завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
30 червня — Всесвітній день боротьби зі сколіозом. Ознайомтеся з протоколом діагностики та лікування хворих на сколіоз і використовуйте документ в роботі
Сколіоз – це захворювання усього організму, основним симптомом якого є викривлення хребта в трьох проєкціях: сагітальній, фронтальній та горизонтальній, латеральне відхилення хребта та його ротація в фронтальній площині.
Станом на сьогодні чинним є наказ МОЗ України «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування захворювань та травм опорно-рухового апарату у дітей» від 26.07.2006 № 521. Цим наказом затверджений протокол діагностики та лікування хворих на сколіоз.
Причини виникнення сколіозу
На сколіоз страждає близько 3% людей. Жінки хворіють частіше від чоловіків. Пік захворювання припадає на вік від 10-ти до 20-ти років.
Найпоширенішим видом деформації хребта є ідіопатичний сколіоз (причина невідома). Цей вид сколіозу складає близько 65% від усіх випадків. Точна причина розвитку захворювання до цього часу остаточно не встановлена. Дослідження й досі продовжуються в декількох напрямках – визначення ролі первинного м’язового розладу та дефекту системи еластичних волокон в розвитку сколіозу.
Спадковість розглядається як ще одна причина розвитку сколіозу.
Близько 15% складає вроджений сколіоз. Причиною його, ймовірно, є патологія розвитку хребта на третьому-шостому тижні внутрішньоутробного розвитку через вади формування чи сегментації.
Міф №1. Діти із сколіозом не можуть займатись спортом та повинні звести до мінімуму будь-які фізичні навантаження.
Що насправді? Люди зі сколіозом повинні підтримувати фізичну форму, щоб м’язи спини були міцними. Проте обирати вид спорту та рівень фізичних навантажень потрібно тільки після консультації з лікуючим лікарем. Рівень фізичної активності відрізняється в період до, під час та після лікування.
Сколіозу, як захворюванню, уже близько 4 тис. років. Найдавніша згадка про лікування жінки з викривленим в трьох місцях хребтом Крішною датується 3500–1800 роками до н.е.
Долучився до вивчення сколіозу і Гіппократ. Зокрема, він описував різновиди викривлення хребта, причини цього явища. Лікував сколіоз «батько сучасної медицини» різноманітними маніпуляціями та тракцією хребта. Інший метод, який, за словами Гіппократа, іноді був корисним, називався сукусією. Пацієнта прив’язували до драбини донизу головою та скидали донизу з висоти. Хоча, щоправда, користувались цим методом переважно тодішні шарлатани від медицини.
Вперше бандаж для лікування сколіозу застосував Амбруаз Паре – «найвідоміший хірург епохи Відродження». Бандаж являв собою металевий корсет з великою кількістю отворів, що дозволяло зменшити його вагу. Паре визнавав, що такий метод є ефективним лише до моменту, поки пацієнт не досяг зрілості.
У 1800-х роках розпочалась ера хірургічного лікування хвороби. Приблизно в цей же час почали використовувати гіпсову пов’язку для корекції постави.
Справжнім проривом в лікуванні сколіозу стало винайдення в 1900-х роках спондилодезу – оперативного втручання, в ході якого хребцям, що розташовані поруч дозволяли зростись між собою та стати нерухомими. Вперше таку операцію провів Рассел Хіббс. Він же описав і методи реабілітації пацієнтів в післяопераційному періоді, де рекомендував використовувати гіпсові пов’язки.
Сколіоз прийнято розрізняти за етіологією, значенням кута деформації та локалізацією.
За етіологією:
неструктурний – порушення постави; як наслідок різної довжини рук; рефлекторний (на фоні пухлини, грижі диску); істеричний;
структурний – ідіопатичний, вроджений, нейром’язовий, на тлі нейрофіброматозу, як наслідок мезенхімальних дефектів, остеохондродистрофії, післярадіаційний, вторинний після множинної реберної резекції.
За значенням кута деформації:
до 10 ° – 1 ступінь;
від 11° до 30° – 2 ступінь;
від 31° до 60°– 3 ступінь;
понад 61° – 4 ступінь.
За локалізацією – шийний, шийно-грудний, грудний, грудно-поперековий, поперековий, попереково-крижовий.
Міф №2. Важкий шкільний рюкзак провокує розвиток сколіозу.
