Стабільна ішемічна хвороба серця: протокол лікування

Автор
завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Лікування стабільної ішемічної хвороби серця (ІХС) полягає у зменшенні симптомів та покращенні прогнозу пацієнтів. Як діагностувати та лікувати небезпечну для життя хворобу серця, читайте далі у статті
Зміст статті:
Ішемічна хвороба серця: загальні положення протоколу ІХС: рівні надання медичної допомоги Ішемічна хвороба серця: діагностика Ішемічна хвороба серця: лікування Ішемічна хвороба серця: перша допомога при нападі стенокардії

 

Уніфікований клінічний протокол «Стабільна ішемічна хвороба серця», затверджений наказом МОЗ України №2857 від 23 грудня 2021 року, містить методико-організаційні та лікувально-діагностичні підходи до діагностики, лікування та профілактики стабільної ішемічної хвороби серця (далі в тексті — ІХС). Документ розрахований на керівників закладів охорони здоров’я, ФОП-ів, які мають ліцензію на ведення господарської діяльності з медичної практики й надають відповідну допомогу, лікарів загальної практики-сімейної медицини, лікарів-терапевтів, кардіологів, інтервенційних кардіологів та інших фахівців, дотичних до надання допомоги пацієнтам зі стабільною ІХС.

Базова медична документація ЗОЗ

 Наказ про затвердження клінічного протоколу «Стабільна ішемічна хвороба серця»

image48

Скачати

Ішемічна хвороба серця: загальні положення протоколу

Наказ № 2857 розглядає патологічні стани та захворювання викладені в Класифікаторі хвороб та споріднених станів від І20 до І25.

Встановити точну поширеність ІХС досить важко, оскільки до певної міри захворювання малосимптомне. Стенокардія є симптомом ІХС у жінок частіше, ніж у чоловіків у співвідношенні 1,7 до 1. У жінок також спостерігається більший відсоток атипових випадків прояву захворювання порівняно з чоловіками. З віком поширеність ішемічної хвороби серця зростає.

ІХС може впродовж тривалого часу мати стабільний перебіг, проте, в певний період може стати нестабільною у зв’язку з гострим атеротромботичним ускладненням, спровокованим ерозією чи розривом бляшки.

ІХС слугує найчастішою причиною смерті у більшості країн світу.

ІХС: рівні надання медичної допомоги

В наданні медичної допомогу пацієнтам зі стабільною ішемічною хворобою серця задіяні фахівці первинного, вторинного та третинного рівнів. Основний обсяг допомоги надають медичні заклади та ФОП первинного та вторинного рівнів.

Рівень надання медичної допомоги

Обсяг діагностичних процедур

Обсяг лікувальних процедур

Первинна медична допомога

Проводять обстеження пацієнтів зі скаргами на біль в ділянці грудної клітки, діагностують супутню патологію та фактори ризику, що впливають на перебіг ІХС

Назначають медикаментозне лікування; моніторують стан пацієнтів; проводять заходи, спрямовані на профілактику розвитку та прогресування захворювання. Навчають пацієнта з питань модифікації способу життя, розпізнаванню ознак стенокардії та правилам прийому лікарських засобів для самодопомоги

Вторинна (спеціалізована) медична допомога

Здійснюють верифікацію діагнозу ІХС, діагностику супутньої патології, виявлення факторів ризику, скринінг пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних ускладнень ішемічної хвороби серця, визначають необхідність проведення реваскуляризації міокарда у пацієнтів зі стабільним перебігом ІХС

Здійснюють підбір оптимальної медикаментозної терапії, проводять навчання пацієнта з питань зміни стилю життя та важливості його ролі у лікуванні симптомів захворювання і покращенні прогнозу

 

Третинна (високоспеціалізована) медична допомога

Верифікують діагноз ІХС, виявляють фактори ризику та супутню патологію, котра негативно впливає на перебіг хвороби, проводять скринінг пацієнтів високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень

Проводять високотехнологічні методи діагностики та лікування ІХС як в плановому, так і в екстреному порядку; проводять діагностику та лікування пацієнтів з підозрою на наявність вад клапанів; підбір ефективної комбінації лікарських препаратів у випадку, якщо такого контролю не вдалось досягнути на попередніх етапах

 

✅✅✅ Передменструальний синдром: протокол

Ішемічна хвороба серця: діагностика

ІХС являє собою патологічний стан, в основі якого лежить процес розвитку атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях як з обструкцією, так і без обструкції судин.

Причини ішемічної хвороби серця

Виникненню та прогресуванню захворювання сприяє підвищений рівень холестерину, тютюнопаління, артеріальна гіпертензія, надлишкова вага, недостатня фізична активність, неправильне харчування.

