Читайте про алгоритм діагностики та лікування пацієнта з медикаментозною алергією. Ознайомтеся з правилами надання допомоги пацієнту з анафілаксією
Для діагностики та лікування медикаментозної алергії у дорослих, молодих людей і дітей МОЗ наказом від 30.12.2015 № 916 затвердило «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію».
7 відповідей на запитання про БПР у 2025 році
Медикаментозна алергія: загальна інформація
Медикаментозна алергія — це патологічна реакція на лікарські засоби внаслідок активації імунологічних механізмів.
Нині в Україні немає спеціальної системи реєстрації саме медикаментозної алергії, а відповідно й точної інформації щодо частоти реакцій гіперчутливості до лікарських засобів і типів реакцій та їх наслідків. Так само немає даних щодо ефективності лікування цих реакцій як на госпітальному, так і на амбулаторному етапах. Ускладнює ситуацію безрецептурний відпуск низки препаратів в українських аптеках.
За даними фармаконагляду структурі побічних ефектів прийому лікарських засобів 57,24% складають побічні реакції алергічного генезу. Серед них ураження шкіри діагностують в 37,22%, анафілаксію – в 0,76%.
Хто схильний до розвитку несприятливих медикаментозних реакцій
На ризик розвитку несприятливих медикаментозних реакцій (надалі, НМР) впливає:
- вік пацієнта – частіше страждають молоді повнолітні особи;
- стать – у жінок ризик виникнення несприятливих медикаментозних реакцій вищий;
- спадковість – атопія, генетичний поліморфізм та наявність хронічної патології (ВІЛ, герпевірусні інфекції, кістозний фіброз) збільшують ризик розвитку НМР;
- імунний статус пацієнта – наявність алергії в анамнезі та попередні позитивні шкірні проби на переносимість лікарських препаратів збільшують ризик НМР.
Ризик розвитку несприятливих медикаментозних реакцій варіює залежно від:
- хімічної структури лікарських засобів – ризик вищий при прийомі бета-лактамних антибіотиків, НПЗЗ, нервово-м’язових блокаторів та радіоконтрастних речовин;
- способу застосування – при зовнішньому застосуванні ризик вищий, ніж при парентеральному чи пероральному;
- дозування – тривале застосування та частий прийом препарату підвищує ризик.
Зверніть увагу! Найчастіше медикаментозну алергію викликають антибіотики, сульфаніламіди, анальгетики, місцеві анестетики, препарати до складу яких входить бром та йод, вакцини, сироватки, вітаміни.
Етапи надання медичної допомоги при медикаментозній алергії
Медичну допомогу пацієнти з медикаментозною алергією отримують на різних етапах надання медичної допомоги:
- первинної медичної допомоги;
- вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги;
- третинної (високоспеціалізованої) допомоги;
- екстреної медичної допомоги.
Обсяг медичної допомоги, яку отримує пацієнт з медикаментозною алергією на кожному етапі надання медичної допомоги, зазначено в таблиці нижче.
