Біль без перебільшень можна назвати одним з найнеприємніших сенсорних відчуттів людини. Це емоційно забарвлене психологічне віддзеркалення ноцицептивної імпульсації від пошкоджених тканин або органів. Незважаючи на об’єктивність його існування, біль завжди суб’єктивний, а тому важко піддається оцінці.
Читайте:"Локальні протоколи медичної сестри: накладання пов'язок на голову"
Концепція болю як єдиного процесу
Больова імпульсація ноцицептивною системою та її оброблення в центральній нервовій системі — процес ще не до кінця вивчений. На сьогодні існує багато концепцій болю. Однією з найбільш влучних вважається концепція болю як єдиного процесу (рис. 1), як своєрідної ієрархічно упорядкованої структури, що включає чотири основні рівні, які доповнюють один одного:
1) ноцицепція — імпульсація від рецептивного поля;
2) біль — інтеграція ноцицептивних сигналів на рівні спинного мозку;
3) страждання — відчуття, що генерується в центральній нервовій системі і модулюється емоційними ситуаціями, такими як гострий або хронічний стрес;
4) больова поведінка — моторно-мотиваційна відповідь організму, що регулюється усіма складовими.
Читайте: "Стандарти транспортування та перекладання хворого"
Класифікація болю за характером та походженням
Біль можна класифікувати за характером і походженням. Гострий біль — обмежений у часі синдром, зазвичай не більше 6 місяців за тривалістю і в цілому адаптивний за своєю природою (наприклад, післяопераційний, зубний).
Рецидивуючий гострий біль містить серію інтермітуючих (періодичних) епізодів болю, який є гострим за характером і не хронічним, якщо тільки не триває більше 6 місяців (наприклад, мігренозні головні болі, тригемінальні болі, темпоромандібулярні розлади).
Хронічний неонкологічний біль триває понад 6 місяців і важко долається прийомом анальгетиків. Інтенсивність болю змінюється час від часу, і больовий синдром не обов’язково вказує на активний патофізіологічний або патоанатомічний процес (наприклад, хронічний поперековий біль, дифузний міофасціальний больовий синдром).
Хронічний прогресуючий біль збільшується у своїй інтенсивності з плином часу і часто пов’язаний зі злоякісною пухлиною або дегенеративним розладом (наприклад, метастази у кістках скелета, ревматоїдний артрит).
Читайте: "Форма № 030-6/о: реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення"
Труднощі оцінки больових відчуттів
Незважаючи на новітні технології, відкриття та прогрес, у медицині досі не існує стандартизованих інструментальних методів для якісного та кількісного вимірювання болю у людини. Розроблення подібних систем ускладнюється ще й психологічними чинниками. Вони грають важливу роль у суб’єктивних реакціях пацієнта, у його перебільшенні або применшенні рівня больових відчуттів. На об’єктивність оцінки болю також впливають:
- почуття страху і тривоги;
- ступінь самоконтролю;
- життєвий досвід, пов’язаний з попередніми больовими відчуттями;
- ступінь психосоціальної ізоляції і бездіяльності;
- соціальна підтримка;
- знання ознак болю, причин, що його викликали і наслідків.
Крім того, певну роль можуть відігравати депресивні реакції, особливо якщо біль настає епізодично, як результат хронічного перебігу захворювання.
Недостатньо ефективне зняття болю збільшує психологічний стрес, знижує рухову активність пацієнта, збільшує ризик виникнення злукової хвороби після абдомінальних операцій, ателектазів, а як наслідок — пневмоній, збільшує ризик тромбоемболій, збільшує обсяг роботи дихальних м’язів і потреби міокарда в кисні, подовжує строк перебування пацієнтів у лікувальному закладі, посилює ефекти больової пам’яті, що можуть мати негативні наслідки в майбутньому (наприклад, неадекватні больові реакції на вакцинацію у дітей, виникнення фантомного болю і хронічного больового синдрому у дорослих після ампутацій).
При опосередкованій оцінці інтенсивності больових відчуттів у пацієнта можна орієнтуватися на зміну його поведінки. Реакція обличчя визнана одним із надійних індикаторів інтенсивності болю. У пацієнтів можна помітити кілька особливих рухів, пов’язаних з різними видами болю. При больових відчуттях пацієнт зазвичай піднімає брови, примружується, заплющує повіки, стискає губи. Інші клінічні прояви є ознакою адренергічної реакції на гострий біль — зміна частоти пульсу, зміна артеріального тиску, розширення зіниць, зміна частоти дихання.