Ризик розвитку захворювання зростає при ряді захворювань, серед яких — цукровий діабет, хронічне захворювання нирок, атеросклеротичні ураження периферичних судин, психоемоційні розлади та ін.

Ольга Дубина головний редактор системи «Експертус Медзаклад»
Доки діє воєнний стан, дотримуйте особливих правил ведення медичних записів і паперової первинно-облікової документації. Вони враховують технічні можливості надавачів медпослуг і рух пацієнтів в умовах війни.

Ішемічна хвороба серця: класифікація

Залежно від клінічних проявів перебіг захворювання може бути:

  • стабільним
  • нестабільним — як наслідок ерозії чи розриву атеросклеротичної бляшки

Ішемічна хвороба серця: симптоми

Основною клінічною ознакою ішемічної хвороби серця є стенокардія що проявляється больовим синдромом, чи відчуттям дискомфорту в ділянці грудної клітки. Саме тому збір скарг та анамнезу продовжує залишатись основним елементом діагностики захворювання.

Зупинимось на клінічній оцінці больового синдрому як основного симптому ІХС.

Характеристика болю/дискомфорту

Опис

Характер

Пекучий, стискаючий, розпираючий; не пов’язаний з диханням та зміною положення тіла, відчуття дискомфорту за грудиною, що пацієнти описують, як важкість, відчуття стиснення.

Локалізація

За грудиною, з можливою іррадіацією в щелепу, епігастрій, ліве плече, руки. Можлива атипова локалізація болю – переважно в епігастрії, щелепі, спині, шиї, плечі

Тривалість

Як правило не більше 10 хв

Фактори, які сприяють виникненню чи зменшенню інтенсивності прояву

Провокують виникнення фізичне перенавантаження (особливо після переїдання) чи стрес. Швидко минає після прийому нітрогліцерину

Інтенсивність (вираженість за шкалою болю)

Має індивідуальний характер від незначного до інтенсивного. Дихання, кашель та зміна положення тіла не впливають на вираженість больового синдрому

Інколи єдиним проявом стенокардії є задишка (так званий «еквівалент болю»).

Алгоритм діагностики ішемічної хвороби серця включає в себе ряд послідовних етапів:

  1. Збір скарг та анамнезу, проведення диференційної діагностики з неангінозними причинами виникнення болю
  2. Фізикальне обстеження серця, легень, органів черевної порожнини
  3. Інструментальні дослідження — ЕКГ, ехокардіографія, УЗД сонних артерій
  4. Лабораторне обстеження — загальні аналізи крові та сечі, визначення рівня глікемії, загального холестерину, креатиніну

В якості додаткових методів обстеження проводять стрес-тести, комп’ютерну томографічну коронарографію, інвазивну коронарну ангіографію та інші дослідження, за необхідності.

Метод діагностики

Особливості виконання

Очікуваний результат

Електрокардіографія

Запис ЕКГ в спокої та під час нападу, ЕКГ-моніторинг

ЕКГ проведена в стані спокою не досить інформативна для підтвердження діагнозу стабільної ІХС.

Діагноз підтверджують ознаки перенесеного гострого інфаркту міокарда, характерні зміни сегменту ST та зубця Т

Ехокардіографія

Дво- та тривимірна ехокардіографія дозволяє візуалізувати структури серця в реальному часі протягом усього серцевого циклу.

Доплерівська ехокардіографія надає інформацію про рух крові в структурах серця.

Тканинна доплерівська томографія інформативна стосовно питань  діастолічної та систолічної функції серця.

Дає змогу оцінити порушення скоротливості міокарда, діастолічну функцію, виміряти фракцію викиду лівого шлуночка.

Ехокардіографічна проба з навантаженням дозволяє виявити локальні порушення скоротливості міокарда.

Коронарографія

Використовують для виявлення чи виключення обструктивних стенозів. Застосовують неінвазивну (КТ- коронароангіографія) та інвазивну коронароангіографію (ІКАГ).

ІКАГ використовують пацієнтам з ІХС, яким показане проведення реваскуляризації, визначення ризику кардіоваскулярних ускладнень

Пацієнтів відносять до групи високого ризику в разі виявлення 3-судинного ураження з виникненням проксимальних стенозів, ураження стовбуру лівої коронарної артерії, ураження передньої низхідної гілки лівої коронарної артерії

При фізикальному обстеженні слід враховувати той факт, що у більшості пацієнтів зі стабільною ІХС результати фізикального обстеження будуть нормальними, тому кориснішим буде їх обстеження під час нападу стенокардії.