Етап надання допомоги | Обсяг медичних послуг |
Заклади первинної медичної допомоги | Розробляють профілактичні заходи загального та індивідуального порядку: - заходи загального порядку – направлені на боротьбу з поліпрагмазією, запровадження контролю за продажем рецептурних препаратів, раннім виявленням побічних реакцій на лікарські засоби;
- заходи індивідуального порядку – направлені на підвищення обізнаності пацієнта щодо попередження безконтрольного прийому лікарських засобів; носіння браслетів алергіків, якщо є ризик використання певних препаратів при невідкладних станах у конкретного пацієнта
|
Діагностичні маніпуляції: - анкетування;
- клініко-лабораторне обстеження;
- скерування на консультацію до профільного фахівця - лікаря-алерголога, лікаря-алерголога дитячого;
- скерування до закладів вторинної медичної допомоги для визначення причинного агента
|
Лікувальні маніпуляції: - надання невідкладної медичної допомоги при появі симптомів анафілаксії;
- скерування до алергологічного чи реанімаційного відділення залежно від стану пацієнта
|
Заклади вторинної медичної допомоги | Профілактичні заходи, направлені на: - запобігання використання лікарського засобу, який спричиняв прояви алергії раніше;
- запобігання виникнення випадків перехресної алергії;
- створення локального реєстру пацієнтів з медикаментозною алергією
|
Діагностичні маніпуляції направлені на: - оцінку факторів ризику розвитку медикаментозної алергії;
- проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями, які мають схожі клінічні прояви;
- проведення алергологічного дослідження;
- консультації інших фахівців (за наявності показів)
|
Лікувальні маніпуляції залежно від стану пацієнта: - амбулаторно – при медикаментозній алергії легкого ступеня;
- в алергологічному відділенні – при проявах генералізованої кропив’янки, набряку Квінке середньо-тяжкого та тяжкого ступеня, бронхоспазмі; гострій токсико-алергічній реакції;
- в реанімаційному відділенні – при набряку Квінке що супроводжується розладами дихання, тяжкій токсико-алергічній реакції
|
Заклади третинної медичної допомоги | Заходи профілактики направлені на: - запобігання прийому лікарських засобів, які спричиняли медикаментозну алергію раніше;
- навчання правилам самодопомоги при розвитку алергічної реакції;
- створення бази даних пацієнтів з медикаментозною алергією
Діагностичні заходи для визначення можливого механізму розвитку медикаментозної алергії та диференційної діагностики з захворюваннями зі схожими проявами. В разі, якщо верифікація діагнозу можлива лише в умовах стаціонару, пацієнта госпіталізують. Лікування за наявності наступних умов: - в разі відсутності ефекту від лікування на попередніх етапах;
- при наявності ускладнень основного захворювання;
- при наявності супутньої важкої соматичної патології
|
Заклади екстреної медичної допомоги | Необхідні маніпуляції: - прийом виклику диспетчером за затвердженим алгоритмом – виясняє точний час початку захворювання, наявність симптомів;
- лікар бригади екстреної медичної допомоги – збір анамнезу, оцінка загального стану, виявлення загрозливих для життя станів, загальний огляд пацієнта; лікувальні маніпуляції – усунення життєво загрозливих станів, проведення першочергового (епінефрин), другочергового та третьочергового лікування;
- розв’язання питання щодо госпіталізації та проведення лікувальних маніпуляцій під час транспортування
|
Як надавати платну послугу «Чекап»
Медикаментозна алергія: симптоми
Медикаментозна алергія може мати наступні прояви:
- алергічні реакції негайного типу (розвиваються менше ніж за одну годину після прийому лікарського препарату) – анафілактичний шок, набряк Квінке, загострення бронхіальної астми;
- сповільнені алергічні реакції без системного залучення (розвиваються через 7-10 днів після першого застосування лікарського засобу чи через 2-3 дні після повторного) – екзантемоподібний висип на шкірі, локалізована кропив’янка;
- віддалені реакції з системним залученням (розвиваються через 3-5 днів після першого прийому лікарського засобу) – реакції на лікарські препарати з еозинофілією, токсичний епідермальний некроліз, гострий генералізований екзантематозний пустульоз.
Покроковий алгоритм діагностики медикаментозної алергії викладено в таблиці нижче.
