Медична доказова інформація: відбираємо джерела

Основною метою впровадження принципів доказової медицини в практику охорони здоров’я є оптимізація якості надання медичної допомоги з погляду безпеки, ефективності, вартості та інших значущих чинників. Таке впровадження відіграє важливу роль, адже використання принципів доказової медицини дає змогу сформувати у фахівця клінічне мислення та здатність до розробки сучасних, ефективних і безпечних стратегій лікування та профілактики, що можуть бути реалізовані на всіх рівнях надання медичної допомоги.

Нагадаємо, що під доказовою медициною розуміють розділ медицини, який заснований на доказах та передбачає пошук, порівняння, узагальнення і поширення отриманих доказів для використання в інтересах хворих.

 З огляду на це, постає необхідність критичного оцінювання інформації, призначеної для лікарів­практиків і керівників галузі охорони здоров’я та вибору системних підходів для прийняття рішень у медицині (лікувальних, діагностичних, управлінських тощо).

Отже, існує потреба в узагальненні біомедичних знань та інформуванні медичної спільноти про результати новітніх досліджень.

Читайте: "Вакцинація дітей – розвіюємо страхи батьків"

Зрозуміло, що якість інформації залежить від джерела її походження. Слід зазначити, що кожне із джерел медичної інформації має свої переваги та недоліки.

Окремим, але не менш вагомим джерелом інформації є інтернет, який, зокрема, спрощує доступ до всіх перерахованих вище джерел інформації. Як і всі інші джерела, він має свої переваги та недоліки. З його допомогою можна отримати найсвіжіші дані та унікальну інформацію, а також мати цілодобовий доступ до інформації з усіх куточків світу (за умови знання іноземних мов). Але слід відзначити і його недоліки, такі як відсутність центрального каталогу цезури та (у більшості випадків) редагування, а також гарантій якості отриманої інформації.

За допомогою мережі інтернет відкриваються нові можливості спілкування та пошуку інформації:

• електронна пошта;

• групові розсилки;

• бази електронних бібліотек тощо

Читайте: "Організація партнерських пологів"

Кокранівське співробітництво як основа сучасної доказової медицини

Основою сучасної доказової медицини є Кокранівське співробітництво (Cochrane Collaboration) — міжнародна некомерційна організація, що вивчає ефективність медичних засобів та методик шляхом проведення рандомізованих контрольованих досліджень. Результати досліджень у вигляді систематичних оглядів і мета­аналітичних матеріалів публікуються в базі даних Співробітництва (Cochrane Library). Центри Кокранівского співробітництва також займаються створенням клінічних настанов на науково обгрунтованій базі. Кокранівське співробітництво надає високоякісні дані досліджень, добре структуровану інформацію. Інформація, надана ним, дає змогу порівнювати дані у міжнародних масштабах. Однак існують проблеми доступу до інформації, здебільшого, через відсутність у медиків знань англійської мови.

Отже, ключовими особливостями джерел доказової інформації є:

• регулярність оновлення та поповнення новими даними;

• вони засновані на всеосяжному пошуку нової інформації за допомогою електронних баз даних і всіх доступних публікацій;

• для них проводиться ретельний відбір тільки достовірних фактів;

• виробники лікарських препаратів (устаткування) позбавлені можливості впливати, на зміст інформаційного джерела.

Читайте: "Карта амбулаторного больного: тонкости заполнения формы № 025/о"

Ступінь доказовості та критерії достовірності медичної інформації

Коли ми шукаємо будь-­які дані, то насамперед хочемо отримати якісну та достовірну інформацію, а це означає, що ми повинні звертати увагу на ступінь її доказовості, яка ранжується так:

• рандомізоване контрольоване клінічне випробування;

• нерандомізоване клінічне випробування з одночасним контролем;

• нерандомізоване клінічне випробування з ретроспективним контролем;

• когортне дослідження;

• «випадок­контроль»;

• перехресне клінічне випробування;

• результати спостережень.

Пошук, отримання та використання інформації в галузі доказової медицини вимагає від дослідника відповідного досвіду і використання системного підходу.

