Профілактика професійних захворювань медичних працівників на вірусні гепатити

Статистика засвідчує, що у західноєвропейських країнах один зі 180 медичних працівників інфікується щороку збудником гепатиту В (а це приблизно 18 тис. медпрацівників на рік, або 50 осіб — щодня).

За даними офіційної медичної реєстрації у період з 1997­го по 2001 рік питома вага захворюваності на вірусний гепатит В серед медиків становила від 2,3% до 23,7%. Поширення лише поверхневого антигена HBsAg серед різних категорій медичних працівників коливалось від 1,5% до 3,6%.

Завантажте "Санбюлетень "Гепатит В""

Особливості професійної захворюваності гепатитом

Вірусний гепатит В (далі — ВГВ) викликає ДНК-­вмісний гепадновірус. На його поверхневій оболонці знаходиться поверхневий антиген — HBsAg, надзвичайно важливою властивістю якого є здатність викликати утворення антитіл, які захищають від наступного зараження гепатитом В. Така властивість HBsAg стала основою для створення противірусних вакцин. Гепадновіруси мають виражену гепатотропність, викликають персистуючу інфекцію, яка нерідко призводить до розвитку раку печінки.

Джерелами інфекції виступають хворі на гострий і хронічний гепатит В, а також носії вірусу. Вірус міститься у крові та інших біологічних рідинах: спермі, піхвовому секреті, слині, сечі.

Велике епідеміологічне значення має той факт, що як при гострому, так і при хронічному перебігу ВГВ відзначають переважання безсимптомних форм.

Клінічні прояви захворювання та зміни біохімічних показників (підвищення активності амінотрансфераз) спостерігаються через тривалий строк (до 8 тижнів) від моменту потрапляння вірусу у кров хворого (основний фактор передачі). Зараження відбувається від переливання крові та її складових, при парентеральному уведенні лікарських засобів, у результаті пошкодження шкірних покривів і слизових оболонок медичними інструментами багаторазового використання. Високий ступінь інфікування спостерігається також під час проведення реанімаційних заходів.

Часто ВГВ характеризується тяжким перебігом з високим відсотком ускладнень, у т. ч. у вигляді гострої печінкової недостатності. Наслідками ВГВ можуть бути одужання, тривала (до 3 місяців) або затяжна (до 6 місяців) реконвалесценція. Остання частіше спостерігається в осіб із супутніми захворюваннями печінки (наприклад, у медиків — токсико­алергічний гепатит).

Читайте: "Професія медсестри — витоки та історія становлення"

Перебіг хронічного гепатиту В може бути безсимптомним, у вигляді хронічного активного гепатиту з переходом у цироз печінки або синдрому хронічної втоми. Найбільш частим результатом еволюції ВГВ є первинний рак печінки, який разом з цирозом печінки у 25% хворих на хронічний гепатит призводить до летального випадку.

В умовах постійного ризику зараження вірусними гепатитами медичні працівники можуть отримати суперінфекцію — вірусний гепатит Д (гепатит D, гепатит дельта; далі — ВГД). Вірус гепатиту Д може розмножуватися тільки в організмі господаря, який має супутню ВГВ-­інфекцію. Суперінфекція ВГД у хворого на хронічний гепатит В або у хронічного носія вірусу гепатиту В проявляється гострим початком, лихоманкою з високою температурою, болями у правому підребер’ї, спленомегалією, розвитком набряково-­асцитичного синдрому і може призвести до летального кінця. До особливостей перебігу ВГД зараховують також надзвичайно високий рівень хронізації з прискореним розвитком цирозу печінки.

Вірусний гепатит С (далі — ВГС) викликає РНК-­вмісний вірус при потраплянні його у кров навіть у надзвичайно низькій концентрації. Джерелом інфекції можуть бути хворі на жовтяничні, безжовтяничні та субклінічні форми ВГС. Шлях передачі інфекції — переважно парентеральний, аналогічний ВГВ. Найчастіше зараження відбувається під час переливання крові та її компонентів.

Інкубаційний період ВГС триває 50–85 днів. Гостра фаза хвороби часто має легкий перебіг у вигляді безжовтяничної форми, проте, попри це, дає високий процент хронізації (хронічний гепатит, носійство). Хронічний гепатит С (далі — ХГС) у кожного четвертого хворого закінчується цирозом печінки, при цьому у деяких пацієнтів з цирозом розвивається гепатокарцинома.