Найбільш широко використовуваним тестом для оцінки пацієнта з болем в грудній клітці є тест з дозованим фізичним навантаженням. Навантажувальний тест проводять окремо, а також поєднують його з ехокардіографією чи перфузійною сцинтиграфією міокарда. Проведення стрес-тестів дозволяє оцінити:

  • зміни на ЕКГ та порушення регіональної скоротливості стінок лівого шлуночку – при проведенні стрес-МРТ серця, стрес-ехокардіографії
  • регіональні порушення перфузії міокарда — при виконанні однофотонної емісійної КТ, позитронно-емісійної томографії, ехокардіографії з контрастуванням та МРТ серця з контрастуванням

У випадку, якщо немає змоги провести високотехнологічні діагностичні дослідження, проводять навантажувальні ЕКГ-проби (велоергомертія, тредміл).

✅✅✅ СОПи для медичних сестер: зразки

Абсолютними протипоказами до проведення стрес-тестів є:

  • наявність гемодинамічно нестабільних аритмій серця
  • діагностований важкий стеноз аорти
  • ГІМ в останні дві доби; прояви нестабільності стенокардії
  • гострий міокардит та гострий перикардит
  • некомпенсована серцева недостатність
  • гостра розшаровуюча аневризма аорти
  • наявність фізичних обмежень, які не дозволяють безпечно та адекватно проводити тест

Припинити виконувати стрес-тести необхідно, якщо у пацієнта під час проведення тесту виник больовий синдром в ділянці серця, з’явилась задишка, запаморочення або знепритомнення, систолічний АТ знизився більше ніж на 10 мм рт ст., виникли гострі ішемічні зміни на ЕКГ. За бажанням пацієнта лікар припиняє тест завчасно.

Про ішемію свідчить відхилення від ізолінії сегмента ST (діагностично значущим вважається відхилення ST у одному відведенні у 3 і більше послідовних комплексах QRS протягом 60-80 мс після точки J); депресія сегмента ST чи елевація сегмента ST у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда з зубцем Q; елевація сегмента ST у пацієнтів, які раніше не мали інфаркту міокарда; виникнення аритмій та порушення провідності.

Результати навантажувальних тестів інтерпретують в поєднанні з іншими діагностичними обстеженнями, даними скарг та анамнезу.

Ішемічна хвороба серця: лікування

Лікування ішемічної хвороби серця направлене на досягнення ряду цілей:

  • зменшити прояви симптомів захворювання
  • попередити ускладнення
  • зменшити потребу в госпіталізації
  • покращити якість життя
  • зберегти працездатність

Позитивний результат лікування захворювання залежить від поєднання немедикаментозних та медикаментозних методів.

Насамперед лікар проводить роз’яснювальну роботу з пацієнтом, аби скерувати його до здорового способу життя:

  • відмови від шкідливих звичок
  • врегулювання режиму праці та відпочинку
  • вироблення звички до здорового харчування

Загалом немедикаментозні методи лікування ішемічної хвороби серця включають в себе певні розділи.

Напрямок лікування

Обгрунтування

Примітка

Відмова від шкідливих звичок

Відмова від куріння, не лише від активного, але необхідно уникати й пасивного куріння

Доречним буде використовувати як фармакологічні методи, так і методи когнітивно-поведінкової терапії

Відмова чи обмеження вживання алкоголю

Тижнева доза алкоголю не повинна перевищувати 100 г (15 г/добу)

Здорове харчування

Варто збільшити частку овочів, фруктів та цільнозернових продуктів в раціоні. Корисні будуть горіхи в помірній кількості, 1—2 порції нежирної риби на тиждень.

Варто обмежити в раціоні кількість насичених жирів, трансненасичених жирів, особливо після термічної обробки. Те ж стосується і молочних продуктів та нежирного м’яса. Кількість солі в раціоні варто знизити до 5—6 г/добу. Калорійність харчування також необхідно контролювати

Необхідно підтримувати індекс маси тіла в межах 20—25 кг/м2, об’єм талії

Фізичні навантаження

Бажано приділити 30—60 хв щодня помірним фізичним навантаженням

Інтенсивність навантажень необхідно підбирати індивідуально залежно від рівня фізичної активності, яку мав пацієнт раніше

У випадку, якщо у пацієнта спостерігається зайва вага, особливу увагу потрібно сконцентрувати на оптимізації харчування та фізичній активності.

