Організація харчування у закладах охорони здоров’я

Організація лікувального харчування пацієнтів лежить в основі посадових обов’язків лікарів-дієтологів та медичних сестер з дієтичного харчування. У стаціонарних відділеннях закладів охорони здоров’я відповідальність за це також лягає на палатних (чергових) лікарів, палатних та старших медичних сестер. Головна медична сестра повинна знати функції всіх учасників процесу організації харчування, щоб мати змогу забезпечити продуктивну взаємодію колективу. (Дізнайтеся більше про облік харчування в медичних закладах)

Функції учасників процесу організації харчування

Палатний лікар стаціонарного відділення закладу охорони здоров’я, оглянувши новоприбулого хворого, може призначити йому певну дієту. Рекомендації щодо харчування пацієнтів записуються на листки призначень та передаються палатній медичній сестрі. Саме вона в подальшому складає порційну вимогу, де вказує кількість хворих, які мають отримати той чи той дієтичний стіл, допомагає роздавальниці розносити їжу. Специфічним її обов’язком є годування тяжкохворих (пацієнтів, що не можуть харчуватися самостійно).

Читайте: "Лікувальне харчування – організація в медзакладі"

Зверніть увагу! Ні в якому разі не можна допускати, щоб годування тяжкохворих пацієнтів проводила санітарка закладу охорони здоров’я.

Складені палатною медичною сестрою порційні вимоги перевіряє старша медична сестра та подає їх о 9 годині ранку до харчоблока. Далі вона також здійснює контроль за роботою роздавальниць та годуванням тяжкохворих пацієнтів.

У дієтичних їдальнях (відділеннях) медичне керівництво здійснює сестра з дієтичного харчування. Вона зобов’язана щодня разом із завідувачем виробництва складати меню, контролювати якість продукції, стежити за правильністю організації дієтичного харчування в їдальні, виконанням санітарних правил, встановлених для підприємств ресторанного господарства. Крім того, медична сестра з дієтичного харчування здійснює контроль за відповідністю кулінарного оброблення їжі установленим дієтам, бере участь у бракеражі всіх партій готової продукції, підготовленої для реалізації, та у веденні бракеражних журналів. До її посадових обов’язків також належить організація санітарно-просвітніх заходів серед пацієнтів і працівників їдальні. Роботою дієтичних сестер керує лікар-дієтолог.

Взагалі лікарі-дієтологи та медичні сестри з дієтичного харчування стежать за правильністю складання та застосування лікувальних дієт, консультують палатних лікарів відносно оптимального вибору лікувального харчування, контролюють правильність приготування страв того чи того дієтичного столу. Проте оскільки посада лікаря-дієтолога на практиці передбачена лише у великих закладах охорони здоров’я, найчастіше питаннями організації харчування пацієнтів займається саме медична сестра з дієтичного харчування.

Специфіка діяльності медичної сестри з дієтичного харчування

На посаду медичної сестри з дієтичного харчування призначається особа з неповною вищою освітою (молодший спеціаліст) або базовою вищою освітою (бакалавр) за напрямом підготовки «Медицина», спеціальністю «Сестринська справа», «Лікувальна справа» або «Акушерська справа», яка має спеціалізацію за фахом «Дієтотерапія».

Читайте: Режим роботи медсестри з дієтології

Як уже зазначалося, медична сестра з дієтичного харчування працює під керівництвом лікаря-дієтолога. У випадку, коли штатна чисельність закладу охорони здоров’я не передбачає посади лікаря-дієтолога, на неї лягає відповідальність за організацію дієтичного харчування хворих. Зокрема, вона бере участь у контролі обігу харчових продуктів і дотриманні санітарно-гігієнічного режиму в закладі охорони здоров’я.

Медична сестра з дієтичного харчування зобов’язана не тільки володіти номенклатурою лікувальних дієт різного призначення та профілю, особливостями лікувальної кулінарії, технологією приготування страв, нормами вмісту продуктів харчування у стравах, строками реалізації продуктів харчування та умовами їх зберігання, а й знати основи законодавства про охорону здоров’я та нормативні документи, що регламентують діяльність закладів охорони здоров’я

Зокрема, вона бере участь у перевірці на предмет якості та харчової цінності як сирих продуктів, що доставляються від виробників, так і приготовлених страв. Контроль якості останніх проводиться в основному органолептичним способом, а в окремих випадках — за допомогою лабораторних методів. Медична сестра з дієтичного харчування повинна правильно і своєчасно вести документацію, що вимагається чинним законодавством.

