Стабільна ішемічна хвороба серця: протокол лікування

Уніфікований клінічний протокол «Стабільна ішемічна хвороба серця», затверджений наказом МОЗ України №2857 від 23 грудня 2021 року, містить методико-організаційні та лікувально-діагностичні підходи до діагностики, лікування та профілактики стабільної ішемічної хвороби серця (далі в тексті — ІХС). Документ розрахований на керівників закладів охорони здоров’я, ФОП-ів, які мають ліцензію на ведення господарської діяльності з медичної практики й надають відповідну допомогу, лікарів загальної практики-сімейної медицини, лікарів-терапевтів, кардіологів, інтервенційних кардіологів та інших фахівців, дотичних до надання допомоги пацієнтам зі стабільною ІХС.

Базова медична документація ЗОЗ

 Наказ про затвердження клінічного протоколу «Стабільна ішемічна хвороба серця»

Скачати

Ішемічна хвороба серця: загальні положення протоколу

Наказ № 2857 розглядає патологічні стани та захворювання викладені в Класифікаторі хвороб та споріднених станів від І20 до І25.

Встановити точну поширеність ІХС досить важко, оскільки до певної міри захворювання малосимптомне. Стенокардія є симптомом ІХС у жінок частіше, ніж у чоловіків у співвідношенні 1,7 до 1. У жінок також спостерігається більший відсоток атипових випадків прояву захворювання порівняно з чоловіками. З віком поширеність ішемічної хвороби серця зростає.

ІХС може впродовж тривалого часу мати стабільний перебіг, проте, в певний період може стати нестабільною у зв’язку з гострим атеротромботичним ускладненням, спровокованим ерозією чи розривом бляшки.

ІХС слугує найчастішою причиною смерті у більшості країн світу.

ІХС: рівні надання медичної допомоги

В наданні медичної допомогу пацієнтам зі стабільною ішемічною хворобою серця задіяні фахівці первинного, вторинного та третинного рівнів. Основний обсяг допомоги надають медичні заклади та ФОП первинного та вторинного рівнів.

✅✅✅ Передменструальний синдром: протокол

Ішемічна хвороба серця: діагностика

ІХС являє собою патологічний стан, в основі якого лежить процес розвитку атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях як з обструкцією, так і без обструкції судин.

Причини ішемічної хвороби серця

Виникненню та прогресуванню захворювання сприяє підвищений рівень холестерину, тютюнопаління, артеріальна гіпертензія, надлишкова вага, недостатня фізична активність, неправильне харчування.

Ризик розвитку захворювання зростає при ряді захворювань, серед яких — цукровий діабет, хронічне захворювання нирок, атеросклеротичні ураження периферичних судин, психоемоційні розлади та ін.

Як вести медичні записи в умовах війни

Ольга Дубина головний редактор системи «Експертус Медзаклад»

Доки діє воєнний стан, дотримуйте особливих правил ведення медичних записів і паперової первинно-облікової документації. Вони враховують технічні можливості надавачів медпослуг і рух пацієнтів в умовах війни.

Читайте консультацію експерта

Ішемічна хвороба серця: класифікація

Залежно від клінічних проявів перебіг захворювання може бути:

• стабільним
• нестабільним — як наслідок ерозії чи розриву атеросклеротичної бляшки

Ішемічна хвороба серця: симптоми

Основною клінічною ознакою ішемічної хвороби серця є стенокардія що проявляється больовим синдромом, чи відчуттям дискомфорту в ділянці грудної клітки. Саме тому збір скарг та анамнезу продовжує залишатись основним елементом діагностики захворювання.

Зупинимось на клінічній оцінці больового синдрому як основного симптому ІХС.

Інколи єдиним проявом стенокардії є задишка (так званий «еквівалент болю»).

