родичі після попереднього навчання;
  • в стаціонарних умовах – залежно від клінічних проявів, допомогу надають в хірургічних, спеціалізованих ортопедичних відділеннях багатопрофільних лікарень чи гематологічних центрів.

Лікування гемофілії за протоколом включає в себе декілька задач:

  • запобігти кровотечі та враженню суглобів;
  • негайно зупинити кровотечу;
  • лікувати ускладнення (в тому числі ураження суглобів та м’язів спричинене кровотечею);
  • покращити якість життя (лікування больового синдрому);
  • доглядати та своєчасно лікувати захворювання зубів;
  • нормалізувати психосоціальний стан.

Напрямки лікування гемофілії наведені в таблиці нижче.

Критерій

Факторна терапія

Нефакторна терапія

Механізм дії

Заміщення дефіциту факторів

Заміщення функції відсутніх факторів

Препарати, які використовують

Одно- та багатофакторні концентрати, шунтуючі препарати.

Еміцизумаб, генна терапія

Переваги

Висока ефективність.

Відсутність ризику розвитку інгібіторної форми гемофілії. Підшкірний спосіб введення ряду препаратів.

Недоліки

Підвищений ризик розвитку інгібіторної форми гемофілії. Є потреба в постійному внутрішньовенному  введенні препаратів.

Підвищений ризик пропущених доз. Не можна використовувати у пацієнтів високого ризику (коморбідна патологія, органна недостатність, високий ризик тромбоутворення).

 

Протокол лікування гемофілії А у дорослих передбачає використання наступних типів концентратів FVIII:

  • препарати на основі плазми крові;
  • реокомбінантні препарати першого покоління – виготовляють на клітинних колоніях ссавців; в кінцевому продукті містяться білки;
  • рекомбінантні продукти другого покоління – в кінцевому продукті не містять білків;
  • рекомбінантні продукти третього покоління – не містять білків в культуральних середовищах та в кінцевому продукті;
  • продукти рекомбінантного фактора – препарати з подовженим періодом напіввиведення.

Щоб нівелювати ризик інфікування вірусами при використанні концентратів виготовлених на основі плазми, застосовують різні методи її очищення. Серед іншого використовують теплову обробку, кріопреципітацію та хімічну обробку. Такий підхід дає змогу інактивувати віруси гепатиту В та С, ВІЛ.

Використовують два основних підходи до введення концентратів фактора – безперервна інфузія чи періодичні болюси. Безперервна інфузія показана при значних кровотечах (наприклад, при внутрішньочерепному крововиливі), при підготовці до оперативного втручання. Безперервна інфузія допомагає постійно підтримувати необхідну концентрацію фактора в крові, що особливо важливо в випадках, коли необхідне тривале лікування гемофілії. Окрім того, такий підхід здешевлює лікування, оскільки загальна кількість концентрату, необхідна для введення при такому підході, нижча.

Пацієнтам з незначними кровотечами чи кровотечами середньої важкості достатньо вводити концентрат періодичними болюсами.

Принципи лікування гемофілії згідно з протоколом специфічних крововиливів наведені в таблиці.

Локалізація крововиливу

Принципи лікування

Гемартроз (крововилив в суглоб)

Першочергово зусилля націлюють на зупинку кровотечі. Вводять концентрат фактора для підвищення його рівня у пацієнта. В разі потреби препарат вводять повторно.

Для зменшення больового синдрому проводять (за потреби) іммобілізацію суглоба шиною, прикладають лід чи холодні компреси навколо суглобу на 15-20 хвилин через кожні 4-6 годин.

Пацієнту може знадобитись пункція суглобу у наступних випадках:

  • впродовж 24 год симптоматика крововиливу не зменшилась;
  • не вдається купірувати больовий синдром;
  • з’явились ознаки компресії судинно-нервового пучка;
  • з’явились ознаки запального процесу в ділянці суглобу (септичний артрит).

Відразу після того, як кровотечу вдалось зупинити, а біль та набряк суглобу зменшились, протокол гемофілії рекомендує пацієнту поступово вводити фізичні навантаження.

Крововиливи в м’язи

Піднімають рівень фактора відразу після травми чи появи ознак дискомфорту, кінцівці придають підвищене положення, іммобілізують її. В разі, якщо виникають симптоми ураження судин та нервів в травмованій ділянці, розглядають необхідність проведення фасціотомії.

Фізіотерапію розпочинають в найкоротші терміни, відразу після зменшення симптомів крововиливу.

Крововилив в центральну нервову систему

Негайно підіймають концентрацію фактора та утримують його на належному рівні до отримання результатів нейровізуалізації. У випадку, якщо кровотеча підтверджена, рівень фактора підтримують впродовж 10-14 днів.

