Ліцензування медичної практики ►►► ТЕСТ
Ведення медичної документації — обов’язок кожного медичного працівника. Виконання цього пункту посадової інструкції дає змогу стежити за зміною показників здоров’я населення на певній території та впливати на фактори, що обумовлюють ці зміни. Якісно та достовірно заповнена медична документація у ФАПі не лише індикатор роботи цього медичного підрозділу, а й амбулаторії загальної практики — сімейної медицини (АЗПСМ), до складу якої належить ФАП.
Документація фельдшера ФАПу ведеться відповідно до інструкцій, затверджених:
- наказом МОЗ від 28.07.2014 № 527 (у редакції наказу МОЗ від 26.01.2018 № 157)
- наказом МОЗ від 29.05.2013 № 435
- наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110
- наказом МОЗ від 10.07.2007 № 378
- наказом МОЗ від 08.08.2006 № 545
- наказом МОЗ від 05.08.1999 № 197
ЗМІНИ! Наказ МОЗ від 26.01.2018 № 157 подав нову редакцію двох форм первинної облікової документації: № 039/о «Відомість обліку відвідувань пацієнтів» та № 074/о «Журнал реєстрації амбулаторних хворих».
Також відповідно до наказу МОЗ «Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я» 28.02.2020 № 587 затверджено зміни до деяких наказів МОЗ. Зокрема, медзаклади та фізичні особи — підприємці, які отримали ліцензію на медичну практику та ведуть медичні записи в електронній системі охорони здоров’я, форми № 074/о, № 039/о, № 112/о не ведуть.
Документацію на ФАПі заповнює особа (найчастіше — керівник ФАПу), що несе персональну відповідальність за правдивість даних, внесених до документів.
Титульна сторінка кожного бланка та журналу містить повну назву медичного закладу, в якому він ведеться. Сторінки журналів нумеруються, прошнуровуються, скріплюються підписом головного лікаря АЗПСМ, якій підпорядковується ФАП, та печаткою медичного закладу. Всі записи роблять розбірливим почерком.
✅✅✅ Методи ефективної організації документування в медичних закладах: пам'ятка
Форма № 039/о «Відомість обліку відвідувань пацієнтів»
Форма 039/о та інструкція щодо її заповнення затверджена наказом № 527.
Документ щомісяця заповнює медперсонал, який:
- проводить амбулаторний прийом
- відвідує хворих вдома
Не заповнюють форму № 039/о:
- лікарі станцій (відділень) швидкої медичної допомоги
- лікарі військових комісаріатів
- медпрацівники ЗОЗ та ФОП, які отримали ліцензію на медичну практику та ведуть медичні записи в ЕСОЗ
- лікарі-стоматологи, лікарі зубні, які ведуть форми: № 039-2/о «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)», № 039-3/о «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)», № 039-4/о «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда»
В окремих графах зазначають кількість відвідувань:
- медичного персоналу, який веде амбулаторний прийом, дорослими пацієнтами
- медичного персоналу дітьми до 17 років включно
- медичним персоналом пацієнтів вдома, усього (дорослих і дітей)
- медичним персоналом дітей до 17 років вдома (зокрема й патронажних)
Строк зберігання відомості за формою № 039/о — рік після звітного періоду.
Бланк № 039/о
Форма № 074/о «Журнал реєстрації амбулаторних пацієнтів»
Журнал ведуть у ФАПі відповідно до інструкції, затвердженої наказом № 110.
До документа вноситься інформація про кожного хворого, який звернувся на амбулаторний прийом. Крім паспортних даних хворого, його адреси проживання, віку та місця роботи, у відповідні графи вносяться дані про діагноз, рекомендоване лікування та подальшу тактику щодо хворого (запропоноване стаціонарне лікування, направлення на консультацію до інших спеціалістів). Ця форма медичної документації ФАПу дозволяє зберігати та аналізувати інформацію про кількість та структуру відвідувань хворими медичного закладу. Окремо аналізується структура та причини звернень до середнього медичного персоналу.
NB! ЗОЗ та ФОП, які отримали ліцензію на медичну практику та ведуть електронні медичні записи в ЕСОЗ, форму № 074/о не ведуть.
Дані форми № 074/о використовують для заповнення форми № 039/о «Відомість обліку відвідувань пацієнтів».
Строк зберігання журналу реєстрації амбулаторних пацієнтів — 5 років.