Читайте: "Банк крові у лікарні: організаційні та правові аспекти створення"

Центр доказової медицини в Оксфорді розробив критерії достовірності медичної інформації (табл.).

Критерії достовірності медичної інформації

Однією з обов’язкових умов надійності дослідження є формування якісно однорідних сукупностей, тобто тих груп даних, які можна порівнювати між собою. Дуже часто у опублікованих дослідженнях порушується цей найважливіший принцип. Наприклад, групи не можуть бути порівняні, якщо до однієї з них увійшли хворі, що лікуються новим методом, а до іншої — ті, що відмовилися від нього. Згода хворого на лікування новим методом залежить від типу нервової діяльності, ступеня важкості захворювання, загального стану, віку та інших чинників, які можуть мати прогностичне значення.

Іноді дослідники порівнюють результати нового методу лікування, який застосовують у певній клініці, з ефективністю стандартного способу лікування в інших закладах охорони здоров’я. У такому разі неоднорідність груп посилюється ще й за рахунок відмінностей в технічній оснащеності і кваліфікації кадрів, використання різних допоміжних лікувальних методів тощо.

Читайте: "Звіт лікаря — рекомендації щодо складання"

Спеціальні методи роботи з медичною інформацією

Досить часто трапляється, що при пошуку необхідної інформації медики отримують протилежні дані щодо профілактики, лікування, реабілітації того самого захворювання. В такому разі необхідно використовувати такі спеціальні методи роботи з інформацією, як мета­аналіз і систематичний огляд.

Мета­аналіз — кількісний аналіз об’єднаних результатів кількох клінічних випробувань того самого втручання для перевірки однієї або кількох наукових гіпотез. Він передбачає кількісне оцінювання ступеня узгодженості або розбіжності результатів, отриманих у різних дослідженнях. Цей аналіз забезпечує більшу статистичну потужність, ніж в кожному окремому випробуванні, за рахунок збільшення розміру вибірки.

Тобто мета­аналіз дає змогу об’єднати різнорідні, а часом і суперечливі, результати декількох досліджень. Він складається з кількох етапів (зазвичай їх чотири).

На першому етапі виявляють найбільш надійні публікації, що побудовані, як правило, на основі контрольованої рандомізації і містять операційні характеристики результатів проведених досліджень, які потім підлягають узагальненню і подальшому аналізу.

На другому етапі оцінюють якість досліджень кожної публікації за встановленими критеріями. Серед них — коректний підбір пацієнтів (когорти) для дослідження, визначення характеру проведених досліджень та особливостей методів, що використовувалися.

На третьому етапі проводять узагальнення всіх результатів, тобто формують одне загальне, сумарне дослідження, в якому є кілька складових, кожна з яких має свою репрезентативність.

На четвертому етапі здійснюється математична обробка отриманих об’єднаних результатів (найчастіше на основі регресійного аналізу) і всі дані відображаються графічно, або у вигляді таблиць, або у вигляді узагальненого показника.

Читайте: "Техніка безпеки під час виконання ін'єкцій"

Систематичні огляди використовують у медицині та в інших науках, де доцільний загальний методологічний аналіз, оцінювання опублікованих даних з конкретних тем.

Систематичний огляд — це різновид наукового дослідження результатів декількох клінічних випробувань. Він передбачає ретельний пошук та відбір усіх випробувань з конкретної теми, які проводилися у світі, за набором певних критеріїв та критичне оцінювання отриманих результатів.

Головною метою системного аналізу є сприяння прийняттю медичних рішень, що базуються на використанні виключно достовірних фактів шляхом забезпечення фахівців достатньою інформацією для ухвалення відповідних рішень.

Якщо лікар за родом своєї діяльності постійно стикається з певною проблемою щодо діагностики чи вибору методів лікування, то він, безперечно, постійно «піднімає» літературу з цього питання. І тільки за систематичного отримання інформації щодо певної проблеми лікар має змогу адекватно обрати метод лікування та коригувати його. А це можливо за умови чітко окресленої проблеми (поставленого діагнозу), правильно обраного критерію відбору (вік, стать, регіон проживання, анамнез захворювання тощо) та наявності достовірного джерела інформації (публікації науково обгрунтованих висновків досліджень з достатньою кількістю спостереження).

