Електронна історія хвороби: за і проти впровадження

Вважають, що електронна історія хвороби у клініці має одразу магічним чином поліпшити якість лікувально­-діагностичного процесу і нарешті впорядкувати медичну документацію. Як основні наводяться три аргументи:

• програма допоможе лікарю швидше готувати частину документів (заповнювати консультативні висновки за допомогою шаблонів, складати протоколи операцій, автоматично компонувати виписки тощо);

• медична документація стане доступною для всіх учасників процесу миттєво і з будь­якого місця клініки;

• прочитати те, що написано в медичному документі, зможе не лише автор.

Апріорі вважається, що наведення ладу в медичній документації автоматично має найсприятливішим чином вплинути на результат лікувально­-діагностичного процесу. І що більше порядку — то кращий результат. Але чи так це насправді? Чи проводив хтось подібні дослідження в Україні? Слідів виявити не вдалося.

Натомість те, наскільки впровадження електронної історії хвороби впливає на якість лікувально­діагностичного процесу, давно й активно вивчається за межами України, зокрема у Сполучених Штатах Америки. З деякими результатами досліджень можна ознайомитися, наприклад, у двох оглядових статтях «The Electronic Medical Record: Diving Into a Shallow Pool?» та «The Electronic Medical Record: Learning to Swim», опублікованих у журналі «Cleveland Clinical Journal of Medicine», vol. 77, № 7, July 2010. Ми коротко викладемо їх суть.

Читайте: "Iнфекційна безпека медичного персоналу: розробляємо план заходів"

У клініках недостатньо налагоджено взаємодію уже впроваджених систем

Загалом на ринку США представлено близько 300 медичних інформаційних систем, хоча найбільш поширеними є 20–25 програм. Сам факт такого розмаїття свідчить про те, що ця індустрія знаходиться у стадії становлення і зростання.

Проблема полягає в тому, що програми різних виробників «не розуміють» одна одну. Лабораторна інформаційна система, встановлена в лабораторії клініки, живе своїм внутрішнім життям, комплекс МРТ зберігає інформацію у власній підсистемі, а операційна планує свою роботу ще в одній системі. І що більша клініка, то більше незалежних баз даних у ній існує. Інформація про пацієнта вручну вноситься до кожної системи, а отже, помилки неминучі. Чи можна після цього дивуватися, що отримані в кінці місяця звіти з різних підрозділів практично ніколи не збігаються?

І якщо в межах однієї клініки ще можна спробувати якимось чином узгодити рух інформації й інтегрувати всі бази даних за допомогою якогось загального «сховища даних», то як бути з обміном інформацією з іншими клініками? Чи не простіше залишити «універсальний» паперовий носій?

Читайте: "Протичумний костюм: одягання, знімання, дезінфекція"

По­перше, інтенсивно розвиваються стандарти класифікації, зберігання та передачі різноманітної медичної інформації (лабораторних результатів, медичних зображень тощо). Не варто очікувати, що раптово з нізвідки виникне готове рішення, яке відразу ж влаштує абсолютно всіх. Це еволюційний процес, і неминуче доведеться застосовувати метод спроб і помилок у процесі роботи над цією справді серйозною проблемою.

По­друге, поступово змінюється погляд на те, кому належить медична документація. Традиційно вважається, що медичні документи — це власність клініки. Але якщо пацієнт є споживачем медичних послуг, замовляє їх, платить за них, то й весь продукт, який він отримує у результаті, має належати пацієнту? Тому «власником» усіх медичних документів має бути сам пацієнт, а клініка отримує ці документи у тимчасове користування (і поповнює їх колекцію) лише на час звернення пацієнта до клініки. У зв’язку з цим зростає популярність ідеї збереження персональної медичної інформації у «хмарі» інтернету. Такий сервіс, до того ж абсолютно безкоштовний, надають Google і Microsoft (продукти Google Health і Microsoft Health Vault). Виглядає це таким чином: пацієнт безкоштовно реєструється в одному з цих сервісів і викладає туди всю наявну персональну медичну документацію. Звичайно, все надійно захищене від несанкціонованого доступу і ще надійніше — від збоїв комп’ютерів. Якщо пацієнт звертається до якоїсь клініки, він надає персоналу ключ доступу до своїх медичних даних, і клініка може імпортувати до своєї системи інформацію, яка її цікавить. Після закінчення лікування клініка пересилає назад до персонального сховища медичної інформації пацієнта нові медичні документи. Тобто сам архів медичних даних інформацію активно не обробляє, але слугує своєрідним перехідником­інтегратором, що дає змогу різним клінікам обмінюватися медичною інформацією про певного пацієнта. І сам пацієнт зацікавлений у тому, щоб його медична інформація була якомога повнішою і свіжішою.