Що насправді? В переважній частині випадків сколіоз є ідіопатичним, тобто, не має відомої причини. Захворювання не спричинено носінням важких шкільних рюкзаків чи чимось, що робили або не робили дитина чи батьки.
За формою викривлення хребта сколіоз поділяють на С-подібний та S-подібний.
Залежно вік віку пацієнта класифікація ідіопатичного сколіозу включає:
дитячий ідіопатичний сколіоз (діагноз встановили, коли вік пацієнта був від 0 до 2 р.) – переважає у хлопчиків; єдиний тип сколіозу при якому привалює лівий грудний малюнок кривої; досить часто зникає без лікування;
ювенільний ідіопатичний сколіоз (діагноз встановили, коли вік пацієнта був від 3 до 9 р.) – переважає правий малюнок вигину; має несприятливий перебіг, часто потребує оперативного втручання;
підлітковий ідіопатичний сколіоз (діагноз встановили, коли вік пацієнта був від 10 до 17 р.) – найпоширніший тип сколіозу; чим більший вигин в меншому віці, тим вищий ризик прогресування сколіозу;
дорослий ідіопатичний сколіоз – діагноз виставили, коли вік пацієнта досяг 18 років.
Діагностика сколіозу базується на зборі скарг та анамнезу, фізикальному обстеженні та проведенні додаткового обстеження. Найчастіше пацієнтів зі сколіозом турбує біль в хребті, відчуття задухи та серцебиття спровоковане фізичним навантаженням, слабкість в руках чи ногах. Біль локалізується в ділянці викривлення та може іррадіювати в ноги. Нерідко таких хворих турбує головний біль, порушення рівноваги.
У пацієнтів із сколіозом може розвиватись закреп, якому сприяє також змішення (підтягування) шлунка та кишківника.
Переважна частина пацієнтів звертається до лікаря через відчуття асиметрії плечей, талії чи грудної клітки загалом. Це кидається у вічі як самому пацієнту, так і його близьким.
При зборі анамнезу варто звернути увагу на наступні моменти:
спадковість; чи є хтось з родичів з викривленим хребтом;
попереднє лікування сколіозу та його ефективність.
Міф №3. В підлітковому віці сколіоз може почати дуже швидко прогресувати, оскільки в цей час дитина швидко росте. Батьки винні, що вчасно не помітили цього та вчасно не звернулись до лікаря.
Що насправді? Батькам в жодному разі не потрібно себе звинувачувати в поганому виконанні батьківських обов’язків. Сколіоз дійсно може дуже швидко розвинутись нізвідки.
Діагностика сколіозу включає в себе ряд послідовних етапів, викладених в таблиці нижче.
Метод обстеження
Напрямок діагностики
Фізикальний огляд
Проводять базову оцінку постави та оцінку контурів тіла. Оцінюють розгинання плечей та виступаючі лопатки. Визначають довжину кінцівок. Оцінюють положення передніх верхніх остей, наявність реберного горба, викривлення лінії остистих відростків,
Плече на стороні викривлення повернуте вперед, а медіальний бік лопатки виступає назад.
Тулуб зміщується по відношенню до таза.
Базовий неврологічний огляд
Оцінюють силу м’язів та рефлекси нижніх та верхніх кінцівок, черевний рефлекс, симптом Бабінського, клонус, підколінний рефлекс, тест Ромберга
Лабораторна діагностика
Включає перелік обстежень показаних при підготовці до оперативного втручання; оцінку фосфорно-кальцієвого обміну.
Рентгенографія хребта
Виконують знімок в передньо-задній проекції в положенні стоячи та лежачи. Надалі вимірюють кут викривлення за Кобом, оцінюють ступінь ротації хребта, наявність аномалії сегментації хребта. В боковій проекції оцінюють вираженість грудного кіфозу та поперекового лордозу.
Рентгенографія кісткового віку
Визначають ступінь зрілості скелету, аби спрогнозувати швидкість росту підлітків.
МРТ
Використовують при наявності скарг на виражений головний біль, причину якого не змогли виявити іншими методами обстеження; якщо хворого турбують нетипові симптоми (атаксія, деформація ступні).
При інфантильному та ювенільному сколіозі виконують загальне МРТ- дослідження хребта. При підлітковому ідіопатичному сколіозі не рекомендують проводити загальне МРТ-обстеження, крім випадків, коли захворювання швидко прогресує.