Читайте: "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення: форма № 003-6/о"

Існують численні дані про передачу вірусів парентеральних гепатитів від медичних працівників хворим, хоча це відбувається значно рідше, ніж поширення інфекції від хворих до співробітників лікувально- профілактичних закладів. Імовірність передачі гепатиту пацієнту можлива під час виконання інвазивних процедур, коли кров із порізів на руках медпрацівника потрапляє на відкриті місця ураження або на ранові поверхні шкіри хворих (під час стоматологічних маніпуляцій, порожнинних операцій, коли існує висока імовірність мікропорізів рук чи уколів голками; виконання інвазивних процедур без рукавичок медичними працівниками, які страждають на ексудативний дерматит, а також в інших ситуаціях). Також зараження від медичних працівників можливе через різні медичні інструменти, контаміновані кров’ю хворих на гепатити.

Клінічний перебіг парентеральних форм вірусних гепатитів (ВГВ, ВГС) у медичних працівників має певні особливості. До них належать:

• більш частий розвиток змішаних (мікст­) форм гепатиту (В + С), що обважнює клінічну картину захворювання і його прогноз;

• розвиток вірусного гепатиту на тлі попереднього токсико­алергічного ураження печінки (лікарський, хімічний, токсико­алергічний гепатит);

• наявність того чи іншого ступеня резистентності до лікарської терапії;

• частіший розвиток ускладнень гепатиту: печінкової недостатності, цирозу, раку печінки.

Як наслідок — тяжчий перебіг захворювання і більш несприятливий прогноз.

Читайте: "Карта профілактичних щеплень: бланк та правила оформлення"

Первинна профілактика професійного зараження гепатитом В

На цей час первинна профілактика парентеральних гепатитів проводиться тільки щодо гепатиту В. Перша генно­інженерна вакцина була виготовлена у 1987 році. Відтоді вона застосовується для вакцинації медичних працівників і новонароджених у районах високої ендемічності ВГВ.

Щепленню проти гепатиту В підлягають медичні працівники груп високого ризику:

• працівники, які мають безпосередній контакт з кров’ю хворих (хірурги, гінекологи, акушери, стоматологи, процедурні сестри, співробітники відділень гемодіалізу, переливання крові, лабораторій;

• особи, зайняті у виробництві імунобіологічних препаратів із донорської і плацентарної крові);

• студенти медичних інститутів і училищ до початку виробничої практики.

Застосовувані вакцини відрізняються доброю переносимістю, побічні реакції пов’язані здебільшого з місцем уведення (хворобливість, еритема, ущільнення, а також головний біль, диспептичні розлади, алергічні реакції — менше 1%). У медичних працівників груп високого ризику перед вакцинацією рекомендовано проводити імунологічне тестування, оскільки особи, які перенесли гепатит В або є хронічними вірусоносіями, вакцинації не потребують.

Тактика екстреної (постекспозиційної) профілактики ВГВ побудована за принципами, викладеними нижче. Одночасне введення імуноглобуліну і вакцини дає змогу зробити профілактику неперервною безпосередньо з моменту її початку: антитіла з імуноглобуліну захищатимуть упродовж часу, необхідного для вироблення імунітету у відповідь на щеплення. Найбільш бажаним часом проведення профілактики вважаються перші 48 годин, у такому випадку ефект уведення імуноглобуліну максимальний.

Читайте: "МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ МОЗ: перетворення медзакладів з бюджетних у комунальні некомерційні підприємства"

Вторинна профілактика професійного захворювання гепатитом В

Вторинна профілактика парентеральних гепатитів полягає у їх ранній діагностиці та лікуванні з метою запобігання тяжким ускладненням.

Особливу увагу слід приділити виявленню ХГС, який ще називають «тихим вбивцею». На фоні стертої клінічної картини протягом 10–40 років розвивається цироз (26–35%) або рак (10–40%) печінки. У більшості хворих ХГС має взагалі безсимптомний перебіг. Якщо у пацієнтів і є скарги, то вони не характерні: слабкість, тупий біль у правому підребер’ї, нудота, зниження апетиту, шкірний свербіж, артралгії, міалгії. Фізикальний огляд хворого зазвичай допомагає встановити діагноз тільки на стадії цирозу печінки.