Ця тема дещо перегукується з темою персональної електронної медичної карти, на яку має бути записано всю медичну інформацію пацієнта і яку кожен житель країни (теоретично) повинен постійно мати при собі. Проте тут набагато більше «підводних каменів». Припустімо, що в недалекому майбутньому з’являться надмініатюрні носії даних, що даватимуть змогу розміщувати терабайти персональної медичної інформації на шматочку пластику (наприклад, знімки МРТ або відеозапис 12­годинної операції транс­плантації головного мозку). Що робити, якщо пацієнт губить або пошкоджує таку карту? Чи означає це, що всю медичну історію за все прожите життя втрачено назавжди? Або ж є якесь резервне сховище даних, з якого цю інформацію можна відновити? Якщо такого сховища немає, то це дуже сумно й абсолютно не підходить для реального життя. Якщо воно є, то незрозуміло, навіщо пацієнтові постійно носити з собою копію цих даних, піддаючись ризику крадіжки, втрати або пошкодження такої інформації? Адже при зверненні до будь­якої клініки достатньо буде хоч якось ідентифікувати себе, а клініка за наданими даними вже самостійно зможе витягти з централізованого сховища необхідну інформацію на пацієнта, без будь­якої картки... Тобто ми повертаємося до моделі «хмари» в інтернеті, описаної у попередньому абзаці.

Читайте: "Внутрішньолікарняні інфекції: види, причини поширення, ізоляція інфікованих"

Опитування Harris, проведене ще у 1995 році, засвідчило, що 70% американців вважають, що дані з електронної історії хвороби можна легко викрасти. Можливо, вони дивляться багато третьосортних бойовиків?..

Втім, якийсь сенс у цьому, звичайно, є. За даними газети New York Times (2007), щороку жертвами крадіжок медичних даних у США стають близько 250 тис. осіб. Найбільший зареєстрований інцидент — це крадіжка 26,5 млн. персональних електронних медичних карт у системі лікарень, які обслуговують ветеранів армії США. Щоправда, у цьому разі злодії орієнтувалися скоріше на крадіжку ноутбука з житла програміста, який прихопив «роботу додому», ніж на вміст жорсткого диска.

Здебільшого наслідки крадіжки чужої медичної інформації проявляються у вигляді фінансових зловживань. Наприклад, злодій видає себе за пацієнта і безкоштовно отримує належні жертві медичні блага (скажімо, медикаменти). З деякою натяжкою можна собі уявити також пільгове отримання певних медичних послуг (протезування зубів). Поміркуйте, чи можна ще якимось чином використати дані про результати аналізів сечі трирічної давнини?

Але з 1995 року минуло чимало часу. Алгоритми захисту та шифрування даних постійно удосконалюються. І для великих «проколів» у цій сфері залишається дедалі менше шансів.

Слід також згадати, що захищеність паперових носіїв медичної інформації ще нижча! Ознайомитися з ними може будь­яка людина, що тримає їх у руках. Якщо поглянути на те, як зберігаються і переміщуються історії хвороби, листки призначень або результати аналізів у вітчизняних лікарнях, то це можна описати однією фразою: «Приходь, хто хоче! Бери, що хочеш». Яка вже тут конфіденційність?! І у разі викрадення паперового носія він зникає назавжди й безповоротно! Таке зникнення для електронної історії хвороби просто немислиме.

Читайте: "Диспансеризація: організація заходів, відповідальність та порядок проведення"

Існує кілька досліджень на тему впливу електронної історії хвороби на якість лікування. Загальний висновок такий: у «середній» клініці наявність або відсутність медичної інформаційної системи не впливає на якість лікування. Добре, що не погіршує! Щоправда, є й повідомлення, які демонструють, що в деяких ситуаціях програма видавала заздалегідь неправильні і навіть небезпечні рекомендації (стосовно дозування лікарських препаратів).

Проте є дослідження, які статистично достовірно доводять, що в окремих великих госпіталях, де працюють системи власного розроблення, якість медичної допомоги поліпшилася. Тобто порівняння низки показників, що об’єктивно оцінюють результат кожного епізоду захворювання, однозначно засвідчило зв’язок між використанням комп’ютерної системи та результатом лікування. Цікавих відсилаємо по роз’яснення до Cleveland Clinic або Kaiser Permanente. Звичайно, вражають масштаби щорічних інвестицій цих клінік у безперервне доопрацювання програми під власні потреби (суми обчислюються десятками мільйонів доларів). Можливо, тому й результати проявляються?

Окремі позитивні приклади дають право сподіватися, що досвід передових клінік рано чи пізно пошириться й на інші. Адже ринок медичних інформаційних систем перебуває на стадії становлення, і треба трохи часу, щоб передовий досвід було визнано і реалізовано всіма гравцями цього ринку. Те, що комп’ютерні системи позитивно впливають на фінансове планування, медичну статистику й адміністративне управління у клініці, — дослідженнями доведено беззастережно. Те саме чекає й на електронну історію хвороби. Просто це складніша ділянка, і тут потрібно більше часу на розвиток.

Читайте: "Мануальна терапія: законодавство та поради практиків"

Чи впливає електронна історія хвороби на освіченість лікарів?

