Донедавна облік захворюваності медзаклади здійснювали з допомогою форми первинної облікової документації № 025-2/о «Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів» (наказ МОЗ від 14.02.2012 № 110). Відвідування пацієнтів обліковували у формі № 039/о «Відомість обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, центрі первинної медичної допомоги, консультації, вдома» (наказ МОЗ від 28.07.2014 № 527).
На основі вказаних документів формували основні звіти про захворюваність населення та діяльність поліклініки (амбулаторії), диспансеру чи жіночої консультації:
- форму звітності № 12 «Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20__ рік» (далі — Форма № 12);
- таблицю 2100 форми звітності № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік» (далі — Форма № 20).
Ці форми та інструкції щодо їх заповнення затверджені наказом МОЗ «Про затвердження форм звітності з питань охорони здоров’я та інструкцій щодо їхнього заповнення» від 10.07.2007 № 378 (далі — Наказ № 378).
Суттєві зміни в документообіг вніс наказ МОЗ «Про внесення змін до деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України» від 26.01.2018 № 157 (далі — Наказ № 157):
- у новій редакції виклали форми первинної облікової документації № 074/о «Журнал реєстрації амбулаторних хворих» (далі — Форма № 074/о) та № 039/о «Відомість обліку відвідувань» (далі — Форма № 039/о);
- втратили чинність сім статистичних форм, серед яких «Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів» (форма № 025-2/о).
Державна статистична звітність має узгоджувати та відображати дані з первинної медичної документації. Але до Наказу № 378 так і не внесли зміни відповідно до Наказу № 157. Навіть проект наказу МОЗ «Про внесення змін до наказу МОЗ від 10.07.2007 р. № 378», який оприлюднили 22 березня 2018 року, не узгоджує нові облікові форми та звітні. Як у такій заплутаній ситуації оптимізувати роботу з документацією на місцях та не порушити законодавство?
Читайте: "Шкідливий вплив бактерицидних опромінювачів: як захистити медперсонал"
Що змінили в документообігу
Із 2012 року завдяки програмі інформатизації у Вінниці почала функціонувати медична інформаційна система «Доктор Елекс». Усі центри первинної медико-санітарної допомоги та лікувально-профілактичні заклади міста нині користуються нею у своїй роботі. Завдяки цьому сформувався єдиний інформаційний простір та з’явилась можливість вести медичну документацію в електронному вигляді.
Для кожного пацієнта в МІС «Доктор Елекс» створили електронну медичну картку. Вона містить усю медичну інформацію про пацієнта, включно зі статистичною документацією.
Медична інформаційна система дає змогу враховувати потреби та специфіку лікувально-профілактичного закладу, окремих відділень і формувати локальну звітність.
Віднині не потрібно вручну щоразу писати прізвище, ім’я та по батькові пацієнта, дату народження, номер телефону та інші дані. Цю інформацію до облікових форм система вносить автоматично.
Облікова документація медичного закладу
Як оформлюють документацію в електронній системі
Коли пацієнт звертається до закладу по медичну допомогу, медпрацівник заповнює протокол огляду в МІС «Доктор Елекс» у три прості кроки (схема).
Отже, протокол огляду пацієнта в МІС «Доктор Елекс» дає змогу автоматично формувати облікові документи, зокрема Форми № 074/о та № 039/о відповідно до Наказу № 157, а також відповідні таблиці звітних державних статистичних форм, регламентованих Наказом № 378. Насамперед це стосується Форм № 12 та № 20.
Найближчим часом очікуємо відповідних наказів МОЗ, які узгоджуватимуть ведення первинної медичної документації та формування державної статистичної звітності.
