На сегодня законодательством Украины официально не утверждена документальная форма отказа от медицинского вмешательства. Статья 43 Основ законодательства Украины о здравоохранении от 19.11.1992 № 2801-XII (далее – Основы) содержит только положение о том, что врач имеет право получить от больного письменное подтверждение отказа. Если же это невозможно – составить в присутствии свидетелей акт об отказе пациента.
Дееспособный пациент, который в состоянии осознавать свои действия и руководить ими, вправе отказаться от лечения. В случае такого отказа законным представителем пациента и при наличии угрозы появления в результате этого отказа тяжелых последствий для пациента, врач обязан донести об этом до сведения органов опеки и попечительства.
Врач имеет право оказывать медицинскую помощь без согласия пациента только тогда, когда есть признаки прямой угрозы жизни пациента и невозможно по объективным причинам получить согласие от него самого или его законных представителей.
Учитывая серьезность последствий отсутствия согласия на медицинское вмешательство, рекомендуем принимать решение о медицинском вмешательстве без согласия пациента консилиумом врачей. Если такой возможности нет, решение должен принимать лечащий и/или дежурный врач с последующим оперативным уведомлением должностного лица учреждения здравоохранения.
Читайте: "Предстерилизационная обработка: этапы, способы очистки, средства"
Документальная форма отказа от медицинского вмешательства
Несмотря на то, что в Основах речь идет именно о праве, а не обязанности врача получить письменное подтверждение у пациента об отказе, не стоит пренебрегать этим правом. В каждом отдельном случае документально подтверждайте факт отказа.
Для этого рекомендуем разработать собственную форму письменного отказа и каждый раз детализировано фиксировать в ней информацию о диагнозе пациента, мотивах, побуждающих его отказаться от лечения (если пациент их сообщил), и факте ознакомления пациента с формами медицинского вмешательства, от которых он отказывается, их прогнозируемыми вытекающими последствиями, разъясненными врачом пациенту. В бланке желательно использовать словосочетание, подтверждающие осознание лицом последствий такого отказа: «Мне понятно ...», «Мне разъяснено», «Мне известно ...», «Я понимаю ...», «Я осознаю..." и т.п.
На практике в качестве способа оформления отказа от медицинского вмешательства также используют подпись или запись в истории болезни или амбулаторной карте, приложение к истории болезни, заявление, которое вклеивается в историю болезни, расписку пациента.
Отказ пациента от конкретных разновидностей медицинских вмешательств можно оформить и как элемент добровольного согласия на медицинское вмешательство, например, с использованием формулировка: «От указанных ниже медицинских вмешательств я отказываюсь при любых обстоятельствах ...».
Специалисты в области медицинского права, как вариант, советуют разработать и использовать унифицированную форму документа с информацией для пациента о заболевании и предложенном методе лечения («Информация для пациента», «Информационная справка», «Протокол информирования пациента» и т.п.). В дальнейшем такую форму можно использовать для оформления как согласия на медицинское вмешательство, так и отказа от него, поскольку пациенту предоставляют одну и ту же информацию независимо от того, какое решение он примет. Приложением к такому документу будет или информированное согласие пациента на медицинское вмешательство, или же его отказ (или акт).
Читайте: "Калькуляція медичних послуг: як проводити?"
Подтверждение факта отказа пациента от медицинского вмешательства
Другим важным аспектом в процедуре оформления отказа, о котором идет речь в статье 43 Основ, является подтверждение факта отказа от лечения свидетелями.
Отметим, что в законе нет разъяснений по количеству свидетелей и категорий лиц, которые могут быть привлечены в качестве свидетелей. Но желательно в качестве свидетелей привлекать непосредственно лиц, которым по должностным обязанностям может быть известна информация о состоянии здоровья пациента, или же лиц, приглашенных самим пациентом (например, членов его семьи или близких родственников). Привлечение свидетелями именно этих категорий даст врачу возможность выполнить требования по сохранению врачебной тайны, предусмотренной статьей 40 Основ. Что касается количества свидетелей, то общепринятым считают удостоверение определенных обстоятельств и фактов не менее чем двумя лицами.
Отраслевым медицинским законодательством в отдельных случаях более подробно определены требования к информированному отказу пациента от медицинского вмешательства и порядке оформления акта об отказе.
Например, пунктом 3.6 Порядка применения ксенотрансплантантов, утвержденного приказом Минздрава от 12.03.2013 № 194, предусмотрено, что заявление об отказе реципиента и/или законных представителей от применения лечения путем ксенотрансплантации, которое подается лечащему врачу в произвольной форме, визируется двумя присутствующими на дату отказа отделении/отделе трансплантации врачами, а также лечащим врачом, с указанием даты, фамилии, имени, отчества этих врачей. Врач в акте об отказе реципиента и/или законных представителей о применении в отношении реципиента лечения путем осуществления ксенотрансплантации должен обязательно указать в акте дату отказа, наименование медучреждения/научного учреждения, номер палаты, где находится реципиент (его законные представители, фамилия, имя, отчество реципиента (его законных представителей). Отмечают также диагноз реципиента и метод ксенотрансплантации, который планировался.