Намагаються вивчати навіть питання щодо впливу електронної історії хвороби на освіченість медичного персоналу! Але робіт у цьому напрямі поки що небагато.

Позитивним є те, що електронні історії хвороби з експертними підпрограмами мають системи підказок і коригування явних помилок. А отже, у молодих лікарів та інтернів менше шансів помилитися і є можливість щось швидко «підглянути» у програмі, якщо відчувається прогалина у знаннях. Наприклад, програма попередить про «доросле» дозування препарату для дитини, перевірить листок призначень на сумісність призначуваних медикаментів і навіть візьме до уваги останній результат кліренсу креатиніну, якщо призначається препарат, що елімінується із сечею.

У той же час надмірна кількість різних програм у різних клініках відволікає лікарів, які навчаються, від навчального «медичного» процесу, тому що чимало часу (до 48%) забирає навчання роботі з програмою. Але і в цьому є позитивний момент. Оскільки молодь швидко освоює комп’ютерну техніку, то, «надивившись» на різні програми у клініках і «нахапавшись» різних методик роботи, вона сприятиме прийняттю і впровадженню найбільш вдалих програмних алгоритмів.

Повторюваність помилок при копіюванні даних — це суто комп’ютерний тип помилки. З паперовим носієм такого бути не може, адже на папері кожен текст пишеться завжди наново. При роботі з електронними записами набагато простіше і зручніше скопіювати вже існуючий запис (наприклад, вчорашній щоденник пацієнта в історії хвороби), і потім лише трохи підкоригувати його свіжими фактами. За даними авторів, 99% електронних історій хвороб мають ознаки копіювання фрагментів з попередніх записів. І все було б нічого, якби... Проаналізувавши 98 753 щоденники в картах пацієнтів, автори дослідження виявили, що 10% щоденників містять помилки, які повторюються від запису до запису. Як написали неправильно в найпершому щоденнику, так і копіюють до наступних...

Прихильники електронної історії хвороби погоджуються з таким зауваженням, але кажуть, що сам метод копіювання медичної документації бере початок у паперовому діловодстві. Ксерокопії виписок, факсові копії результатів аналізів, відскановані документи, фотокопії... Кожне наступне зняття копії з копії щодалі більше погіршує якість документа (технічні дефекти копіювальної апаратури). Додайте сюди нерозбірливий почерк автора та чорнило, що вигоряє на сонці, — і в підсумку отримаєте «зашифрований» документ, цінність якого падає до нуля.

До того ж сучасні розробки можуть відстежувати критичні моменти у скопійованому тексті і звертати на них увагу лікаря. Сама ідея копіювання стандартних частин тексту дає змогу лікареві швидше скласти документ, а отже — приділити більше часу пацієнтові, а не паперу. І складений документ швидше стане доступним для всіх інших учасників процесу, які зможуть прочитати його (а це важливо, чи не так?), що також ідеться на добро хворому.

Читайте: "Локальний наказ про дотримання санітарних норм у медичному закладі"

Лікарі зазначають, що у процесі заповнення електронної історії хвороби їм доводиться постійно відволікатися від бесіди з пацієнтом, щоб занести у комп’ютер якісь дані. Це порушує психоемоційний контакт між лікарем і хворим і забирає до 25% часу. Виникає враження, що у кабінеті перебуває ще хтось невидимий, хто вимагає від лікаря не меншої уваги, ніж пацієнт.

Але і з цим можна посперечатися.

По­перше, при заповненні паперового варіанта історії хвороби  лікар так само відволікається від пацієнта, щоб зробити запис, а деякі види досліджень (УЗД, МРТ, КТ, відеоендоскопія) взагалі потребують стовідсоткової концентрації лікаря на моніторі діагностичної апаратури, й емоційний контакт з пацієнтом навіть не встигає виникнути.

По­друге, молоде покоління лікарів має набагато більш розвинені навички роботи з комп’ютером, і вже зараз багато з них набирають за допомогою клавіатури комп’ютера швидше, ніж пишуть на папері ручкою. Це й не дивно, враховуючи той факт, що 10­пальцевий метод набору «наосліп» входить, наприклад у Каліфорнії, до загальноосвітньої програми школярів першого класу поряд з вивченням алфавіту (вмінню писати букви від руки вчать, починаючи з 3­го класу). Мине ще кілька років — і новому поколінню лікарів писати ручкою на папері буде так само некомфортно, як сучасному поколінню набирати на комп’ютері. І створення заміток у комп’ютері без відволікання від розмови з пацієнтом стане повсякденною практикою.

По­третє, активно розвиваються алгоритми розпізнавання голосу. Уже зараз спеціальне «медичне» видання системи Dragon Naturally Speaking дає змогу англомовним лікарям надиктовувати на комп’ютер тексти, які практично безпомилково перетворюються на друковані. Поряд з цими розробками існують і більш традиційні підходи до внесення тексту в електронну історію хвороби. Ідеться про шаблони, лексичні дерева і про диктофонні центри.