З метою встановлення діагнозу інфекції, спричиненої ВГС, та визначення показань до початку противірусної терапії ХГС має бути проведено такі дослідження (рівень переконливості доказів В).

Етап 1. Усі пацієнти мають бути обстежені на наявність антитіл до ВГС.

Виявлення антитіл до ВГС вказує на наявність гострої, хронічної або перенесеної у минулому ВГС­-інфекції. За наявності хронічної ВГС-­інфекції антитіла персистують протягом тривалого часу. У разі елімінації ВГС (спонтанно або внаслідок противірусної терапії) титри антитіл можуть знижуватися аж до повного зникнення.

ВІЛ-­інфекція може послабити антитільну відповідь на ВГС­-інфекцію, тому для виявлення антитіл до ВГС у пацієнтів з ко­інфекцією ВГС/ВІЛ необхідно використовувати тест-­системи імуноферментного аналізу другого або третього покоління.

За наявності важкого імунодефіциту антитіла до ВГС можуть не визначатися, навіть коли у пацієнта спостерігаються відхилення біохімічних показників крові або клінічні ознаки хвороби печінки. У таких випадках рекомендовано провести визначення РНК ВГС у крові методом полімеразної ланцюгової реакції (далі — ПЛР).

Читайте: "Заповнення медичних форм: роз’яснення МОЗ"

Етап 2. У разі виявлення антитіл до ВГС необхідно провести визначення РНК ВГС для підтвердження або виключення активної реплікації ВГС.

В Україні РНК ВГС визначають методом ПЛР.

РНК ВГС можна виявити у крові вже через декілька діб після зараження.

Персистенція РНК ВГС у крові понад 6 місяців свідчить на користь ХГС.

ПЛР дає змогу визначити РНК ВГC якісним або кількісним методами:

• для встановлення діагнозу достатньо якісного аналізу;

• кількісний аналіз (визначення вірусного навантаження) має значення у разі вирішення питання щодо призначення противірусного лікування ВГС­інфекції та моніторингу його ефективності.

Високе вірусне навантаження ВГС (понад 800 000 МО/мл) асоціюється з нижчою імовірністю досягнення стійкої вірусологічної відповіді (далі — СВВ) після завершення лікування.

Етап 3. Для прогнозу відповіді на лікування необхідно визначити генотип ВГС.

Генотипи 1 та 4 вважаються прогностично несприятливими й асоціюються з нижчою імовірністю досягнення СВВ у результаті лікування.

Важкість ХГС оцінюється на основі таких критеріїв:

• орієнтовна тривалість інфікування. Зазвичай моментом інфікування вважається перший контакт, який міг супроводжуватися інфікуванням (наприклад, перший епізод вживання ін’єкційних наркотиків);

• клінічна картина ураження печінки: наявність гепато­ та спленомегалії; позапечінкових проявів; ознак цирозу печінки; симптомів печінкової недостатності;

• біохімічні показники: аланінамінотрансфераза (АлАТ), гамма­глутамілтрансфераза (ГГТ), лужна фосфатаза (ЛФ), білірубін, альбумін, протромбіновий індекс (ПТІ) тощо;

• за наявності цирозу печінки слід визначити клас за шкалою Чайлда — П’ю. Шкала дає змогу оцінити тяжкість захворювання печінки за наявністю клінічних та біохімічних ознак; індекс за шкалою Чайлда — П’ю необхідно визначати для всіх пацієнтів з цирозом печінки.

Читайте: "Посадова інструкція старшої медсестри поліклініки"

Лікування гострих і хронічних вірусних гепатитів здійснюється в інфекційних стаціонарах. Особливу увагу приділяють дієтичному режиму. Дієта має бути щадною, проте достатньо калорійною, з включенням повноцінних білків. Для хворих рекомендують легкоемульсовані жири, їм протипоказані тугоплавкі жири.

Етіотропне лікування як гострих, так і хронічних гепатитів із тривалою персистенцією вірусу здійснюється альфа­інтерферонами та специфічними противірусними препаратами — рибавірином (ВГВ) та ламівудином (ВГС).

При лікуванні вірусних гепатитів за показаннями застосовуються глюкокортикостероїди, препарати, які поліпшують кисневий обмін, антибактеріальні засоби для профілактики дисбактеріозу, гепатопротектори, анаболіки, вітаміни.