Медикаментозне лікування ішемічної хвороби серця

Для лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця використовують наступні препарати:

Препарати

Мета призначення

Нітрати швидкої дії

Короткочасний контроль симптомів, перед запланованим фізичним навантаженням чи емоційним стресом

Бета-блокатори (ББ)

Тривалий контроль симптомів захворювання, попередження нападів, контроль частоти серцевих скорочень, при наявній дисфункції лівого шлуночка чи систолічній серцевій недостатності, після перенесеного інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST

Антагоністи кальцієвих каналів (АКК)

Тривалий контроль симптомів захворювання, попередження нападів, контроль частоти серцевих скорочень

Антитромбоцитарні препарати (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель)

Профілактика тромботичних ускладнень при підтвердженому діагнозі ІХС, після перенесеного інфаркту міокарда, після проведеної реваскуляризації

Антикоагулянти (апіксабан, дабігатран, ривароксабан, варфарин)

При поєднанні стенокардії та постійної форми фібриляції передсердь для профілактики тромботичних ускладнень

Статини

Призначають усім пацієнтам з ІХС для досягнення цільових показників ХС ЛПНЩ (холестерину ліпопротеїдів низької щільності)

Залежно від супутньої патології (артеріальної гіпертензії, цукрового діабету та ін.), пацієнтам можуть бути призначені інші групи препаратів.

✅✅✅Епікриз: оформлення, види

Інвазивне лікування при стабільній ішемічній хворобі серця

Інвазивна терапія відіграє провідну роль при лікуванні пацієнтів з ІХС в поєднанні з ефективною фармакотерапією. За наявності клінічних проявів захворювання та при підтвердженій за допомогою додаткових методів обстеження ішемії міокарда, реваскуляризацію проводять шляхом ЧКВ чи АКШ.

Реваскуляризацію у пацієнтів з ішемічною хворобою серця проводять для досягнення двох цілей:

  • полегшення симптомів захворювання
  • покращення прогнозу

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), іншими словами — коронарна ангіопластика, являє собою нехірургічний метод лікування обструкції коронарної артерії. ЧКВ виконують при ряді патологічних станів, в тому числі і:

  • стабільній ішемічній хворобі серця
  • нестабільній стенокардії
  • ГКС з підйомом сегмента ST
  • ГКС без підйому сегмента ST
  • наявності ангінальних еквівалентів, як то задишка, аритмія, запаморочення, синкопе
  • якщо стрес-тести показали високий ризик

Якщо пацієнт погано переносить тривалу антиагрегантну терапію чи має серйозні супутні захворювання, які значно знижують якість його життя, є відносним проти показом до проведення ЧКВ.

Для проведення планового ЧКВ пацієнтам з ішемічною хворобою серця використовують два види стентів:

  • з медикаментозним покриттям (DES) — мають нижчий рівень рестенозів
  • без медикаментозного покриття (BMS)

Усім пацієнтам після проведення планового ЧКВ рекомендований прийом подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ):

  • АСК — навантажувальна доза з подальшим щоденним прийомом підтримуючої дози 75—100 мг
  • клопідогрель — навантажувальна доза 300—600 мг з подальшим прийомом підтримуючої дози 75 мг щодня

Тривалість ПАТТ залежить від типу стента, ризику розвитку кровотечі та ішемічних ускладнень у пацієнта.

Семінари та вебінари для медиків

Ішемічна хвороба серця: перша допомога при нападі стенокардії

Пацієнта, який страждає на ішемічну хворобу серця, лікар навчає правилам життя з його захворюванням. Пацієнт отримує інформацію стосовно основ здорового харчування, фізичного навантаження. Паралельно з цим важливо навчити пацієнта самодопомозі при нападі стенокардії, адже біль, який триває більше як 20 хвилин, може бути ознакою гострого інфаркту міокарда.

В разі виникнення гострого больового синдрому пацієнту рекомендують:

  • припинити фізичне навантаження та зайняти зручне положення;
  • спробувати заспокоїтись
  • дати доступ свіжого повітря
  • використати медикаменти

Серед лікарських засобів для швидкого купірування нападу стенокардії використовують наступні препарати:

  • нітрати швидкої дії (нітрогліцерин чи препарати ізосорбіду динітрату в таблетованому вигляді чи спреї) – можна використати три дози з інтервалом 5 хв
  • ацетилсаліцилова кислота (розжувати) — використовують у випадку, якщо біль триває понад 20 хвилин

Додатково можна використати валідол. Проте, цей препарат не є достатньо ефективним, тому в жодному разі його не можна використовувати без нітрогліцерину.

Важливо навчити пацієнта не перечікувати чи пройде напад самостійно, а вчасно викликати бригаду екстреної медичної допомоги. Він повинен пам’ятати, що від того, наскільки швидко пацієнт буде доставлений до профільного стаціонару, в разі потреби, багато в чому залежить позитивний результат лікування ішемічної хвороби серця.

 



зміст

Зміни у ліцензуванні медичної практики у 2024 році

Останні новини

Усі новини

Гарячі запитання

Усі питання і відповіді