Результати досліджень створюють передумови для успішного застосування компонентів пуповинної крові в лікуванні багатьох гематологічних, онкологічних, неврологічних, кардіологічних та інших захворювань.
Напрями застосування пуповинної крові в сучасній медицині
Як гемотрансфузійне середовище пуповинну кров вперше почали використовувати у 1933 році, а перше повідомлення про застосування пуповинної крові для компенсації ятрогенної крововтрати у новонародженого датоване 1979 роком. Встановлено протималярійну дію пуповинної крові, що дає підстави вважати її середовищем вибору для трансфузій із метою корекції анемії у хворих на малярію. Низка медичних університетів Європи та Японії розробляють методи застосування аутогенної еритроцитарної маси пуповинної крові для компенсації крововтрати при хірургічних втручаннях у новонароджених, а також глибоко недоношених дітей при анемічних порушеннях.
Читайте: "Відділення переливання крові: організація діяльності"
Натомість більш важливе значення для практичної медицини має саме лейкоцитарна фракція пуповинної крові, що є достатнім, безпечним та недорогим джерелом різних популяцій стовбурових клітин. Високий вміст у пуповинній крові гемопоетичних стовбурових клітин робить її рівнозначною кістковому мозку та добрим трансплантатом для відновлення кровотворення після міеломаляції в програмах лікування злоякісних захворювань системи крові, апластичної анемії, генетичних порушеннях метаболізму, вроджених імунодефіцитах. Клінічну значимість пуповинної крові підвищує наявність у ній, крім гемопоетичних стовбурових клітин, різновидів мезенхімальних клітин, які є перспективною клітинною сировиною для тканинної інженерії.
Відомо, що зібрані в перші хвилини життя стовбурові клітини пуповинної крові мають більш високий потенціал до проліферації і плюрипотентності порівняно зі стовбуровими клітинами кісткового мозку дорослої людини. На сьогодні є повідомлення про вирощення зі стовбурових клітин пуповинної крові інсулінпродукуючих клітинних елементів та функціональних клапанів серця. Все більше дослідників звертають увагу на цінність плазми пуповинної крові як джерела численних чинників росту та її потенційну регенеративну і ранозагоювальну дію. Відбувається активне накопичення та аналіз результатів застосування пуповинної крові для відновлення гемопоезу.
Завдяки постійному розвитку науки в галузі фізіології стовбурових клітин різного походження, а також технологій отримання, культивування, генетичної трансформації і кріоконсервування клітин і тканин з’явилися новітні, раніше не доступні, методи діагностики та лікування акушерської та гінекологічної патології, гіпоксичноішемічної енцефалопатії новонароджених і дитячого церебрального паралічу.
Читайте: "Сестринський догляд за дитиною: алгоритми закапування крапель"
Діяльність банків пуповинної крові
Світовий досвід
У світі налічується понад 200 банків пуповинної крові, вони створені практично у всіх розвинутих країнах світу і представлені банками персонального зберігання (сімейного типу) і донорськими (публічними, алогенними). Алогенні банки пуповинної крові функціонують, як правило, за рахунок державного фінансування та широко розповсюджені у США, Канаді, Іспанії, Італії, Франції, Німеччині, Японії. Всі зразки пуповинної крові, що зберігаються в публічних банках, протиповані і внесені до міжнародних реєстрів донорів гемопоетичних стовбурових клітин. Одночасно зі створенням донорських банків все більше батьків у всьому світі турбуються про персональне зберігання стовбурових клітин пуповинної крові для своєї дитини з можливістю використання всіма членами родини. Персональне зберігання пуповинної крові прирівнюється до біологічного страхування і оплачується, як правило, батьками. Обидва типи банків дуже важливі, оскільки цінність пуповинної крові визначається тим, що вона на 100% підходить самій дитині і з 25% ймовірністю підійде її рідним братам і сестрам, а також батькам з імовірністю до 10%. Цінність публічних банків полягає в можливості у найкоротші строки шукати донорів по всьому світу (шанси знайти донора стороннім реципієнтам становлять від 1:1000 до 1:1 000 000, але вони є). В Україні поки що розвинений виключно сімейний тип банків.
Вітчизняні досягнення
Наша країна одна із перших набула значних досягнень у галузі кріобіології та кріомедицини, випереджаючи найліпші світові центри у методиках кріоконсервування біологічного матеріалу. Саме в Україні у 1984 році був створений перший банк пуповинної крові, який перший у Європі почав довгостроково зберігати пуповинну кров. На сьогодні послугу зі збереження стовбурових клітин пуповинної крові в Україні надають чотири банки персонального зберігання, два з яких — регіонального значення, а інші — мають представництва у всіх областях України. За останні роки при застосуванні компонентів пуповинної крові українськими фахівцями досягнуто значних успіхів у дитячій кардіохірургії, неврології, нейрохірургії, а також у виробництві імунобіологічних препаратів на основі плазми пуповинної крові. В нашій країні вже накопичена широка наукова і методична база для роботи з пуповинною кров’ю.
У ході активної діяльності банків пуповинної крові на медичному ринку України, крім оптимізації методик забору, процесингу і кріозберігання стовбурових клітин пуповинної крові, було зроблено істотний внесок в освіту медичної спільноти в галузі клітинних технологій та у розвиток цього напряму в цілому.
Читайте: "Огляд новонародженого: алгоритми для медсестер"
Правові аспекти забору пуповинної крові та плаценти
Нині нормативноправове забезпечення діяльності кріобанків в Україні є досить досконалим і гармонійним щодо відповідних міжнародних документів. Діяльність банків пуповинної крові, інших тканин та клітин людини в Україні регулюється такими законодавчими актами:
- Закон України «Про донорство крові та її компонентів» від 23.06.1995 № 239/95ВР;
- Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині» від 16.07.1999 № 1007XIV;
- постанова Кабінету Міністрів України «Про заходи щодо організації діяльності закладів охорони здоров’я і наукових установ, пов’язаної з трансплантацією органів, тканин і клітин» від 05.07.2007 № 1100;
- наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань тканинних і клітинних трансплантатів та експертизи матеріалів клінічних випробувань й унесення змін до Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.02.2006 № 66, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10.03.2006 за № 252/12126» від 10.10.2007 № 630;
- наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини» від 10.04.2012 № 251;
- наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Порядку забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти» від 10.07.2014 № 481 (далі — Наказ № 481).
Всі заклади, що здійснюють переробку та зберігання пуповинної крові в Україні, мають дотримуватися вимог вказаних нормативних актів та мати ліцензію на діяльність банків пуповинної крові, інших тканин та клітин людини.
Читайте: "Як задокументувати відмову пацієнта від медичного втручання"
Оновлення вітчизняного законодавства щодо порядку забору пуповинної крові та плаценти
Збір та зберігання пуповинної крові повинно відбуватися згідно з Порядоком забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти (далі — Порядок № 481), затверджений Наказом № 481. Цей порядок регулює відповідні питання в перинатальних центрах, пологових будинках, пологових відділеннях акредитованих багатопрофільних лікарень та є обов’язковим для всіх закладів охорони здоров’я незалежно від їхньої форми власності та підпорядкування.
Відповідно до Порядку № 481 заготовлена пуповинна кров та/або плацента за згодою породіллі може бути передана на тривале зберігання суб’єкту господарювання, що зареєстрований в установленому законодавством порядку і має ліцензію на впровадження господарської діяльності банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини згідно з чинним законодавством. Забір пуповинної крові та/або плаценти здійснюється відповідно до бажання вагітної на підставі її інформованої згоди на проведення забору плацентарної крові та/або плаценти.
Лікаракушергінеколог пологового стаціонару, що несе відповідальність за ведення пологів у цієї вагітної, до оформлення інформованої згоди розповідає їй про особливості забору та тимчасового зберігання крові та/або плаценти, у тому числі про ситуації, що унеможливлюють їх забір. Інформована згода оформлюється у пологовому стаціонарі до початку пологів та є додатком до історії пологів (форма № 096/о). Копія цієї згоди видається породіллі за її бажанням. У разі відмови пацієнтки від проведення забору складається акт про фіксування відмови пацієнтки з відміткою в історії пологів за підписом медичних працівників, які беруть участь у веденні пологів (лікар-акушер-гінеколог, медична сестра та акушерка; див. Додаток 2).
Читайте: "Якщо пацієнт відмовляється підписувати інформовану добровільну згоду"
Рішення щодо можливості забору пуповинної крові та/або плаценти після підписання інформованої згоди приймає лікаракушергінеколог, відповідальний за ведення пологів у вагітної, з урахуванням акушерської ситуації, перебігу пологів, стану її здоров’я та відсутності протипоказань:
- наявності гострих запальних та інфекційних захворювань;
- застосування цитотоксичних, тератогенних та внутрішньовенних наркотичних засобів у період вагітності;
- переливання крові та її компонентів і препаратів у попередні 12 місяців;
- наявності у крові породіллі сумарних антитіл до ВІЛ 1/2, поверхневого антигену вірусу гепатиту B, нуклеїнових кислот вірусів гепатитів B, C, ВІЛ 1/2.
Лікар має право прийняти рішення не проводити забір пуповинної крові та/або плаценти у випадках рятування життя породіллі та/або новонародженої дитини. Для тестування породіллі на інфекційні захворювання проводять забір венозної периферійної крові під час забору пуповинної крові та/або плаценти в спеціальні ємкості, що входять до термоізоляційного контейнера для взяття пуповинної крові та плаценти.
Забір пуповинної крові та/або плаценти реєструється в Журналі реєстрації зібраної пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти (форма № 0101/о; див. Додаток 3). Лікаракушергінеколог після проведення забору пуповинної крові та/або плаценти має заповнити супровідний талон (форма № 0962/о; див. Додаток 4), що також є додатком до історії пологів. При виникненні акушерської ситуації, за якої неможливо провести забір пуповинної крові та/або плаценти, необхідно зробити відмітку про такі причини в історії пологів.