Читайте: "Відпустки медичних працівників – складаємо графік"

Механізм оцінювання результатів медичних втручань

Оцінювання безпосередніх результатів медичних втручань, засноване на змінах фізіологічних, біохімічних, імунологічних та інших параметрів на основі лабораторних, інструментальних та інших вимірів, має допоміжний характер і не може бути самоціллю наукового дослідження. Але велике значення для одержання науково обгрунтованих результатів має коректність статистичного аналізу даних.

Часто в медичній літературі йдеться про великі та складні дослідження, результати яких, проте, при уважному розгляді не можна вважати достовірними. Це пов’язане з недооцінюванням значення сучасних методичних вимог до наукових клінічних досліджень.

Оцінити достовірність результатів дослідження означає встановити ймовірність прогнозу, тобто визначити, з якою вірогідністю можливо перенести результати дослідження, отримані на вибірковій сукупності, на усю генеральну сукупність або інші дослідження.

До цілей оцінювання достовірності належать:

• оцінювання ступеня відповідності даних вибірки дійсності (достовірність, правильність результатів);

• поширення результатів, отриманих на вибірці, на всю генеральну сукупність (узагальнення результатів).

Оцінювання достовірності результатів дослідження передбачає визначення помилки репрезентативності (середніх помилок середніх арифметичних і відносних величин та визначення довір­чих меж середніх (або відносних) величин.

В основі поширення результатів клінічних випробувань на всю генеральну сукупність лежить теорія статистичного висновку.

Статистичний висновок — це перенесення висновків, зроблених в результаті статистичного аналізу вибіркових даних, на цільову генеральну сукупність.

Плануючи поширити результати досліджень на всю генеральну сукупність, слід враховувати ймовірність помилки. Мірою точності та достовірності результатів вибіркових статистичних величин є середні помилки представництва (репрезентативності). Середня помилка середньої арифметичної обчислюється за наведеною формулою:

де           m — середня помилка середньої арифметичної,

                 — середнє квадратичне відхилення,

                n — загальна кількість спостережень.

Мірою достовірності середнього показника поряд із його помилкою є довірчі межі і достовірність різниці між двома середніми величинами.

Помилка показує, наскільки результат, отриманий при вибірковому дослідженні, відрізняється від результату, який міг би бути отриманий при суцільному дослідженні всієї генеральної сукупності.

Середня помилка відносних показників обчислюється за формулою:

де         р — величина відносного показника,

            q =100 – p,

            n — кількість спостережень.

Зі збільшенням кількості спостережень достовірність вибіркового дослідження збільшується. Відносно невеликий, але якісно однорідний статистичний матеріал може дати дійсно надійний результат.

При статистичному аналізі зазвичай задається гранична ймовірність здійснення помилки, так званий рівень значущості. На практиці досить часто рівень значущості дорівнює 0,05. Це означає, що допускається ймовірність помилки у 5% випадків.

Читайте: "Форма 065/о: медична карта хворого на венеричне захворювання"

Нульова гіпотеза — це основне припущення, що перевіряється, яке зазвичай формулюється як відсутність відмінностей, відсутність впливу чинника, відсутність ефекту, рівність нулю значень вибіркових характеристик.

Прикладом нульової гіпотези є твердження про те, що різниця в результатах у двох досліджуваних групах пацієнтів, що отримують різні схеми лікування, зумовлена лише випадковими причинами. Якщо на початку дослідження було висунуто припущення (нульова гіпотеза), що ефективність двох схем однакова, то протягом всього часу дослідники притримуються цієї гіпотези, доки її не спростують.

У звітах та наукових статтях трапляється критерій «р», що означає ту саму ймовірність справедливості нульової гіпотези або, іншими словами, досягнутий в експерименті рівень значущості. Згідно з правилом перевірки нульової гіпотези, якщо р