Алгоритм діагностики ішемічної хвороби серця включає в себе ряд послідовних етапів:

1. Збір скарг та анамнезу, проведення диференційної діагностики з неангінозними причинами виникнення болю
2. Фізикальне обстеження серця, легень, органів черевної порожнини
3. Інструментальні дослідження — ЕКГ, ехокардіографія, УЗД сонних артерій
4. Лабораторне обстеження — загальні аналізи крові та сечі, визначення рівня глікемії, загального холестерину, креатиніну

В якості додаткових методів обстеження проводять стрес-тести, комп’ютерну томографічну коронарографію, інвазивну коронарну ангіографію та інші дослідження, за необхідності.

При фізикальному обстеженні слід враховувати той факт, що у більшості пацієнтів зі стабільною ІХС результати фізикального обстеження будуть нормальними, тому кориснішим буде їх обстеження під час нападу стенокардії.

Найбільш широко використовуваним тестом для оцінки пацієнта з болем в грудній клітці є тест з дозованим фізичним навантаженням. Навантажувальний тест проводять окремо, а також поєднують його з ехокардіографією чи перфузійною сцинтиграфією міокарда. Проведення стрес-тестів дозволяє оцінити:

• зміни на ЕКГ та порушення регіональної скоротливості стінок лівого шлуночку – при проведенні стрес-МРТ серця, стрес-ехокардіографії
• регіональні порушення перфузії міокарда — при виконанні однофотонної емісійної КТ, позитронно-емісійної томографії, ехокардіографії з контрастуванням та МРТ серця з контрастуванням

У випадку, якщо немає змоги провести високотехнологічні діагностичні дослідження, проводять навантажувальні ЕКГ-проби (велоергомертія, тредміл).

✅✅✅ СОПи для медичних сестер: зразки

Абсолютними протипоказами до проведення стрес-тестів є:

• наявність гемодинамічно нестабільних аритмій серця
• діагностований важкий стеноз аорти
• ГІМ в останні дві доби; прояви нестабільності стенокардії
• гострий міокардит та гострий перикардит
• некомпенсована серцева недостатність
• гостра розшаровуюча аневризма аорти
• наявність фізичних обмежень, які не дозволяють безпечно та адекватно проводити тест

Припинити виконувати стрес-тести необхідно, якщо у пацієнта під час проведення тесту виник больовий синдром в ділянці серця, з’явилась задишка, запаморочення або знепритомнення, систолічний АТ знизився більше ніж на 10 мм рт ст., виникли гострі ішемічні зміни на ЕКГ. За бажанням пацієнта лікар припиняє тест завчасно.

Про ішемію свідчить відхилення від ізолінії сегмента ST (діагностично значущим вважається відхилення ST у одному відведенні у 3 і більше послідовних комплексах QRS протягом 60-80 мс після точки J); депресія сегмента ST чи елевація сегмента ST у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда з зубцем Q; елевація сегмента ST у пацієнтів, які раніше не мали інфаркту міокарда; виникнення аритмій та порушення провідності.

Результати навантажувальних тестів інтерпретують в поєднанні з іншими діагностичними обстеженнями, даними скарг та анамнезу.

Ішемічна хвороба серця: лікування

Лікування ішемічної хвороби серця направлене на досягнення ряду цілей:

• зменшити прояви симптомів захворювання
• попередити ускладнення
• зменшити потребу в госпіталізації
• покращити якість життя
• зберегти працездатність

Позитивний результат лікування захворювання залежить від поєднання немедикаментозних та медикаментозних методів.

Насамперед лікар проводить роз’яснювальну роботу з пацієнтом, аби скерувати його до здорового способу життя:

• відмови від шкідливих звичок
• врегулювання режиму праці та відпочинку
• вироблення звички до здорового харчування

Загалом немедикаментозні методи лікування ішемічної хвороби серця включають в себе певні розділи.

У випадку, якщо у пацієнта спостерігається зайва вага, особливу увагу потрібно сконцентрувати на оптимізації харчування та фізичній активності.

