Компетентність — поняття, що застосовується для позначення здатності пацієнта приймати рішення стосовно медичного обслуговування. Під компетентністю слід розуміти встановлену законодавством спроможність пацієнта приймати рішення про згоду чи відмову від медичного втручання. Особливий характер медичної компетенції передбачає такі здатності особи:
- розуміти основні процеси, що відбуваються в її організмі, специфіку та причиннонаслідковий зв’язок подій медикобіологічного значення;
- усвідомлювати власні потреби та наслідки того чи того вибору у сфері надання медичної допомоги;
- виявляти волю, зокрема, керувати власними діями, приймати та оголошувати логічно аргументовані рішення, дотримуватися послідовності дій, пов’язаних із власним вибором, нести відповідальність за власний вибір.
Оскільки волевиявлення пацієнта стосовно методів лікування є запорукою правомірності медичного втручання, то некомпетентність пацієнта та його нездатність до волевиявлення або до висловлення своїх побажань є проблемним аспектом у правовому регулюванні відносин щодо надання згоди на медичне втручання. Такі ситуації потребують відповідного законодавчого регулювання та прийняття особливих правових режимів, що окреслені у відповідних європейських документах та очікують на впровадження в Україні.
У європейських нормативних актах, що регулюють права пацієнтів, компетентність пацієнта набуває специфічного статусу та відрізняється від загальної цивільної дієздатності. Такий підхід обумовлений тим, що проблема дієздатності у медичних правовідносинах пов’язана із необхідністю оцінити психічну компетентність особи, її спроможність до розуміння різних аспектів життя та здатність приймати адекватні рішення стосовно медичного втручання.
Читайте: "Працевлаштування інвалідів у медичному закладі"
Ця здатність може бути обмеженою через вік, хвороби, певний функціональний стан тощо. За європейськими стандартами до груп хворих, котрі не компетентні або обмежено компетентні приймати рішення самостійно, належать:
- діти;
- особи у визначених психіатричних та неврологічних станах;
- тимчасово непритомні;
- особи, котрі перебувають у стійких вегетативних станах.
Ці хворі потребують особливої правової процедури визначення компетентності та отримання згоди. Правові та клінічні критерії, особливих психіатричних та неврологічних станів мають бути визначені на рівні спеціального закону, але в Україні така робота ще попереду.
Читайте: "Заробітна плата медичних працівників 2017"
Фактично йдеться про існування розбіжностей між формальною дієздатністю як цивільно-правовим статусом фізичної особи та функціональною психічною дієздатністю, що є фактичною здатністю людини приймати рішення (остання може змінюватися з часом, оскільки залежить від тимчасового фізіологічного стану, а також від характеру рішення, що приймається). Такі розбіжності відображено у міжнародних актах про права людини, за якими будьякі заходи щодо захисту прав мають бути пристосованими до індивідуального стану конкретної людини. Цими актами передбачено, що обмеження мають стосуватися тільки тих сфер, в яких дійсно є зниження функціональної дієздатності зацікавленої особи, це слугує обгрунтуванням для обмежень прав цієї особи у мінімально можливому обсязі.
Аби допомогти державам у впровадженні європейських правових стандартів правосуб’єктності окремих категорій пацієнтів Рада Європи регулярно вживає нормотворчих та роз’яснювальних заходів, які, зокрема, втілюються у виданні рекомендацій та резолюцій. Такі документи мають на меті розтлумачити та визначити шляхи впровадження принципів і норм законодавчих актів Європейського Союзу щодо окремих питань. Тому на них варто орієнтуватися при розробленні національних стандартів у галузі охорони здоров’я.
Визначення психічної компетентності осіб з вадами волі та волевиявлення
Повага до прав, свободи та недоторканності хворих, не здатних на здійснення вибору, передбачає виконання обов’язкової вимоги щодо добровільності та погодження лікування максимально можливою мірою. Це положення є одним із основних, на ньому акцентовано увагу у міжнародних та європейських правових документах з питань прав осіб при наданні їм психіатричної медичної допомоги.
На думку керівника з етики Світового Лікарського Товариства, автора підручника з лікарської етики Джона Рейнольда Вілл’ємса, необхідно розмежовувати недобровільне ув’язнення і примусове лікування, а також визнати право осіб з вадами волі на відмову від лікування, якщо воно загалом може бути обмеженим. Істотною підставою для відмови може слугувати негативний досвід лікування пацієнтів із психічними захворюваннями в минулому та серйозні побічні ефекти психотропних ліків. Коли для таких пацієнтів призначають замісних приймальників рішень, лікарі повинні впевнитись, що пацієнти дійсно становлять небезпеку для себе чи інших людей, а не лише незручності. Вони мають спробувати з’ясувати пріоритети пацієнтів щодо методів лікування, а також причини надання пацієнтом переваги тому чи тому методу, навіть якщо у підсумку ці уподобання не будуть виконані.
В деяких європейських країнах здатність пацієнта надавати згоду визначається окремо за кожним випадком медичного втручання, в інших — процедура побудована на принципі обмеження дієздатності на один або декілька видів лікувальної допомоги.