Читайте: "Дезінфекція білизни у закладах охорони здоров’я"

До щоденних обов’язків медичної сестри з дієтичного харчування належить підготовка меню-розкладки. Процес має відбуватися під контролем лікаря-дієтолога, якщо така посада передбачена штатним розписом закладу охорони здоров’я, та за участі завідувача виробництва.

Зверніть увагу! Медична сестра з дієтичного харчування несе відповідальність за правильність розподілу страв у відділеннях відповідно до приписів і призначень лікаря-дієтолога чи палатного лікаря.

Особливої уваги медичної сестри з дієтичного харчування потребує знання методів асептики та антисептики, організації санітарно-проти-
епідемічного та лікувально-охоронного режимів, контролю за дотриманням санітарно-гігієнічних вимог персоналом, який бере участь в обігу харчових продуктів та сировини. Зокрема, медична сестра з дієтичного харчування повинна час від часу проводити заняття з молодшим медичним персоналом з правил прийому та зберігання продуктів та бути проінформованою про результати проведення профілактичних медичних оглядів працівників, задіяних в організації харчування. Заборонено допускати до роботи осіб, які не пройшли профілактичний медичний огляд і хворих з гнійничковими, кишковими та іншими інфекційними захворюваннями, ангіною.

Зверніть увагу! Головна медична сестра має пам’ятати, що не рідше 1 разу на 5 років медична сестра з дієтичного харчування зобов’язана підвищувати рівень професійної підготовки шляхом відвідування спеціальних курсів, тренінгів, семінарів тощо.

Насамкінець, медична сестра з дієтичного харчування бере безпосередню участь у всіх етапах організації харчування пацієнтів закладу охорони здоров’я — від прийому продуктів до контролю за роздаванням готових страв.

Читайте: "Як розроблювати графік прибирань приміщень ЛПЗ: зразок"

Правила приймання харчових продуктів у закладах охорони здоров’я

Продукти харчування та продовольча сировина приймаються завідувачем господарства, кухарем закладу охорони здоров’я або відповідальною особою, визначеною наказом керівника, з обов’язковим залученням медичного працівника, зокрема, медичної сестри з дієтичного харчування.

Зверніть увагу! На продукти харчування, які приймаються у заклад охорони здоров’я, мають бути супровідні документи, які містять інформацію про їхнє походження та якість (накладні, сертифікати відповідності, висновки санітарно-епідеміологічної експертизи тощо).

Медична сестра з дієтичного харчування має знати низку загальних правил приймання продуктів харчування:

• дата надходження продукту до закладу охорони здоров’я прописується у спеціальному журналі (дата на сертифікаті);
• на сертифікаті ставиться позначка навпроти того продукту, який приймається;
• необхідно щоразу звіряти назву продукту, виробника, дату виготовлення, дату реалізації, масу, відсоток жирності тощо;
• зберігати продукти потрібно за температури, вказаної у сертифікаті або на упаковці;
• постачальник має надати свій документ на продукт, якщо той надходить великими партіями, та вказати дату, кому відпускається продукт, його партію, масу тощо;
• усі документи мають бути належно упорядкованими, для цього у папці «Сертифікати» окремо у файлах зберігаються сертифікати на всі продукти (наприклад, м’ясо, молочні продукти, риба, крупи), першими мають лежати документи на продукти, які надішли останніми.

При виявленні нестачі або надлишку одного з видів продуктів відповідальна особа припиняє приймання продуктів харчування та продовольчої сировини. Подальше приймання здійснюється комісією з бракеражу за участі працівника бухгалтерії та представника постачальника. Результати оформлюються актом приймання у 2 примірниках: один — для обліку прийнятих продуктів харчування, другий — для направлення претензійного листа постачальникові. Акт складають того ж дня, коли було виявлено нестачу або надлишок.

Читайте: Стерилізаційне відділення: вимоги до облаштування

Після приймання харчових продуктів дані про їх надходження заносяться до Журналу бракеражу сирих продуктів (див. Додаток 1). Зокрема, зазначаються назва продукту та звідки його отримано, дата, час находження, номер супровідного документа, кількість продукту в літрах або кілограмах, кінцевий термін реалізації (береться із супровідного документа постачальника або виробника), кількість та дата реалізації, виставляється оцінка якості продукту, ставиться підпис медичного працівника. Після проведення бракеражу сиру продукцію можна використовувати для приготування страв.