Етап діагностики | Діагностичні маніпуляції |
Збір скарг | Передбачає детальний опис симптомів та послідовність їх виникнення. Якщо є очевидці, слід розпитати їх. Якщо є фото пацієнта, зроблене під час проявів реакції, слід його оглянути. |
Збір анамнезу | У пацієнта з підозрою на медикаментозну алергію слід уточнити наступну інформацію: - послідовність виникнення симптомів, їх тривалість, проведене лікування та його результат;
- інформацію про лікарський засіб – послідовність виникнення симптомів після його введення, прийом цього лікарського засобу раніше, переносимість його, тривалість використання перед виникненням реакції; для лікування якого захворювання пацієнт використав лікарський засіб; які лікарські засоби приймав пацієнт на момент виникнення НМР;
- алергологічний анамнез – наявність алергічних реакцій на інші лікарські засоби, наявність інших алергічних реакцій;
- наявні хронічні захворювання; які лікарські засоби приймає пацієнт на регулярній основі
|
Фізикальне обстеження | Оцінка загального стану пацієнта та життєво-важливих функцій; оцінка локального статусу (за потреби) |
Лабораторні обстеження | В комплексний план обстеження пацієнта з медикаментозною алергією внесені наступні дослідження: - клінічний аналіз крові;
- коагулограма;
- біохімічне дослідження крові;
- динамічне дослідження рівня загального білка, креатиніну, цукру крові, білірубіну, трансаміназ, кислотно-лужного стану;
- глікемічний профіль;
- загальний аналіз сечі;
- мікробіологічні дослідження посівів зі шкіри, слизових, мікробіологічне дослідження харкотиння, бронхо-альвеолярного вмісту, фекалій
|
Інструментальне обстеження | За показами пацієнту призначають: - ЕКГ-дослідження;
- рентгенологічне дослідження органів грудної клітки;
- спірометрію;
- бронхоскопію;
- УЗД органів черевної порожнини, щитоподібної залози;
- езофагогастродуоденоскопію
|
Алергологічне обстеження | Обсяг алергологічного обстеження визначає лікар-алерголог чи лікар-алерголог дитячий. Визначають рівень сироваткової триптази. Для аналізу відбирають три зразки крові: - перший – після початку надання допомоги;
- другий – впродовж 30-120 хв. після розвитку реакції;
- третій – через 24 години після розвитку симптомів.
Шкірний прик-тест та внутрішньошкірна проба показані при підозрі на IgE-залежний механізм реакції. Медикаментозні провокаційні тести з конкретними лікарськими засобами проводять тоді, коли іншими дослідженнями не вдається встановити точний діагноз медикаментозної алергії |
Консультації суміжних фахівців | За показами призначають консультації: - лікаря-алерголога, лікаря-алерголога дитячого;
- лікаря-акушер-гінеколога;
- лікаря-стоматолога;
- лікаря-офтальмолога;
- лікаря-дерматовенеролога
|
Зверніть увагу! Пам’ятайте про можливість виникнення перехресних алергічних реакцій між стрептоміцином та іншими аміноглікозидами, природними та напівсинтетичними пеніцилінами, цефалоспоринами та препаратами групи пеніциліну, тетрацикліном та його похідними, похідними фенотіазину та деякими антигістамінними препаратами, йодом та всіма йодовмісними препаратами, тіаміном та кокарбоксилазою, барбітуратами та їх похідними, НПЗЗ та деякими анальгетиками, прокаїном (лідокаїном) та сульфаніламідними препаратами, похідними етилендіаміну та теофіліном.
Медикаментозна алергія: коли направляти до лікаря-алерголога, лікаря-алерголога дитячого
Клінічні прояви медикаментозної алергії аналізують лікарі-алергологи та лікарі інших спеціальностей, щоб встановити тип реакції гіперчутливості і визначити діагностичну та лікувальну тактику.
Направляти пацієнтів до лікарів можна за таких показань:
- алергія в анамнезі на бензилпеніцилін, антибактеріальні лікарські засоби та ймовірність потреби у подальшій антибіотикотерапії;
- множинна медикаментозна алергія/непереносимість;
- імовірність алергії на препарати білкової природи та потреба у введенні цих речовин;
- побічні реакції на НПЗЗ в анамнезі, потреба у використанні ацетилсаліцилової кислоти або НПЗЗ;
- тяжкі форми алергічних захворювань в анамнезі або в гострому перебігу;
- алергічні реакції на місцеві анестетики;
- реакції на індукційні агенти в анамнезі;
- реакції на препарати, які містять йод, вітаміни тощо в анамнезі.
Нові звіти і штрафи НСЗУ
Лікування медикаментозної алергії
Якщо в пацієнта діагностували медикаментозну алергію, слід дотримуватись наступного алгоритму дій:
- надайте первинну медичну допомогу при перших проявах анафілаксії;
- скеруйте пацієнтів з медикаментозною алергією:
- до алергологічного відділення за наявності алергії з клінічними проявами генералізованої кропив'янки, бронхоспазму, багатоформної еритеми, набряку Квінке, алергічного дерматиту, алергічного васкуліту, гострих токсико-алергічних реакцій (ГоТАР) I, II ступеня тяжкості;
- до реанімаційного відділення при наявності анафілаксії, МА з клінічними симптомами ГоТАР III, IV ступеня тяжкості.