Бланк № 074/о
Форма № 075/о «Зошит запису вагітних, які знаходяться під наглядом фельдшерсько-акушерського пункту»
Форму 075/о затверджено наказом № 197.
Форму заводять на кожну вагітну, яка планує зберігати вагітність, під час постановки її на облік. На кожну вагітну в документі заводиться окрема сторінка. До медичної форми заноситься інформація про стан здоров’я жінки, отримана при огляді її на ФАПі чи під час відвідування її в домашніх умовах. Тут же прописуються дані про:
- направлення вагітної на консультацію до лікаря
- результати лабораторних досліджень
- перебування на стаціонарному лікуванні
- переведення вагітної на легшу роботу
- оформлення допологової та післяпологової відпусток
Інформація з форми медичної документації ФАПу № 075/о «Зошит запису вагітних» використовується при складанні річного звіту.
Форма № 032/о «Журнал запису пологової допомоги вдома»
Форма 032/о та інструкція щодо її заповнення затверджена наказом від 29.05.2013 № 435. До неї у ФАПі вносять відомості про пологи, що відбулись поза межами пологового стаціонару у строк вагітності з 22 тижня:
- вдома
- в громадському місці
- в машині швидкої медичної допомоги
- на вулиці
Вносить інформацію до форми № 032/о той медпрацівник, який надавав медичну допомогу під час пологів та спостерігав за породіллею в післяпологовий період.
Форма № 032/о зберігається в медзакладі протягом 5 наступних календарних років після року її заповнення.
Бланк № 032/о
Навіщо впроваджувати стандартні операційні процедури, так звані СОПи? Та тому що усних інструкцій працівники часто не чують, неправильно розуміють і швидко забувають. Розробити СОП легко, затвердити швидко, а користь — безперечна
Форма № 112/о «Історія розвитку дитини»
Форма 112/о затверджена наказом № 527.
До форми № 112/о заноситься інформація про стан здоров’я та розвиток дитини від моменту її народження до 17-річного віку. До документа заносяться дані, отримані під час огляду дитини при кожному зверненні до медичного закладу, відвідуванні її вдома. На титульну сторінку медичний працівник виносить всю важливу інформацію, яка стосується здоров’я дитини:
- групу крові та резус-приналежність
- випадки алергічних реакцій (на лікарські засоби, харчові продукти, поствакцинальні алергічні реакції)
- хронічні алергічні захворювання
До форми № 112/о заноситься інформація про відвідування навчального закладу, дата прибуття та вибуття з нього.
✅✅✅ СКАЧАЙТЕ: Історія розвитку дитини: форма № 112/о
Форма № 106-1/о «Фельдшерська довідка про смерть»
До переліку медичної документації ФАПу належить «Фельдшерська довідка про смерть». Форма 106-1/о затверджена наказом № 545.
Довідку заповнює та видає фельдшер, який заміняє лікаря, що обслуговує ЗОЗ.
Підставою для видачі фельдшерської довідки про смерть є медична документація, в якій описаний стан пацієнта напередодні смерті. В разі насильницького характеру смерті чи неможливості встановити причину смерті, фельдшер не може виписати таку довідку.
Документ видається в двох примірниках:
- перший отримують родичі померлого чи інші особи, що зобов’язалися його поховати
- другий залишається в медичному закладі (підшивається та зберігається у вигляді книги)
В разі втрати довідки родичі померлого можуть отримати дублікат за попереднім письмовим зверненням.
✅✅✅ СКАЧАЙТЕ: Бланк «Фельдшерської довідки про смерть»
Форма № 24 «Звіт фельдшерсько-акушерського пункту»
Робота за рік, проведена медичними працівниками ФАПу, підсумовується в формі № 24 «Звіт фельдшерсько-акушерського пункту». Форма № 24 затверджена наказом МОЗ від 10.07.2007 № 378.
Вносить інформацію до документа керівник фельдшерсько-акушерського пункту чи інший працівник, який має такі повноваження. До форми вносять дані про:
- штатні посади медичного персоналу
- відвідування пацієнтів з приводу різних захворювань
- відвідування закладу здоровими особами
- відвідування породіль
- інформація про пологи, що відбулися за межами пологового стаціонару
- дані про видані фельдшерські довідки про смерть
✅✅✅ СКАЧАЙТЕ: Звіт фельдшерсько-акушерського пункту: форма № 24