Носова кровотеча

Просять пацієнта сісти нахилившись вперед, аби не проковтувати кров. До м’якої частини носа прикладають марлю, змочену в крижаній воді на 10-20 хвилин. За потреби проводять передню чи задню тампонаду носа.

Пацієнта обстежують на предмет наявності анемії та лікують її, за необхідності.

Проведення замісної терапії не завжди потрібне якщо кровотечі не тривалі та виникають рідко.

Кровотечі інших локалізацій

Піднімають рівень фактора та підтримують його рівень до зникнення симптомів за схемою, зазначеною в протоколі лікування гемофілії. В якості допоміжної терапії використовують транексамову кислоту або АКК у пацієнтів, котрі мають дефіцит FVІІІ та FІХ.

Діагностують анемію та лікують її.

Надають допомогу при ознаках шоку.

В разі потреби використовують місцеве лікування кровотеч:

- використання місцевих гемостатичних засобів;

- прямий тиск на рану;

- накладання швів на рану.

Фізична активність при гемофілії

Частіше за все через крововиливи страждають:

  • суглоби – колінні, гомілково-ступневі, ліктьові;
  • м’язи – біцепс, згинач передпліччя, квадріципс, згинач гомілки, здухвинно-поперековий та литковий м’яз.

Хворі на гемофілію, які впродовж життя перенесли чималу кількість крововиливів в суглоби та м’язи мають характерний вигляд – дещо вигнуту в попереку поставу, тазову асиметрію, деформовані суглоби, атрофовані м’язи. Ходять вони ступаючи не повністю випростаною ступнею. Великий дискомфорт хворому приносять і крововиливи в глибокі м’язи передпліччя, наслідком чого є деформація променево-зап’ясткового суглоба та пальців рук.

При виконанні фізичних вправ варто дотримуватись певних принципів:

  1. Починати комплекс вправ необхідно поволі та збільшувати інтенсивність занять поступово.
  2. Не потрібно займатись «через біль». В разі, якщо під час виконання вправ виникають больові відчуття не характерні для конкретного пацієнта, заняття варто припинити та вияснити причину болю – м’язова втома чи новий крововилив.
  3. Комплекс вправ та інтенсивність заняття в ході надання медичної допомоги при гемофілії варто підбирати індивідуально в кожному випадку. Тривалість заняття та кількість повторів вправ залежить від стану пацієнта, часу від останнього крововиливу та типу задіяних м’язів.
  4. Починати заняття варто з найпростіших функціональних вправ (виконуються під вагою власного тіла чи силою тяжіння) поступово додаючи складніші.
  5. Розробляючи один суглоб варто контролювати, щоб не перевантажити інші суглоби.
  6. Займатись варто до того часу, поки об’єм рухів та м’язова сила в одній кінцівці не відповідатиме таким же параметрам в іншій кінцівці. Звичайно, це стосується випадків, коли об’єм рухів та м’язова сила в протилежній кінцівці до крововиливу були нормальними.
  7. Фізичні вправи необхідно виконувати щодня. Не завжди у пацієнта є така змога. Якщо ж можливості повноцінно займатись немає, може стати у пригоді звичайна фізична активність – ходьба, підйом по східцях, відкидання снігу.

І найголовніше – не варто нехтувати фізичними вправами через побоювання спровокувати кровотечу.
 При лікуванні гемофілії протокол рекомендує підбирати вправи для кожного суглобу окремо.

Суглоб

Мета вправи

Опис вправи

Колінний

Відновити об’єм рухів

Згинання та розгинання ноги в колінному суглобі в положенні сидячи чи лежачи на рівній поверхні. П’ятка при цьому не повинна відриватись від поверхні підлоги, а ковзати по ній.

Згинання та розгинання ноги в колінному суглобі в положенні сидячі на стільці. Амплітуду рухів при кожному згинанні/розгинанні варто збільшувати, прагнучи максимально відновити об’єм рухів.

Згинання та розгинання ноги в колінному суглобі з положення лежачи на животі. Прагнути необхідно торкнутись п’яткою до сідниці при кожному згинанні.

Відновити м’язову силу

В положенні лежачи на спині та з валиком під колінним суглобом пацієнт піднімає гомілку таким чином, щоб відірвати п’ятку від підлоги. Утримує ногу в такому положенні декілька секунд. Цю вправу пацієнт може виконувати відразу після того, як зупинилась кровотеча.

Сидячи на стільці з опущеними ногами, пацієнт підіймає гомілку паралельно підлозі та утримує її в такому положенні впродовж декількох секунд. Вправу варто повторювати до того часу, поки не з’явиться відчуття втоми в м’язах, але протокол лікування гемофілії не рекомендує перевтомлювати м’язи.

Сидячи на стільці пацієнт ставить ногу на ногу таким чином, щоб здорова нога була над хворою. Схрещені ноги пацієнт підіймає паралельно підлозі та утримує їх впродовж декількох секунд.