В анестезіологічній практиці все ширше застосовують методи інтраопераційного моніторингу глибини наркозу і больових імпульсів з операційної рани шляхом ЕЕГ-моніторингу біоелектричної активності мозку. Аналіз ЕЕГ-хвиль під час операції дає змогу надійно, найповніше, а головне — завчасно виявити зменшення глибини наркозу чи рівня аналгезії. Проте подібні методики неможливо застосовувати в рутинній практиці у хворих з гострими та хронічними болями в умовах соматичних, реанімаційних, післяопераційних відділень і амбулаторій.
Читайте: "Спілкування медсестер з важкохворими пацієнтами"
Методики визначення ступеня болю
Для якісної і кількісної оцінки болю все ширше застосовують психологічні методики, що враховують чинник суб’єктивної оцінки пацієнтом, а також аналіз лікуючим лікарем чи середнім медичним персоналом поведінкових і афективних компонентів болю. Розроблено багато методик оцінки больових відчуттів, що базуються на психоемоційному сприйнятті болю самим пацієнтом. Існують різні адаптації цих методик для конкретних профілів захворювань. Ці методики можуть бути одно- або багатоаспектними, для самостійного оцінювання, шкалами для спостереження.
При використанні одноаспектних методик вимірюється тільки інтенсивність болю на підставі самостійних спостережень (суб’єктивних відчуттів). Єдиним їхнім недоліком є те, що таке вимірювання, зазвичай, з часом втрачає свою достовірність у зв’язку зі звиканням пацієнта до больових відчуттів та викривленим уявленням про їх ступінь.
У багатоаспектних методиках враховуються не тільки інтенсивність, а й природа болю, його локалізація, у деяких випадках — вплив на активність і настрій людини. Ці методики використовуються при постійному гострому або хронічному болю, коли необхідно оцінити його інтенсивність, зв’язок з депресією або зі стресом від виконання повсякденної роботи.
Оцінка гострого болю — відносно просте завдання. У клінічній практиці часто буває достатньо визначення інтенсивності та локалізації, однак для отримання достовірних результатів у наукових дослідженнях важливим буває вказувати й інші його параметри. Оцінка хронічного болю та ефективності його лікування — більш складне завдання. Для різних типів і підтипів хронічного болю були розроблені безліч методів кількісної оцінки та його впливу на функції організму. Ще більш складним завданням є оцінка болю за неможливості контактувати з хворим, наприклад, якщо це пацієнт з когнітивним дефіцитом чи деменцією.
Перегляньте та завантажте:
Найпростішими з методик для оцінки інтенсивності гострого болю є візуальна аналогова шкала (Visual Analog Scale, VAS) і цифрова рейтингова шкала (Numerical Rating Scale, NRS), які однаково ефективні для визначення гострого післяопераційного болю. Візуальна аналогова шкала є прямою горизонтальною лінією, зазвичай довжиною 10 сантиметрів, крайня ліва позиція якої помічена як «Болю немає», а крайня права — «Максимально можливий біль». Жодних інших позначок, поділів і написів немає. Пацієнт вказує на смужці свій стан — що далі від позначки «Болю немає», то сильніші больові відчуття.
Більш зручною і швидкою є цифрова рейтингова шкала. Вона схожа на попередню і є горизонтальною лінією з рівномірно проградуйованими 11 пунктами від 0 («Болю немає») до 10 («Максимально можливий біль»). Пацієнту залишається лише суб’єктивно вказати рівень. Ця шкала більш зручна для використання на практиці і ліпше розуміється більшістю пацієнтів і медичним персоналом, ніж попередня. Однією з модифікацій є вербальна форма цифрової рейтингової шкали. За цією модифікацією лікуючий лікар чи медична сестра просить пацієнта словесно оцінити больові відчуття за десятибальною шкалою.
Вербальна рейтингова шкала (Verbal Rating Scale, VRS) складається мінімум з п’яти ступенів інтенсивності болю: немає, легкий, помірний, сильний та нестерпний. Ця шкала неточна і може використовуватися тільки як грубий скринінговий інструмент. Існує також модифікація цієї шкали з розширеною кількістю (до п’ятнадцяти) ранжованих слів, що більш повно характеризує інтенсивність болю. Пацієнт сам обирає слова зі списку (колючий, свердлячий, стріляючий, пекучий, пульсуючий тощо), тому при оцінці не тільки вимірюється інтенсивність, а й аналізуються сенсорні та афективні аспекти болю.
Вищеназвані шкали співвідносяться між собою. Для дітей старше трьох років і осіб з обмеженими інтелектуальними здібностями загальноприйнятими є шкали з малюнками емоцій на обличчях. Ці шкали дозволено застосовувати і для дорослих осіб.
Наведені основні шкали визначають суб’єктивне відчуття пацієнтом болю в момент дослідження. Вони можуть використовуватися для визначення динаміки інтенсивності болю протягом доби або тижня, проте слід враховувати, що спогади можуть бути неточними або перекрученими внаслідок впливу різноманітних чинників.