Комп’ютерна томографія
Використовують для візуалізації кісткових структур хребта.
Оцінка функції дихальної та серцево-судинної системи
ЕКГ, УЗД серця, спірометрія
Протокол лікування сколіозу передбачає залучення до діагностичного процесу суміжних фахівців (за потреби) – невропатолога, кардіолога, генетика, торакального хірурга.
Міф № 4. Заняття спортом погіршують перебіг сколіозу.
Що насправді? Жодне дослідження не підтверджує таке твердження. Більшість вчених підтримують фізичні вправи щоби зміцнити м’язи, запобігти розвитку скутості та підтримати загальне здоров’я. Щоправда, якщо у пацієнта є бажання зайнятись якимсь видом спорту, варто насамперед проконсультуватись з лікарем.
Чітких рекомендацій стосовно того, коли і яке лікування обрати, немає. Клініцистам доводиться орієнтуватись на вік пацієнта, ступінь зрілості скелету та швидкість прогресування кривої.
Основними варіантами лікування сколіозу є:
спостереження;
ортез;
оперативне втручання.
Багато дітей, які мають незначну деформацію хребта, та не потребують інтенсивного лікування, виростають та живуть з цією деформацію маючи нормальну поставу. Якщо вигини хребта значніші, важливо стежити, чи не збільшується деформація. Значні вигини та швидке зростання викривлення потребує активного лікування.
Консервативне лікування сколіозу
До методів консервативного лікування сколіозу у дітей належать:
В разі, якщо обрано консервативний підхід до лікування, пацієнту проводять періодичне рентгенологічне обстеження, аби контролювати ступінь прогресування захворювання. Якщо пацієнт перебуває в стадії активного росту (малюки чи підлітки), рентгенограми виконують щопівроку. В ті періоди, коли ріст не такий активний, дане обстеження виконують один раз на рік.
Основні підходи до лікування сколіозу у дітей зазначено в таблиці.
Сколіоз
Варіанти лікування
Дитячий ідіопатичний сколіоз
Перевагу віддають консервативному лікуванню – використання торако-попереково-крижових ортезів (TLSO) типу брекетів.
У випадку, коли є потреба в хірургічному лікуванні, таке лікування відкладають якомога на віддаленіший час, щоби оптимізувати зріст хребта.
Ювенільний ідіопатичний сколіоз
Проводять консервативне лікування під рентгенологічним контролем. В разі швидкого прогресування викривлення проводять оперативне втручання. Фіксацію та гіпсову пов’язку використовують у маленьких дітей зі значною деформацією, щоб оптимізувати ріст хребта.
Підлітковий ідіопатичний сколіоз
Метод лікування обирають залежно від вираженості кривої. Щоправда, для пацієнтів, які продовжують рости, ефективнішим є використання брекетів.
Для пацієнтів, які припинили ріст, метод лікування обирають за наступним принципом:
якщо кут деформації не перевищує 30° – продовжують спостереження;
кут деформації від 30° до 40° – використовують різні методи фіксації;
при куті деформації понад 40° – показане хірургічне лікування.
В разі, якщо деформація швидко прогресує, метод лікування переглядають.
Міф №5. Сколіоз завжди потребує хірургічного лікування.
Що насправді? При великих кривих та при високому ризику прогресування хірургічне втручання стає єдиним виходом. Кут в 50° є показом для оперативного лікування сколіозу, оскільки крива в цьому випадку має високий ризик прогресування у дорослому віці.
Лікування сколіозу у дорослих зосереджується на наступних моментах:
використання знеболюючих засобів;
спостереження за станом хребта;
застосування ортезів;
хірургічне лікування.
Ортези показані пацієнтам при значенні кута деформації в межах 20-40° у випадках, якщо незакінчений зріст. Таким методом лікування користуються і в тих випадках, коли оперативне лікування провести неможливо через значне порушення функції внутрішніх органів. Дорослим ортези допомагають зменшити больовий синдром.
Пристрої виготовляють з різних матеріалів – пластику, металу, скловолокна. Існує декілька підходів до носіння фіксатора:
носіння в нічний час – використовують жорсткі бандажі; одягають на 8-12 годин на добу, переважно в ліжку;
носіння впродовж неповного робочого дня - використовують жорсткі бандажі; одягають на 12-20 годин на добу, переважно поза школою та в ліжку;
носіння повний робочий день – використовують ортез впродовж 22-23 годин на добу, або одягають гіпсову пов’язку.
Консервативне лікування сколіозу потребує повного залучення до процесу як пацієнта, так і його родини, а також причиняє певний психологічний дискомфорт. Тому варто залучити до процесу лікування ще й психолога, долучити пацієнта до групи підтримки та інтернет-форумів.
Медична допомога при сколіозі вважається максимально ефективною, якщо вдасться досягти анатомічної норми. Однак, важливо хоча б стабілізувати деформацію.
Оперативному лікуванню підлягають пацієнти зі сколіозом, у яких:
кут деформації за Кобом перевищує 40° (перевищує 30° у випадку нейрофіброматозу та вродженого сколіозу);
наявний біль у хребті;
виявлений неврологічний дефіцит чи є загроза його виникнення.
Хірургічне лікування має на меті зупинити деформацію хребта, прогресування викривлення та попередження виникнення ускладнень.
Міф №6. Після операції я не зможу займатись улюбленим хобі, наприклад, стрибками з парашутом.
Що насправді? Через деякий час після операції більшість пацієнтів можуть повернутись до улюблених занять – верхової їзди, контактних видів спорту, стрибків з парашутом. Проте все ж варто це робити тільки після консультації з відповідним фахівцем, аби переконатись, що пацієнт повністю здоровий, щоб брати участь в таких заходах.
Використовують два основних методи хірургічного лікування сколіозу:
передній спондилодез – доступ до хребта здійснюють через боковий розріз грудної стінки;
задній спондилодез – доступ здійснюють через розріз на спині.
Міф №7. Під час операції на хребті є великий ризик розвитку паралічу через ушкодження спинного мозку.
Що насправді? Будь-яка операція має ризики та може спричинити певні ускладнення. При оперативному втручанні на хребті ймовірність виникнення паралічу невелика. Перш ніж запропонувати пацієнту оперативне втручання, фахівці зважать усі «за» та «проти». Якщо вони вважатимуть, що ризики занадто високі, операцію не пропонуватимуть.
Оперативне втручання при лікуванні сколіозу може супроводжуватись рядом ускладнень, хоча вони і досить рідкісні. Розрізняють ускладнення інтраопераціїйні, ранні та пізні постопераційні. Серед них:
коагулопатії;
пошкодження спинного мозку, що супроводжуються моторними та сенсорними розладами;
пневмоторакс та хілоторакс – зустрічається у випадках проведення оперативного втручання з переднім хірургічним доступом;
ризик травмування в постопераційному періоді в разі порушення рекомендацій стосовно рівня фізичних навантажень;
псевдоартроз – діагностують в разі виникнення постійного больового синдрому, деформації хребта на рівні, де проводилось оперативне втручання;
інфекційні ускладнення;
розвиток пізнього больового синдрому.
Міф №8. При сколіозі жінка не зможе мати дітей оскільки в неї будуть проблеми під час вагітності та пологів.
Що насправді? Сколіоз не впливає на вагітність та зачаття. В більшості випадків жінки не мають проблем, спричинених саме сколіозом, ні з вагітністю, ні з пологами.
Як вести облік лікарських засобів і медичних виробів
Модифікація способу життя в післяопераційному періоді
В післяопераційному періоді лікування сколіозу пацієнт має певний час повинен перебувати в стаціонарі щоби під наглядом лікаря мобілізуватись. В цей період його призвичаюють до звичного харчування, піднімають з ліжка уже на першу добу після операції, призначають знеболюючі засоби.
Міф № 9. Наявність металоконструкцій негативно вплине на повсякденне життя та створить проблеми під час проходження металодетектора.
Що насправді? Наявність металоконструкцій в хребті не обов’язково активує металодетектор в аеропорту.
Залежно від результатів операції діти можуть повернутись до школи вже через 3-6 тижнів.
До занять спортом можна повернутись лише через 3-6 місяців. Проте, хірурги можуть заборонити займатись тими видами спорту, які передбачають зіткнення чи активний контакт (футбол, боротьба).
Через 2-4 тижні після виписки пацієнту показані фізіотерапевтичні процедури.