З положення лежачи на спині з валиком під коліном пацієнт підіймає гомілку та утримує її паралельно підлозі впродовж декількох секунд.  

Присідання з розведеними назовні колінами. Присідання зі спертою об стіну спиною.

Підйом на сходинку.

Виконання кроків донизу зі сходинки.

Відновити пропріоцепцію

Стоячи на хворій нозі пацієнт підіймає здорову та намагається встояти в такому положенні впродовж 30 сек.

Ту ж вправу пацієнт виконує з заплющеними очима.

Ту ж вправу пацієнт виконує стоячи на нестійкій поверхні.

В тому ж положенні пацієнт виконує зіскок з невисокої сходинки і намагається утримати рівновагу.

Гомілково-ступневий суглоб

Відновити об’єм рухів

Лежачи на спині на рівній поверхні пацієнт згинає та розгинає ногу в гомілково-ступневому суглобі малюючи пальцями в повітрі різні фігури.

З положення сидячи на стільці з опущеними на підлогу ногами (ступні стоять на підлозі) пацієнт підіймає п’ятку догори не відриваючи пальці від підлоги.

Відновити м’язову силу

Сидячи на стільці та поставивши ступні на підлогу, пацієнт відриває пальці від підлоги та підіймає їх догори.

Пацієнт підіймається на пальцях та намагається стояти так впродовж декількох секунд.

Пацієнт ходить спочатку на пальцях ніг, потім – на п’ятках.

Відновити пропріоцепцію

Ті ж вправи, які сприяють відновленню пропріоцепції в колінному суглобі, покращують її і в гомілково-ступневому суглобі. Важливо пам’ятати, що ці вправи не можна виконувати у випадку, якщо пацієнт відчуває болючість в одному з цих суглобів.

 

Протокол медичної допомоги при гемофілії відмічає велику кількість крововиливів в м’язи. Як правило, переважна більшість м’язів слабнуть в результаті крововиливу, втрачають еластичність в ході одужання. Тому фізичні вправи мають на меті м’язи:

  • укріпити та відновити їх витривалість;
  • відновити довжину;
  • покращити еластичність.

 Вправи пацієнти виконують повільно та поступово. Знаходять таке положення кінцівки, при якому буде відчуття натягнення м’язу, але не більше. Інтенсивність вправ збільшують від заняття до заняття, але важливо вчасно зупинитись, щоб не нашкодити.

Пацієнтів необхідно спонукати до занять неконтактними видами спорту – ходьба, плавання, гольф, веслування, настільний теніс. Щоправда, краще уникати екстремальних та контактних видів спорту (футбол, бокс, боротьба), оскільки це підвищує ризик травмування та крововиливів. Мішеневі суглоби все ж варто захистити за допомогою брекетів чи шин, щоб запобігти можливому їх травмуванню.

Ольга Дубина головний редактор системи «Експертус Медзаклад»
Доки діє воєнний стан, дотримуйте особливих правил ведення медичних записів і паперової первинно-облікової документації. Вони враховують технічні можливості надавачів медпослуг і рух пацієнтів в умовах війни.

Що потрібно пам’ятати хворому на гемофілію

Протокол лікування гемофілії рекомендує хворому на гемофілію дотримуватись певних правил, щоб уникнути ускладнень захворювання та покращити якість життя:

  1. В разі, якщо виникла кровотеча, не варто затягувати зі зверненням до лікаря. Зупинка кровотечі та процес реабілітації пройдуть швидше та ефективніше в разі, якщо допомога буде швидкою.
  2. Заняття спортом та щоденна фізична активність допоможуть зміцнити м’язи та суглоби. Усі свої дії варто узгоджувати з лікуючим лікарем.
  3. Не варто займатись самолікуванням. Будь-які препарати необхідно приймати лише після консультації з лікуючим лікарем, адже підвищена кровоточивість може бути побічною дією лікування, що, в свою чергу, може спровокувати погіршення стану хворого на гемофілію.
  4. В разі, якщо є потреба в лікуванні при виникненні будь-якого супутнього захворювання, варто розглянути варіант прийому таблетованих препаратів на противагу ін’єкціям (звичайно, якщо це можливо).
  5. Не слід відкладати візит до стоматолога. Здоров’я зубів має важливе значення для хворих на гемофілію, оскільки видалення зуба може спровокувати кровотечу.
  6. Варто оволодіти навичками зупинки кровотечі - як самодопомоги так і взаємодопомоги.
  7. На зап’ястку (на браслеті) чи на грудях (на ланцюжку) варто носити пластину з інформацією про хворобу. Це допоможе в разі виникнення нещасного випадку, швидко зорієнтуватись та вірно надати медичну допомогу при гемофілії.

 



зміст

Зміни у ліцензуванні медичної практики у 2024 році

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді