В Україні проблемі надання якісної, а головне — ефективної невідкладної медичної допомоги в критичних ситуаціях медичним персоналом, на жаль, приділяється недостатньо уваги. Якщо серед парамедиків (рятувальників, міліціонерів, соціальних працівників) періодично і проводяться тренінги та заліки щодо надання первинної невідкладної медичної допомоги потерпілим, то серед медичних працівників, в тому числі і середнього медичного персоналу, таке навчання зазвичай дуже умовне.
Читайте: "Підбір персоналу у заклади охорони здоров’я: покрокова інструкція"
Існує низка причин низької обізнаності середнього медичного персоналу в методиках надання невідкладної медичної допомоги при різних критичних ситуаціях:
- застарілі методики викладання теоретичного курсу невідкладної медичної допомоги в медичних навчальних закладах всіх рівнів акредитації, а також на курсах підвищення кваліфікації;
- незабезпеченість технічними засобами для відпрацювання на практиці теоретичної інформації (наприклад, манекени, анатомічні моделі, симулятори тощо);
- невідповідність навчальної програми щодо вивчення методик і технік надання невідкладної медичної допомоги світовим стандартам.
Тому в більшості випадків навчання, підвищення кваліфікації середнього медичного персоналу та контроль якості навичок у цій медичній сфері залежать передусім від головної медичної сестри закладу охорони здоров’я.
Восени 2013 року в Україні за участі представників Всесвітньої організації охорони здоров’я проводилась атестація закладів охорони здоров’я на відповідність надання медичної допомоги європейським стандартам. Особливу увагу під час перевірки приділили рівню знань середнього медичного персоналу щодо техніки первинної серцево-легеневої церебральної реанімації. Адже у закладах охорони здоров’я саме медична сестра найчастіше першою опиняється біля хворого, у якого, наприклад, спрацювала тривожна сигналізація систем моніторингу життєзабезпечення, чи у випадку раптової коронарної смерті.
Читайте: "Дезінфекція білизни у закладах охорони здоров’я"
Проведення серцево-легеневої церебральної реанімації
Раптова коронарна смерть залишається однією з основних причин летальних випадків у світі. Своєчасність і ефективність надання невідкладної допомоги за такого стану пацієнта — єдиний шанс на порятунок. Саме ефективності техніки первинної серцево-легеневої церебральної реанімації, присвятив чимало наукових праць відомий австрійський лікар Петер Сафар.
53 роки тому в одній зі своїх наукових статей Сафар описав випадок виживання після проведення непрямого масажу при зупинці серця. Саме тоді він вперше запропонував техніку серцево-легеневої реанімації, надалі відому у світі як алгоритм ABCD (Airway-Breathing-Compressions-Drugs).
Компоненти цього алгоритму періодично переглядалися, корегувалися і доповнювалися новими нюансами, зважаючи на засади доказової медицини, результати клінічних досліджень та катамнезів успішних і летальних випадків серцево-легеневої церебральної реанімації. Усі зміни фіксувалися представниками провідної авторитетної організації «Американська асоціація серцевих захворювань» та публікувалися в стандартах та інструкціях із серцево-легеневої церебральної реанімації.
Читайте: "Уф-опромінення: методи проведення в приміщеннях медзакладів"
Паралельно у світі проводилися дослідження причин раптової смерті, за результатами яких було встановлено, що у переважної більшості (близько 90% випадків) в основі патогенезу лежала гостра коронарна смерть. При цьому безпосередніми механізмами раптової смерті у дорослих найчастіше були не респіраторні проблеми, а порушення серцевого ритму: фібриляція шлуночків серця, асистолія, шлуночкова тахікардія з неефективним серцевим викидом.
Деякі науковці пропонували навіть дзеркальну видозміну алгоритму ABCD на алгоритм DCBA, тобто рекомендували починати реанімаційні заходи з виконання електричної дефібриляції «наосліп».
Цікаво, що ще у 1988 році Сафар зі співавторами зазначали у своєму третьому виданні книги «Серцево-легенева церебральна реанімація», що винайдений ним алгоритм більше стосується саме респіраторної реанімації, тобто комплексу заходів з реанімації хворого (потерпілого), першопричиною клінічної смерті якого є респіраторна проблема — утоплення, стороннє тіло або набряк слизової дихальних шляхів різної етіології тощо.
Проте, зважаючи на простоту алгоритму Сафара, легкість навчання медичного та парамедичного персоналу та недостатню кількість доказів щодо ефективності його модифікованих варіантів, такий спосіб серцево-легеневої церебральної реанімації у світовій медичній практиці вважався чи не найважливішим стандартом реанімації аж до 2010 року.
Читайте: "Вимоги до операційного блоку: планування, облаштування, оздоблення"
Восени 2010 року у провідному спеціалізованому світовому журналі «Circulation» було опубліковано «Рекомендації Американської асоціації серцевих захворювань з серцево-легеневої церебральної реанімації та невідкладної допомоги дорослому населенню при серцево-судинних захворюваннях від 2010 року» (далі — Рекомендації від 2010 року).
У пояснювальній записці вказувалося, що новий документ було створено на основі поглибленого вивчення медичної літератури, а також
за результатами дискусій і обговорень, в яких брали участь 356 фахівців-реаніматологів з 29 країн світу.
Також у пояснювальній записці, як і минулій редакції, розмежовуються поняття професійних та непрофесійних реаніматорів. Так, серед непрофесійних реаніматорів Американська асоціація серцевих захворювань виділила 2 категорії:
1) непрофесійні ненавчені реаніматори (випадкові свідки події, які
не проходили курси з базової серцево-легеневої церебральної реанімації, та надають первинну медичну допомогу потерпілому під керівництвом диспетчера-реаніматора);
2) непрофесійні навчені реаніматори (волонтери, пожежники, рятувальники, міліціонери тощо, які проходили курси з базової серцево-легеневої церебральної реанімації; середній медичний персонал неспеціалізованих відділень закладів охорони здоров’я).
Читайте: "Як організувати опитування пацієнтів медичного закладу правильно?"
Щодо професійних реаніматорів, то до них Американська асоціація серцевих захворювань зараховує кваліфікований медичний персонал, що володіє технікою базової та розширеної серцево-легеневої церебральної реанімації та забезпечений необхідним устаткування. До цієї категорії відноситься старший та середній медичний персонал спеціалізованих реанімаційних відділень або реанімаційних бригад, а також диспетчери рятувальних служб. Розроблено спрощений універсальний алгоритм основних заходів з підтримання життєдіяльності дорослого пацієнта для непрофесійних реаніматорів.
Основні зміни в Рекомендаціях від 2010 року торкнулися послідовності виконання алгоритму. По-перше, заперечувалася пріоритетність
респіраторної підтримки, оскільки визначальним чинником виживання коронарних хворих є тривалість зупинки кровообігу, а не тривалість зупинки дихання. По-друге, у новому документі були спрощені і конкретизовані більшість компонентів кожного з етапів серцево-легеневої церебральної реанімації.
Зміни в алгоритмі надання невідкладної допомоги при раптовій коронарній смерті пацієнта
При порівнянні Рекомендацій, опублікованих у 2005 році, та оновлених Рекомендацій від 2010 року (табл.) для непрофесійних та професійних реаніматорів видно такі зміни в оновленій версії:
- уточнено алгоритм миттєвого розпізнання стану клінічної смерті і виклику бригади швидкої медичної допомоги, а також критерії щодо початку серцево-легеневої церебральної реанімації;
- з алгоритму прибраний пункт «визначити дихання візуально,на слух, відчути подих»;
- підкреслюється важливість якісного виконання серцево-легеневої церебральної реанімації (компресійні стиснення мають виконуватися з належною частотою і глибиною, з повним розправленням грудної клітки після кожного стиснення, мінімальними інтервалами між стисненнями і відсутністю надлишкової вентиляції легенів);
- Середній медичний персонал має пам’ятати, що основними ознаками клінічної смерті є відсутність дихання або неправильні форми дихання, відсутність пульсу, рефлексів, непритомність, розширення зіниць.
Читайте: "Програма «Доступні ліки» – інформація для лікарів від МОЗ"
Непрофесійним ненавченим реаніматорам Американська асоціація серцевих захворювань нагадує:
- непритомність є показанням до виклику бригади швидкої медичної допомоги чи бригади реаніматологів;
- непритомність та відсутність або неправильна форма дихання є показаннями до початку проведення серцево-легеневої церебральної реанімації.
Вимірювання пульсу
Середній медичний персонал (як непрофесійний навчений, так і професійний реаніматор) не повинен витрачати на перевірку пульсу більше 10 секунд.
Виявити пульс буває дуже складно, особливо в екстреній ситуації.
За даними досліджень ні звичайні медичні працівники, ні професійні реаніматори не в змозі визначити наявність або відсутність пульсу з достатнім ступенем достовірності.
Якщо пульс не визначається протягом 10 секунд, необхідно розпочинати серцево-легеневу церебральну реанімацію і за можливості скористатися автоматичним зовнішнім дефібрилятором.
Читайте: "Диспансерний нагляд - організація роботи лікаря"
Зміна алгоритму надання невідкладної допомоги
У Рекомендаціях від 2010 року запропоновано замінити послідовність основних заходів з підтримання життєдіяльності ABC (звільнення дихальних шляхів, штучне дихання, компресійні стиснення) на послідовність CAB (компресійні стиснення, звільнення дихальних шляхів, штучне дихання) для дорослих, дітей і немовлят (крім новонароджених).
Причинами для таких змін стали результати вивчення випадків зупинки серця у дорослих за межами закладів охорони здоров’я. Було виявлено, що рівень виживання був вищий у тих випадках, коли випадкові свідки намагалися провести серцево-легеневу церебральну реанімацію.
Дані досліджень показали, що затримки або перерви у виконанні компресій грудної клітки знижують рівень виживання, тому такі затримки або перерви слід зводити до мінімуму протягом всієї процедури реанімації.
При застосуванні алгоритму CAB, компресійні стиснення грудної клітки можна починати практично одразу ж, тоді як укладання голови потерпілого і підготовка до штучного дихання «з рота до роту» або з використанням маски-мішка, при застосуванні методики ABC, вимагає певного часу. Якщо допомогу надають 2 реаніматори, затримка компресій грудної клітки може бути зменшена: перший реаніматор починає компресійні стиснення грудної клітки, а другий — звільняє дихальні шляхи і готується виконати штучне дихання, як тільки перший реаніматор завершить першу серію з 30 компресій.
Незалежно від кількості реаніматорів, початок серцево-легеневої церебральної реанімації з компресійних стиснень грудної клітки гарантує своєчасне виконання цієї найважливішої процедури, при цьому затримка для штучного дихання має бути мінімальною.
Читайте: "Організовуємо діяльність кабінету «Довіра»"
Наголошено насамперед на тому, що ненавченому реаніматору простіше проводити серцево-легеневу церебральну реанімацію без вентиляції легень, а диспетчеру легше керувати цим процесом по телефону. Крім того, рівень виживання після зупинки серця, пов’язаної з порушеннями функції серця, практично однаковий у разі проведення серцево-легеневої церебральної реанімації без вентиляції легенів і серцево-легеневої церебральної реанімації із застосуванням компресійних стискань та штучного дихання.
Однак навченому непрофесійному реаніматору, здатному виконувати і компресійні стиснення, і штучне дихання, рекомендується застосовувати обидва прийоми серцево-легеневої церебральної реанімації.
Виявлення порушень дихання
У Рекомендаціях від 2005 року після етапу A (звільнення дихальних шляхів) необхідно було оцінити наявність або відсутність самостійного дихання за методикою «бачити подих, чути подих, відчувати подих». При відсутності самостійного дихання необхідно було приступати до серцево-легеневої церебральної реанімації.
У нових Рекомендаціях за 2010 рік методика «бачити подих, чути подих, відчувати подих» застосовується для діагностики порушень дихання, на основі чого приймається рішення про початок комплексу реанімаційних заходів. Після першого циклу компресій і звільнення дихальних шляхів в повторній перевірці самостійного дихання немає потреби, оскільки ця процедура є затратною за часом та вимагає додаткових рухів реаніматолога (аж до зміни розташування тіла відносно потерпілого). Надалі діагностика відновлення самостійного дихання у потерпілого із застосуванням цієї методики проводиться через кожні 2 хвилини серцево-легеневої церебральної реанімації.
Читайте: "Акредитаційна комісія та порядок присвоєння категорії"
Відновлення кровообігу через компресійні стиснення
Зміну внесено, адже саме кількість компресій грудної клітки за хвилину під час проведення серцево-легеневої церебральної реанімації є важливим чинником відновлення спонтанного кровообігу. Також це сприяє виживанню нервової системи зі збереженням нормальних функцій.
Фактична кількість компресійних стиснень грудної клітки за хвилину визначається частотою стиснень, а також кількістю і тривалістю інтервалів між ними (наприклад, щоб звільнити дихальні шляхи, виконати штучне дихання тощо).
Більшість останніх досліджень показали прямий взаємозв’язок між кількістю компресій за хвилину і рівнем виживання. Так було виявлено більш високий рівень виживання з виконанням більшої кількості компресій та навпаки. Компресійні стиснення як найважливіший елемент серцево-легеневої церебральної реанімації мають виконуватися не тільки з належною частотою, а і з мінімальними інтервалами між ними.