В алергологічному відділенні при виборі лікування роблять акцент на призначення глюкокортикостероїдів, антигістамінних препаратів ІІ чи ІІІ покоління, антагоністів лейкотриєнових рецепторів, циклоспорину, топічне лікування уражених ділянок шкіри, очей, носа, геніталій. Пацієнтам може бути призначена інгаляційна терапія топічними чи інгаляційними ГКС та бета 2-агоністами.
В ході лікування медикаментозної алергії з клінічними проявами алергічних реакцій ІІІ типу (екзема, сироваткова хвороба та ін.) додатково може бути проведений плазмаферез.
Клінічна діагностика анафілаксії
Загрозливою для життя, генералізованою або системною реакцією гіперчутливості є анафілаксія. Їй властивий швидкий початок із небезпечними для життя порушеннями дихання та кровообігу, проявами на шкірі і слизових оболонках.
Зверніть увагу! Основними тригерами анафілаксії є харчові продукти, лікарські засоби, отрута перетинчастокрилих комах.
Симптоми анафілаксії як правило розвиваються впродовж 30 хвилин з моменту прийому лікарського засобу. Клінічні прояви анафілаксії залежать від системи органів, які залучені до реакції.
Варіанти клінічного перебігу анафілаксії викладено в таблиці нижче.
Варіанти перебігу | Особливості перебігу |
Варіант А | Має гострий початок (від кількох хвилин до кількох годин). Характерні наступні ознаки: - ураження шкіри, слизових оболонок, або поєднання ураження шкіри та слизових оболонок (наприклад, генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка);
- ураження дихальної системи – виникнення задишки, дистанційних сухих хрипів (бронхоспазм, стридор), зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія;
- ураження серцево-судинної системи - зниження артеріального тиску чи інші клінічні ознаки шоку, порушення свідомості, непритомність, нетримання сечі
|
Варіант Б | Відразу після контакту з імовірним алергеном (від кількох хвилин до кількох годин) виникають щонайменше два з наведених нижче критеріїв: - ураження шкіри, слизових оболонок - генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка;
- ураження дихальної системи - задишка, дистанційні сухі хрипи, бронхоспазм, стридор, зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія;
- падіння артеріального тиску;
- ураження серцево-судинної системи –порушення серцевого ритму, супутні симптоми дисфункції цільових органів (порушення свідомості, непритомність, нетримання сечі);
- стійкі шлунково-кишкові симптоми (наприклад, спастичний абдомінальний біль, блювання)
|
Варіант В | Зниження артеріального тиску після впливу відомого алергену для цього пацієнта, що виникає в часовий проміжок від кількох хвилин до кількох годин після контакту з цим алергеном: - у немовлят і дітей: зниження систолічного артеріального тиску (з урахуванням віку) або зниження систолічного артеріального тиску більше, ніж на 30% від вікової норми;
- у дорослих: зниження систолічного артеріального тиску нижче від 90 мм рт.ст. або зниження більше ніж на 30% порівняно з індивідуальною нормою
|
Проводять диференційну діагностику анафілаксії з захворюваннями органів та систем, які найчастіше залучаються в патологічний процес при анафілаксії:
- захворювання з ураженням шкіри – хронічна ремітуюча чи фізична кропив’янка, пилково-харчовий алергічний синдром та ін.;
- захворювання органів дихання – гострий ларинготрахеїт, трахеобронхіальна обструкція;
- захворювання серцево-судинної системи – вазовагальна непритомність, тромбоемболія легеневої артерії, гострий інфаркт міокарда, гіпертензивні кризи, аритмії;
- фармакологічна та токсична реакція на етанол, опіоїди, гістамін (отруєння скумбрією);
- психоневрологічні захворювання – епілепсія, психози, кома;
- ендокринологічні стани – гіпоглікемія, тиреотоксичний криз, феохромоцитома
Звітність щодо вакцинації: хто, як, навіщо
Екстрена допомога при анафілаксії
Допомогу пацієнту з анафілаксією слід надавати негайно оскільки від цього залежить життя пацієнта.