Читайте: "Фельдшер з медицини невідкладних станів: вимоги, посадові обов’язки, атестація"
Досвід Англії щодо правового статусу психологічно некомпетентних пацієнтів
В англійському праві концепцію психічної дієздатності покладено в основу права повнолітньої особи приймати рішення, що мають законну силу, в тому числі щодо згоди або відмови від лікування. У Законі «Про психічну компетентність» (Mental Capacity Act, 2005; далі — Закон про психічну компетентність), що належить до юрисдикції Англії та Уельсу, викладено правила, що застосовуються у випадку, коли людина оцінюється як нездатна приймати рішення особисто. Їх також застосовують щодо дієздатних осіб, аби заздалегідь спланувати рішення у ситуації, за якої їм у подальшому, можливо, не вистачить психічної здатності для прийняття важливих особистих рішень. Закон поширюється на рішення, що стосуються власності, фінансових справ, а також питань охорони здоров’я та інших особистих рішень (зокрема, особистої гігієни).
Відповідно до згаданого вище закону під компетентністю особи розуміють її здатність розуміти наслідки власних рішень. Особа визнається такою, що не здатна самостійно приймати рішення, якщо вона не в змозі здійснити щонайменш одну із зазначених дій:
- розуміти надану їй інформацію;
- зберігати цю інформацію протягом часу, достатнього для прийняття рішень;
- обмірковувати та порівнювати інформацію, необхідну для прийняття рішень;
- повідомляти про свої рішення за допомогою будь-яких можливих засобів (усного мовлення, мови жестів, навіть за допомогою простих рухів, таких як мигання, потиск руки).
Читайте: "Згода пацієнта на проведення лабораторних досліджень та УЗД"
Закон про психічну компетентність базується на п’яти основних положеннях, що демонструють загальну позицію суспільства щодо громадян, котрі втратили здатність самостійно приймати рішення.
1. Презумпція дієздатності передбачає, що людина здатна самостійно приймати рішення в конкретній ситуації, якщо не доведено інше. При цьому у ході судового розгляду обов’язок доведення недієздатності покладається на особу, котра стверджує, що хворому здібностей не вистачає.
2. Право на підтримку в прийнятті власних рішень. Перш ніж можна констатувати, що особа втратила здатність самостійно приймати рішення, необхідно вжити всіх можливих заходів щодо її заохочення до прийняття рішень, а також повідомляти про такі рішення. Таке заохочення передбачає
- забезпечення інформацією стосовно рішення в простій, зрозумілій формі за умови, що людина перебуває у звичайному середовищі;
- використання конкретних комунікаційних стратегій, зокрема, надання інформації в більш доступній формі, можливо, за допомогою ілюстрацій, міміки, жестів;
- лікування основного психічного розладу для відновлення відповідної здатності особи;
- надання інформації протягом більш тривалого часу, що дасть людині змогу засвоїти інформацію у повному обсязі і тим самим максимально посилити її фактичне розуміння.
3. Людина не повинна автоматично розглядатися як психічно (розумово) не здатна тільки тому, що робить нерозумні рішення, через які вона може опинитися у ризикованому та небезпечному становищі. В основі цього принципу лежить право на особисту автономію, що включає, зокрема, право людини на прийняття незвичних, ірраціональних або ексцентричних рішень, навіть тих, що об’єктивно можуть розглядатися як такі, що не відповідають інтересам особи.
4. Якщо особі не вистачає здатності самостійно приймати рішення, — все, що ухвалюється від її імені, має бути зроблене в її інтересах. Законом визначений детальний перелік чинників, що їх замісні приймальники рішень зобов’язані брати до уваги задля дотримання найліпших інтересів особи.
5. Якщо особа не в змозі приймати рішення самостійно, мають бути розглянуті всі альтернативи та обрано варіант, що якнайменше обмежуватиме основоположні права та свободи людини. Важливо, щоб при розгляді побажань пацієнта вони враховувалися, особливо у випадку, якщо передбачаються негативні наслідки лікувальних заходів.
Читайте: "Диспансерний нагляд - організація роботи лікаря"
Основою психічної компетентності пацієнта є інтелектуальні та вольові якості особи, які виявляють її спроможність бути автономним суб’єктом медичних рішень. Виходячи з цього пацієнтів оцінюють за критерієм здатності розуміти і утримувати інформацію та приймати рішення, що базуються на раціональних мотивах. Цей критерій не завжди збігається із критеріями цивільної дієздатності. Тож медична дієздатність за європейською традицією не прив’язується до вікової межі та визначеного психічного захворювання, а отже, не корелює жорстко із юридичною дієздатністю.
З точки зору реалізації права пацієнта на вибір методів лікування в правовій практиці країн Європейського Союзу виокремлюється спеціальна медична дієздатність та правові режими отримання згоди на медичне втручання стосовно різних груп пацієнтів: малолітніх, неповнолітніх, таких, що хворіють на психічні захворювання.