Недостатня частота компресійних стиснень і/або часті перерви зменшують загальну сумарну кількість компресій за хвилину і являються причиною більшої летальності.
Компресійні стиснення стимулюють кровообіг в основному за рахунок підвищення внутрішнього грудного тиску і безпосереднього стиснення серця. Декілька параметрів глибини компресії можуть заплутати реаніматора, тому було запропоновано зазначати один показник.
Найчастіше реаніматори не стискають грудну клітку досить глибоко, незважаючи на рекомендацію «тиснути сильно». Крім того, наявний досвід показує, що компресія на глибину не менше 5 см ефективніше від компресій на глибину 4 см. З цієї причини у Рекомендаціях від 2010 року вказана одна мінімальна глибина вдавлення грудної клітки дорослого пацієнта.
Надавлювання на персневидний хрящ дає змогу підштовхнути трахею назад і притиснути стравохід до шийних хребців. Це може запобігти роздуванню шлунка і знизити ризик регургітації та аспірації під час вентиляції з використанням маски-мішка, але може також заважати проведенню вентиляції легень.
Результати семи вибіркових досліджень показали, що надавлювання на персневидний хрящ може затримати або завадити інтубації трахеї, при цьому не обов’язково вбереже від аспірації. Крім того, реаніматорів складно навчити правильному виконанню цієї процедури. Тому тиснути на персневидний хрящ при проведенні реанімаційних заходів більше не рекомендується.
Читайте: "Утилізація та знищення лікарських засобів - загальні правила та форми"
Методика прекардіального удару
У попередніх рекомендаціях представники Американської асоціації серцевих захворювань взагалі не приділяли уваги методиці прекардіального удару.
Проведені нещодавні дослідження показали ефективність застосування прекардіального удару пацієнтам з нестабільною шлуночковою тахікардією (у тому числі безпульсовою) з повним відновленням нормального ритму. Також було встановлено його неефективність практично у всіх випадках фібриляції шлуночків.
Зважаючи на результати досліджень у нових Рекомендаціях за 2010 рік було вперше чітко зазначено умови проведення прекардіального удару. Зокрема, за відсутності дефібрилятора прекардіальний удар може бути застосований пацієнтам з підтвердженою на ЕКГ нестабільною шлуночковою тахікардією (у тому числі безпульсовою).
У зв’язку з тим, що прекардіальний удар може ускладнюватися переломом грудини, остеомієлітом, інсультом і розвитком серйозної аритмії у дорослих і дітей, він не показаний при непідтвердженій зупинці серця поза межами закладу охорони здоров’я. Також наголошується на те що прекардіальний удар не має призводити до затримки у проведенні серцево-легеневої церебральної реанімації або дефібриляції.
Нові дані підтверджують, що всі 4 положення електродів (передньо-бічне, передньо-заднє, передньо-ліве підлопаткове і передньо-праве підлопаткове) однаково ефективні для лікування аритмії передсердь і шлуночків. Для спрощення навчання стандартне положення залишилося тим же, що і в Рекомендаціях від 2005 року.
Дослідження, в яких оцінювався б вплив положення електродів на ефективність дефібриляції і відновлення спонтанного кровообігу, не проводилися, тому решта рекомендацій з електрокардіоімпульсної терапії залишились без істотних змін.
Читайте: "Раціональне використання антибіотиків відповідно до інструкції МОЗ"
Зважаючи на все сказане вище, слід додати, що середній медичний персонал, може самостійно визначити причину критичного стану у пацієнта (первинна асфіксія чи первинне порушення серцевого ритму), і на основі цього вибрати тактику проведення серцево-легеневої церебральної реанімації — за ABC чи CAB алгоритмами. Адаптуючи актуальні на сьогодні Рекомендації від 2010 року до українських реалій та особливостей організації охорони здоров’я в Україні, аналізуючи власний досвід та досвід вітчизняних колег, можна запропонувати дві схеми первинної серцево-легеневої церебральної реанімації для середнього медичного працівника залежно від діагностованої причини клінічної смерті.
Зокрема, серцево-легенева церебральна реанімація при настанні гострої коронарної смерті пацієнта має проводитися за алгоритмом, наведеним на с. 23.
З іншого боку, за наявності чітких даних, що першопричинами в патогенезі клінічної смерті є утоплення, удушення, аспірація блювотних мас, стороннє тіло дихальних шляхів, набряк слизової дихальних шляхів, травма верхніх дихальних шляхів, передозування наркотичними речовинами тощо, доцільно проводити реанімацію за стандартним алгоритмом ABCD, враховуючи оновлені Рекомендації від 2010 року.