Медикаментозне лікування ішемічної хвороби серця

Для лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця використовують наступні препарати:

Залежно від супутньої патології (артеріальної гіпертензії, цукрового діабету та ін.), пацієнтам можуть бути призначені інші групи препаратів.

✅✅✅Епікриз: оформлення, види

Інвазивне лікування при стабільній ішемічній хворобі серця

Інвазивна терапія відіграє провідну роль при лікуванні пацієнтів з ІХС в поєднанні з ефективною фармакотерапією. За наявності клінічних проявів захворювання та при підтвердженій за допомогою додаткових методів обстеження ішемії міокарда, реваскуляризацію проводять шляхом ЧКВ чи АКШ.

Реваскуляризацію у пацієнтів з ішемічною хворобою серця проводять для досягнення двох цілей:

• полегшення симптомів захворювання
• покращення прогнозу

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), іншими словами — коронарна ангіопластика, являє собою нехірургічний метод лікування обструкції коронарної артерії. ЧКВ виконують при ряді патологічних станів, в тому числі і:

• стабільній ішемічній хворобі серця
• нестабільній стенокардії
• ГКС з підйомом сегмента ST
• ГКС без підйому сегмента ST
• наявності ангінальних еквівалентів, як то задишка, аритмія, запаморочення, синкопе
• якщо стрес-тести показали високий ризик

Якщо пацієнт погано переносить тривалу антиагрегантну терапію чи має серйозні супутні захворювання, які значно знижують якість його життя, є відносним проти показом до проведення ЧКВ.

Для проведення планового ЧКВ пацієнтам з ішемічною хворобою серця використовують два види стентів:

• з медикаментозним покриттям (DES) — мають нижчий рівень рестенозів
• без медикаментозного покриття (BMS)

Усім пацієнтам після проведення планового ЧКВ рекомендований прийом подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ):

• АСК — навантажувальна доза з подальшим щоденним прийомом підтримуючої дози 75—100 мг
• клопідогрель — навантажувальна доза 300—600 мг з подальшим прийомом підтримуючої дози 75 мг щодня

Тривалість ПАТТ залежить від типу стента, ризику розвитку кровотечі та ішемічних ускладнень у пацієнта.

Семінари та вебінари для медиків

Ішемічна хвороба серця: перша допомога при нападі стенокардії

Пацієнта, який страждає на ішемічну хворобу серця, лікар навчає правилам життя з його захворюванням. Пацієнт отримує інформацію стосовно основ здорового харчування, фізичного навантаження. Паралельно з цим важливо навчити пацієнта самодопомозі при нападі стенокардії, адже біль, який триває більше як 20 хвилин, може бути ознакою гострого інфаркту міокарда.

В разі виникнення гострого больового синдрому пацієнту рекомендують:

• припинити фізичне навантаження та зайняти зручне положення;
• спробувати заспокоїтись
• дати доступ свіжого повітря
• використати медикаменти

Серед лікарських засобів для швидкого купірування нападу стенокардії використовують наступні препарати:

• нітрати швидкої дії (нітрогліцерин чи препарати ізосорбіду динітрату в таблетованому вигляді чи спреї) – можна використати три дози з інтервалом 5 хв
• ацетилсаліцилова кислота (розжувати) — використовують у випадку, якщо біль триває понад 20 хвилин

Додатково можна використати валідол. Проте, цей препарат не є достатньо ефективним, тому в жодному разі його не можна використовувати без нітрогліцерину.

Важливо навчити пацієнта не перечікувати чи пройде напад самостійно, а вчасно викликати бригаду екстреної медичної допомоги. Він повинен пам’ятати, що від того, наскільки швидко пацієнт буде доставлений до профільного стаціонару, в разі потреби, багато в чому залежить позитивний результат лікування ішемічної хвороби серця.

 

Карпати-weekend для ТОПменеджерів медзакладів ➢ Дводенний семінар «Управління сучасним медзакладом: орієнтири розвитку для керівника» ➢ 20 балів БПР

ВЗЯТИ УЧАСТЬ ►►►