Рекомендуем в таких случаях применять описанный в примере порядок оформления отказа пациента от медицинского вмешательства.
Процесс волеизъявления пациента об отказе от лечения должен быть осмысленным и взвешенным, что следует максимально детализировано отразить в документах. Информация, предоставляемая врачом, должна быть конкретной, содержательной и доступной для пациента (это требование содержится в ч. 3 ст. 39 Основ). В любом случае пациент должен быть информирован о диагнозе, течении и прогнозе развития заболевания, планах, цели, ориентировочной продолжительности предложенного лечения, возможных рисках и осложнениях, вероятности их возникновения, последствиях отказа от предложенного вмешательства. Об информировании пациента следует указать в письменном отказе пациента или акте.
Читайте: "Колективний договір в лікарні: алгоритм розробки"
Кроме того, помните, что законодательство в сфере медицины защищает врача от негативных последствий такого отказа:
• согласно части четвертой статьи 34 Основ врач не несет ответственности за здоровье больного в случае отказа последнего от медицинских предписаний или нарушения пациентом установленного для него режима;
• согласно части седьмой статьи 12 Закона Украины «Про охорону дитинства» от 26.04.2001 № 2402-III если отказ родителей от предоставления ребенку медицинской помощи ребенку угрожает его здоровью, родители или лица, их заменяющие, несут ответственность по закону. Медицинские работники в случае критического состояния здоровья, что приводит к необходимости срочного медицинского вмешательства, обязаны предупредить родителей или лиц, их заменяющих, об ответственности за оставление ребенка в опасности.
Учитывая пробел в законодательстве по регулированию процедуры оформления отказа от медицинского вмешательства, рекомендуем уведомить орган опеки и попечительства официальным письмом на бланке медицинского учреждения за подписью руководителя. Уведомлять такое сообщение стоит ценным письмом с описью вложения (тогда квитанция отделения почтовой связи, опись вложения и рекомендованное сообщение будут доказательством надлежащего исполнения обязанности по уведомлению).
Важная обязанность возложена на врача частью пятой статьи 43 Основ, где указано о необходимости уведомления органов опеки и попечительства в случае несогласия на оказание медицинской помощи пациенту его законным представителем. Однако при этом не установлено ни сроков, ни процедуры уведомления, так же, как и последующей процедуры защиты прав пациента. Также не существует разъяснений относительно формы и реквизитов уведомления.
Читайте: "Положення Сімса: алгоритм допомоги пацієнту"
Отказ пациента от неотложной медицинской помощи
Медработник должен уважать право пациента или его представителя (когда имеет дело с ребенком или недееспособным психически больным) соглашаться на лечение или отказаться от него. Моральный и профессиональный долг медперсонала в меру своей квалифицированности – разъяснить пациенту последствия такого отказа.
Отклонение пациентом от предложенной ему помощи не должно негативно влиять на отношение к нему медицинских работников. Но следствием отказа от медицинского вмешательства должен быть соответствующий письменный документ от пациента согласно части третьей статьи 43 Основ.
В ситуации, когда пациент сознательно отказывается от медицинского вмешательства (не ургентный случай) и от подписания заявления-отказа от такого вмешательства, необходимо составить акт.
Читайте: "Лікарська помилка: види, основні причини, відповідальність медичних працівників"
Отказ пациента в ургентном случае отечественным законодательством полностью не урегулирован: с одной стороны, часть вторая статьи 43 указывает на то, что исключительно ситуация, в которой существуют признаки прямой угрозы жизни пациента и невозможно по объективным причинам получить согласие от него самого или его законных представителей, дает право врачу оказывать медицинскую помощь без такого согласия, однако при этом не раскрыто понятие «объективных причин». То есть на первом месте для врача должно быть уважение к праву пациента на распоряжение собственной жизнью.
С другой стороны, отечественным УК предусмотрена ответственность за бездействие медицинского работника, если она привела к смерти пациента. Заметим, что еще в 2013 году Европейский суд по правам человека в решении «Арская против Украины» (заявление № 45076/05) заметил, что отечественное законодательство не позволяет медперсоналу осуществить юридически правильный выбор (осуществлять или не совершать медицинское вмешательство) в ургентных случаях ввиду несовершенства и «размытости» законодательных положений. Если врачом принято решение не прибегать к медицинским манипуляциям вследствие возражений пациента, рекомендуем закрепить такой отказ как можно большим количеством документов: заявлением от самого пациента, от родственников, которые его сопровождают, заключению консилиума врачей, в котором будет зафиксирован факт добровольного и осознанного информированного отказа от медицинского вмешательства.