Забороняється замовляти, приймати та використовувати для приготування страв м’ясо, яке не пройшло ветеринарного контролю, м’ясні обрізки, м’ясо та яйця водоплавної птиці, субпродукти (діафрагму, кров, легені, нирки, голови тощо), за винятком печінки та язика, а також жирну свинину, свинячі баки, річкову та копчену рибу, гриби, соуси, перець, майонез, вироби у фритюрі, вироби швидкого приготування, газовані напої, квас, натуральну каву, кремові вироби, вершково-рослинне масло та масло з додаванням будь-якої іншої сировини (риби, морепродуктів).

Зверніть увагу! У закладах охорони здоров’я забороняється використовувати продукти, що містять синтетичні барвники, ароматизатори, підсолоджувачі, підсилювачі смаку, консерванти. Сардельки, сосиски, варені ковбаси мають прийматися не нижче першого гатунку. Забороняється приймати продукти недоброякісні або сумнівної якості із закінченим строком придатності або на межі його закінчення.

Закупівлю продуктів харчування (овочів, фруктів, молочних продуктів, м’яса, меду тощо) з індивідуальних або фермерських господарств, фірм, кооперативів, садових товариств проводять за погодженням із територіальною санітарно-епідеміологічною станцією.

Пам’ятайте, найважливіше завдання під час приймання харчових продуктів та продовольчої сировини у закладі охорони здоров’я — правильно оцінити їхню якість.

Читайте: Хірургічна та гігієнічна обробка рук: докладно про проведення процедур

Оцінка якості харчових продуктів та продовольчої сировини

Бракераж сирої продукції здійснюється здебільшого завідувачем господарства або кухарем із обов’язковим залученням медичного працівника, зокрема, медичної сестри з дієтичного харчування. Оцінка якості продуктів харчування і продовольчої сировини проводиться за зовнішнім виглядом, запахом, смаком, кольором, консистенцією. Вони мають прийматися лише за наявності супровідних документів, що підтверджують їх походження, безпечність і якість, і мають відповідати вимогам державних стандартів.

Супровідні документи мають містити таку інформацію:

• гатунок;
• категорія;
• дата виготовлення на підприємстві;
• кінцевий термін реалізації;
• умови зберігання.

Кінцевий термін реалізації визначається підприємством-виробником або підприємством-постачальником (дрібнооптова база, торговельна організація, спонсор, що надав гуманітарну допомогу тощо).

Зверніть увагу! Для продуктів, що швидко псуються, кінцевий термін реалізації і час виготовлення позначають у годинах.

Перелік постачальників продуктів харчування та продовольчої сировини визначається рішенням тендерних комітетів (комісій) за погодженням з санітарно-епідеміологічною службою.

При встановленні недоброякісності будь-якого продукту комісією з бракеражу продуктів харчування і продовольчої сировини складається акт бракеражу у 3 примірниках, як і на продукти з великим (понад стандартний) відсотком відходів. Така продукція разом з актом, що підтверджує її недоброякісність, повертається постачальнику.

При надходженні продуктів низької якості або при невиконанні заявки на продукти харчування та продовольчу сировину до постачальника надсилається претензійний лист, а його копія — до державної санітарно-епідеміологічної служби.

У претензійному листі необхідно вказати:

• масу продуктів, нестачу яких встановлено;
• перелік продуктів, які не завезено;
• перелік продуктів низької якості (до листа обов’язково додається акт бракеражу).

Якщо претензій до якості харчових продуктів та продовольчої сировини не виникає, вони залишаються у закладі охорони здоров’я для подальшого використання при готуванні страв. На цьому етапі головна медична сестра має проконтролювати, щоб середній та молодший медичний персонал дотримувався вимог щодо умов зберігання продуктів харчування у складських приміщеннях харчоблока.

Вимоги до зберігання продуктів харчування

Головна медична сестра має проконтролювати, щоб продукти зберігалися відповідно до такої класифікації:

• сухі (борошно, цукор, крупа, макаронні вироби);
• хлібобулочні;
• м’ясні;
• рибні;
• молочно-жирові;
• гастрономічні;
• овочі та фрукти.

При зберіганні харчових продуктів важливим є дотримання правил товарного сусідства. Зокрема, не допускається спільне зберігання сирих продуктів чи напівфабрикатів з готовими виробами, зберігання зіпсованої продукції з доброякісною.

