Медицинская справка для отъезжающих в лагерь: форма № 079/о

Пункт

Данные

1

ФИО ребенка, который едет в оздоровительное заведение

2—4

Возраст, место жительства, контактный телефон родителей, наименование учебного заведения и медучреждения, которое посещает ребенок

5

Состояние здоровья ребенка с указанием отягощенности аллергоанамнеза, пребыванием под наблюдением по поводу заболеваний или пороков согласно МКБ-10

6

Перенесенные инфекционные заболевания

7

Проведенная вакцинация, даты введения вакцины

8

Результаты осмотра на чесотку и педикулез

9

Данные о контактах с инфекционными больными

10

Данные о физическом развитии ребенка с указанием группы для занятий физкультурой

11

Рекомендации по режиму пребывания в оздоровительном заведении

12—14

Сведения о перенесенных заболеваниях, контактах с инфекционными больными во время пребывания в оздоровительном заведении, эффективности оздоровительных мероприятий

Внимание! Эти пункты заполняет и подписывает врач оздоровительного заведения