Читайте: "Посадові оклади медичних працівників: останні зміни"
Порядок забору пуповинної крові та плаценти
Забір пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти здійснюється спеціально підготованим персоналом пологового відділення. Кількість зібраної пуповинної крові індивідуальна і багато в чому залежить від перебігу пологів, часу перетискання пуповини після народження дитини і моменту під’єднання системи для взяття крові до пупкової вени.
Завантажте журнал реєстрації зібраної пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти
До забору пуповинної крові необхідно підходити з позицій медичної етики з пріоритетом щодо безпеки матері та новонародженого. Обов’язковою процедурою, що передує забору, є взяття інформованої згоди жінки. Важливо, щоб така згода була отримана після детального роз’яснення самої процедури і одночасно із заповненням медичної карти, в період нагляду лікарем жіночої консультації, а не перед самими пологами. Такий підхід дає батькам змогу усвідомлено і завчасно прийняти відповідне рішення, а фахівцям банку — отримати повну картину щодо стану здоров’я майбутньої матері та сімейний анамнез.
Важливим є дотримання всіх умов та чіткої послідовності при проведенні процедури забору пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти. Забір пуповинної крові здійснюють одразу після пересічення пуповинного канатика із судин материнського кінця за допомогою системи для забору крові; забір плаценти здійснюють після її видалення. Ці процедури проводить лікар-акушер-гінеколог або акушерка пологового стаціонару.
Завантажте зразок інформованої згоди на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти
Завантажте зразок акту про фіксування відмови пацієнтки від проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти в пологовому стаціонарі
Забір пуповинної крові
Методика забору пуповинної крові передбачає певну послідовність. Спочатку розкривають упаковку системи для забору та перевіряють її герметичність (розчин антикоагулянту усередині основного мішка має бути прозорим). Етикетку на мішку з консервантом заповнюють кульковою ручкою, вказуючи такі дані: прізвище, ім’я та по батькові породіллі; дату і час заготівлі; назву закладу охорони здоров’я; прізвище, ім’я та по батькові лікаряакушерагінеколога та акушерки пологового стаціонару, які беруть участь у веденні пологів. На відстані 20 сантиметрів від голки на полімерній трубці формують два вільних вузлипетлі з відстанню між ними близько 10 сантиметрів.
До початку забору рукавички змінюють на стерильні. Забір крові здійснюють із дотриманням правил асептики в одноразову замкнуту систему відповідно до інструкції про застосування. Для збільшення об’єму пуповинної крові на пуповинний канатик у перші 10 секунд після народження дитини накладають затискач. Забір проводять до видалення плаценти. У випадку багатоплідної вагітності забір проводять тільки після народження останньої дитини (для кожної дитини необхідно використовувати окрему систему для забору).
Читайте: "Мотивація медичного персоналу на практиці"
Одразу після пересічення пуповинного канатика материнський кінець (8–12 сантиметрів) один раз обробляють 5%вим розчином йоду, а потім двічі — 70%вим розчином етилового спирту. З голки знімають захисний ковпачок та одразу проводять венепункцію. Систему для забору розташовують на горизонтальній поверхні на 50–80 сантиметрів нижче від місця венепункції для відтоку крові самопливом (при видаленні плаценти з матки необхідно тримати її обома руками плодовою поверхнею донизу та провести забір пуповинної крові відповідно до описаних вище етапів). За потреби повторної пункції голку видаляють та повторюють процедуру. Повторну венепункцію проводять вище місця попередньої.
Під час надходження крові у систему її постійно обережно змішують із консервантом. Процедуру взяття крові припиняють одразу після припинення її надходження у систему: витягають голку, випускають кров з полімерної трубки в мішок, не допускаючи потрапляння туди повітря, щільно затягують вузлипетлі та відсікають голку. Пуповинну кров у мішку перемішують з розчином консерванту та перевіряють герметичність системи. Потім проводять зважування системи разом із зібраною кров’ю.
Забір плаценти
Забір плаценти вимагає певної послідовності. Спершу заповнюють кульковою ручкою етикетку на контейнері, вказуючи на ній ті ж дані, що і на етикетці при заборі пуповинної крові. Після видалення/народження плаценти її кладуть у відповідний контейнер з холодоагентом. У випадку багатоплідної вагітності забір плаценти проводять тільки після народження останньої дитини.
Одразу після завершення процедури забору зразок пуповинної крові та/або плаценти вміщують у термоізоляційний контейнер із холодоагентом та зберігають у приміщенні пологового стаціонару з температурним режимом +21,5 ± 3,5 °C упродовж перших 4–6 годин, подальше зберігання контейнера здійснюють у холодильнику за температури +6 ± 4 °C із відчиненою кришкою. Медичний персонал зобов’язаний передати термоконтейнер уповноваженому працівнику банку пуповинної крові, інших тканин і клітин людини лише у разі наявності у породіллі договору з ліцензованою установою.
Завантажте супровідний талон до зібраної пуповинної (плацентарної) крові та/або плаценти