Продукти, що мають специфічний запах, варто зберігати окремо від продуктів, які можуть увібрати його (вершкова олія, сири, яйця, чай, сіль, цукор тощо).

Окремі вимоги висуваються до холодильних камер. По-перше, холодильні камери для зберігання продуктів з малим строком придатності маркуються за видами продукції. По-друге, всі холодильні камери слід обладнати стелажами, які легко миються, а також системами збирання й відводу конденсату.

Продовольчу сировину і готові продукти харчування потрібно зберігати в окремих холодильних камерах.

Читайте: Заробітна плата медичних працівників 2017

Зверніть увагу! У невеликих закладах охорони здоров’я, де передбачено лише одну холодильну камеру, допускається спільне короткочасне зберігання продуктів з повним дотриманням умов товарного сусідства.

Продукти харчування та продовольчу сировину, які не потребують зберігання у холодильних камерах, необхідно розміщувати у спеціально обладнаних коморах, овочесховищах, де забезпечено дотримання санітарних норм і правил.

Комори мають оснащуватися необхідним обладнанням, меблями, посудом, інвентарем, засобами вимірювання, гирями, тарою тощо. Стелажі та шафи мають стояти на висоті 15 см від підлоги для забезпечення можливості прибирання. Стелажі, на яких розміщується тара з харчовими продуктами, встановлюються на відстані 20 см від стіни.

Тара з продуктами малого строку зберігання і кришки до неї мають бути виготовлені з матеріалів, дозволених Міністерством охорони здоров’я України, та промарковані відповідно до їхнього вмісту.

Зверніть увагу! Після кожного використання тара миється гарячим 2%-вим розчином кальцинованої соди (20 г на 1 л води), піддається кип’ятінню та просушується.

Головна медична сестра має впевнитися, що підлеглі, залучені до організації харчування пацієнтів, не тільки знають вимоги до зберігання продукції, а і дотримуються санітарних норм і правил роботи у харчоблоці та їдальнях.

Дотримання санітарних вимог у харчоблоці та їдальні

 У харчоблоці не дозволяється мити та зберігати посуд — для цього виділено спеціальне приміщення. Для якісного очищення посуду працівники видаляють залишки їжі з каструль, відер, термосів і миють їх гарячою водою (не нижче 50 °С), додаючи дозволені мийні засоби, з подальшим обполіскуванням водою за температури не нижче 65 °С.

Зверніть увагу! Мочалки для миття посуду та ганчір’я для протирання столів кип’ятять протягом 15 хвилин або кладуть у 0,5%-вий освітлений розчин хлорного вапна (1%-вий розчин хлораміну) на 60 хвилин.

Щотижня працівники харчоблока зобов’язані проводити миття стін, освітлювальної арматури із застосуванням дезінфікуючих засобів та очищати шибки від пилу й кіптяви.

Зберігання мийних і дезінфікуючих засобів та прибирального інвентарю, так само, як і посуду, дозволено лише у спеціально виділеному для цього приміщенні.

Спецодяг працівників харчоблока має віддаватися до пральні. Забороняється прання спецодягу вдома й у приміщеннях харчоблока.

Читайте: Проведення клінічних досліджень лікарських засобів: укладання договору

 Після кулінарного оброблення харчових продуктів черговий лікар знімає пробу та дає дозвіл на перевезення дієтичних страв з харчоблока до їдалень закладу охорони здоров’я. Головна медична сестра має перевірити, чи забезпечені їдальні закладу охорони здоров’я таким необхідним обладнанням:

• двосекційними мийними ваннами, підключеними до каналізації;
• сітками для ополіскування і сушіння посуду;
• шафами для зберігання посуду;
• столом з гігієнічним покриттям для роздавання готових страв;
• комплектом посуду з розрахунку на одного хворого: одна глибока, дрібна і десертна тарілки, виделка, ложки столова та чайна;
• баком для замочування чи кип’ятіння посуду.

Для нормального функціонування в їдальнях також має бути організована холодна та гаряча проточна вода, наявні мийні та дезінфікуючі засоби.

