Журнал учета профилактической работы врача-стоматолога: форма № 049/о

Графа

Данные

1

Номер пациента по порядку

2

ФИО ребенка

3

Возраст пациента

4

Адрес родителей согласно паспорту

5

Отметка «+» напротив имени пациента об отсутствии стоматологических заболеваний. Если же такие есть — графа остается пустой

6

Число, отражающее сумму временных зубов, пораженных кариесом и пломбированных

7

Число, отражающее сумму временных зубов, пораженных кариесом и пломбированных, и постоянных зубов, пораженных кариесом, удаленных или пломбированных

8

Число, отражающее сумму постоянных зубов с постоянным прикусом, пораженных кариесом, удаленных или пломбированных и постоянных зубов со сменным прикусом, пораженных кариесом, удаленных или пломбированных

9

Индекс гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону в соответствии с рекомендациями ВОЗ

10

Индекс пародонта (РМА), выраженный в %

11, 12

Рекомендации по мерам эндогенной и экзогенной профилактики

13

Выраженное в клинической формуле указание на зубы, по которым осуществлено герметизацию фиссур, и название герметика