Лінія допомоги | Алгоритм допомоги |
Перша лінія допомоги | Епінефрин показаний усім пацієнтам з анафілаксією та пацієнтам з симптомами, які можуть передувати розвитку анафілаксії. Дозу епінефрину розраховують за наступними правилами: - загальну дозу розраховують як 0,01 мл/кг маси тіла до максимальної сумарної дози 0,5 мл дорослим та 0,3 мл дітям;
- при використанні аутоін’єктора вводять:
- пацієнтам з вагою від 7,5 до 25 кг – 0,15 мг;
- з вагою 25-30 кг – 0,3 мг.
Епінефрин вводять внутрішньом’язово в середину зовнішньої поверхні стегна. Повторну дозу призначають через 5-15 хв після першої дози. Рішення про це ухвалюють після переоцінки стану пацієнта. У випадку, якщо реакція на дві чи більше дози епінефрину недостатня, розпочинають його внутрішньовенне введення |
Друга лінія допомоги | Забезпечують надання допомоги відповідно до алгоритму АВСДЕ. Першочергово припиняють дію тригера (за можливості), який спричинив анафілактичну реакцію. Надають зручне положення пацієнту: - лежаче з піднятим ножним кінцем при симптомах нестабільного кровообігу;
- сидяче – при наявності дихальних розладів;
- стабільне бокове положення – при відсутності свідомості у пацієнта.
А – забезпечують протекцію верхніх дихальних шляхів; В – призначають оксигенотерапію з високою концентрацією кисню через маску зі швидкістю потоку до 6-8 л/хв.; С – налагоджують внутрішньовенний доступ з подальшою інфузією 1-2 літрів 0,9% р-ну натрію хлориду (болюс дорослим 5-10 мл/кг, дітям – 10 мл/кг); Додатково, за наявності явищ дихальної недостатності, вводять: - інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії – за наявності явищ бронхоспазму;
- епінефрин – за наявності стридору
|
Третя лінія допомоги | При наявності шкірних проявів та при стабільній гемодинаміці вводять блокатори Н1 та Н2-гістамінових рецепторів системної дії. Для зменшення ризику розвитку респіраторних симптомів пізньої фази застосовують глюкокортикостероїди системної дії. Глюкагон показаний пацієнтам з анафілаксією при відсутності реакції на епінефрин, а також пацієнтам, які приймають бета-блокатори |
Зверніть увагу! В разі внутрішньовенного введення епінефрину пацієнту необхідно постійно здійснювати ЕКГ-моніторинг та визначення рівня сатурації крові киснем в динаміці.
Пацієнти з анафілаксією повинні бути госпіталізовані для подальшого лікування та спостереження в умовах стаціонару. Пацієнтів з проявами дихальної недостатності слід оглядати впродовж 6–8 год, пацієнтів з проявами нестабільності кровообігу – впродовж 12–24 год.
Як оцінити ефективність роботи працівників ЗОЗ
Пацієнти з проявами медикаментозної алергії: навчання самодопомозі
Усіх пацієнтів, котрі мають загрозу анафілаксії, навчають самодопомозі. Навчання охоплює наступні аспекти:
- відпрацювання навичок уникнення алергену в місцях перебування пацієнта;
- визначення симптомів анафілаксії та способів їх розпізнавання;
- відпрацювання навичок користування аутоін’єктором з епінефрином;
- навчання іншим заходам, які необхідні для надання допомоги пацієнту з анафілаксією.
Пацієнт повинен розуміти важливість постійно мати при собі аутоін’єктор з епінефрином.
Зверніть увагу! Слід періодично перевіряти термін придатності аутоін’єктора, а також слідкувати, чи не змінився колір лікарського засобу.
Пацієнта навчають, що аутоін’єктор слід використати в наступних випадках:
- при наявності симптомів анафілаксії;
- за наявності супутньої нестабільної астми з харчовою алергією;
- при виникненні системних реакцій у дорослих пацієнтів, що спричинені отрутами комах;
- при виникненні системних реакцій у дітей, окрім шкірних;
- при порушенні мастоцитів та інших попередніх системних реакціях.