До посадових обов’язків працівників їдалень, крім доставки готових страв з харчоблока та підігрівання їх (за потреби), належить також миття посуду. Посуд миють за визначеним алгоритмом. По-перше, проводиться механічне видалення залишків їжі щіткою або дерев’яною лопаткою та миття посуду щіткою у питній воді за температури 50 °С з додаванням 1%-вого тринатрійфосфату чи кальцинованої соди. По-друге, відбувається знезаражування посуду методом кип’ятіння протягом 15 хвилин або із застосуванням 0,5%-вого розчину хлораміну (0,1%-вого розчину сульфохлорметилу) та ополіскування посуду у проточній воді за температури не нижче 65 °С з подальшим просушуванням.

Працівники їдалень зобов’язані також дотримуватися правил особистої гігієни:

• залишати верхній одяг, взуття, головний убір, особисті речі в гардеробі;
• до початку роботи старанно мити руки з милом, надягати чистий санітарний одяг, підбирати волосся під ковпак чи хустку та надягати сіточку для волосся;
• у разі ознак застуди чи кишкової дисфункції повідомляти адміністрацію;
• працювати у чистому санітарному одязі, змінювати його по мірі забруднення;
• не палити і не їсти на робочому місці.

Безпосередньо в їдальнях відбувається розподіл готових страв між пацієнтами. Контроль за роздаванням порцій відповідно до визначеного закладом охорони здоров’я режиму харчування та індивідуального призначення лікаря повинна здійснювати медична сестра з дієтичного харчування або старша медична сестра. Перед видачею готових страв здійснюється бракераж готової продукції, про що роблять запис у відповідному журналі (див. Додаток 2).

Вибір режиму харчування

У хворих людей режим харчування має змінюватися залежно від характеру захворювання та виду лікувальних процедур. Міністерством охорони здоров’я України встановлено як мінімум 4-разове харчування у закладах охорони здоров’я. Прийом їжі 5-6 разів на день є необхідним при загостренні виразкової хвороби, холециститі, інфаркті міокарда, недостатності кровообігу, станах після резекції шлунка, у післяопераційний період тощо.

Зверніть увагу! Деякі хворі можуть отримувати невелику кількість їжі і вночі у випадку «голодних» нічних болів (наприклад при виразковій хворобі).

Варто пам’ятати, що вибір режиму харчування також залежить від виду закладу охорони здоров’я та його спеціалізації. Наприклад, особливості режиму у санаторно-курортних закладах часто пов’язані з необхідністю пити мінеральні води і відвідувати бальнеологічні процедури (мінеральні та морські ванни). Зокрема, бальнеологічні та грязьові процедури ліпше переносяться через 2–3 години після прийому їжі. Таким чином, бажано передбачити інтервал між харчуванням та процедурами. А в закладах, що спеціалізуються на захворюваннях органів травлення, оптимальним варіантом буде організувати 5–6 прийомів їжі на день.

Харчування пацієнта відповідно до обраного режиму на практиці часто супроводжується додатковим прийомом продуктів, отриманих у передачі, наприклад, від рідних чи друзів. Чи несуть відповідальність медичні працівники за відповідність переданих харчів дієті хворого та за їх якість?

Передача харчових продуктів пацієнтам стаціонару

Головна медична сестра має контролювати, як організовано систему передачі харчових продуктів пацієнтам від сторонніх осіб у стаціонарних відділеннях закладу охорони здоров’я. Зокрема, у місцях прийому передач мають вивішуватися списки дозволених (із зазначенням граничної кількості) і заборонених для передачі продуктів.

Читайте: "Алгоритм приготування миючих та дезінфікуючих розчинів: пам'ятка"

Зверніть увагу! У стаціонарних відділеннях чергові медичні сестри або медичні сестри з дієтичного харчування мають перевіряти відповідність переданих продуктів дієті пацієнта, їх кількість та якість.

Передачі для хворих мають здійснюватися у целофанових пакетах із зазначенням прізвища, ініціалів хворого та дати. Вилучати слід такі харчові продукти:

• із завершеним строком зберігання;
• що зберігаються без целофанових пакетів;
• без вказівки прізвища та ініціалів хворого;
• що мають ознаки псування.

З правилами зберігання передач хворий має ознайомитися ще на початку перебування у стаціонарі.      

Додаток 1
Приклад оформлення Журналу бракеражу сирих продуктів

ЖУРНАЛ
бракеражу сирих продуктів

            Розпочато « 15 »   серпня   20  13  р.

            Закінчено «       »                   20         р.

Додаток 2
Приклад оформлення Журналу бракеражу готової продукції

ЖУРНАЛ
бракеражу готової продукції

Розпочато « 15 »   серпня   20  13  р.

            Закінчено «       »                   20         р.