МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
14.02.2012 № 110
Про затвердження форм первинної облікової документації
та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
28 квітня 2012 р. за № 661/20974
(Витяг)
Відповідно до пунктів 4, 9 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, та з метою удосконалення обліку в закладах охорони здоров’я
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Форму первинної облікової документації № 001/о «Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.2. Форму первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № » та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.3. Форму первинної облікової документації № 003-3/о «Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.4. Форму первинної облікової документації № 005/о «Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.5. Форму первинної облікової документації № 008/о «Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.6. Форму первинної облікової документації № 009/о «Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.7. Форму первинної облікової документації № 013/о «Протокол патолого-анатомічного дослідження» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.8. Форму первинної облікової документації № 066/о «Карта хворого, який вибув із стаціонару, № » та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.9. Форму первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № » та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.10. Форму первинної облікової документації № 025-2/о «Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.11. Форму первинної облікової документації № 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.12. Форму первинної облікової документації № 037/о «Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.13. Форму первинної облікової документації № 037-1/о «Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.14. Форму первинної облікової документації № 037-2/о «Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.15. Форму первинної облікової документації № 039-2/о «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.16. Форму первинної облікової документації № 039-3/о «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.17. Форму первинної облікової документації № 039-4/о «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.18. Форму первинної облікової документації № 043/о «Медична карта стоматологічного хворого № » та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.19. Форму первинної облікової документації № 069/о «Журнал запису амбулаторних операцій» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.20. Форму первинної облікової документації № 070/о «Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.21. Форму первинної облікової документації № 086/о «Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.22. Форму первинної облікової документації № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.23. Форму первинної облікової документації № 028/о «Консультаційний висновок спеціаліста» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.24. Форму первинної облікової документації № 035/о «Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.25. Форму первинної облікової документації № 036/о «Журнал реєстрації листків непрацездатності» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.26. Форму первинної облікової документації № 039-5/о «Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.27. Форму первинної облікової документації № 039-6/о «Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.28. Форму первинної облікової документації № 039-8/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.29. Форму первинної облікової документації № 044/о «Карта хворого, який лікується у фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.30. Форму первинної облікової документації № 046/о «Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.31. Форму первинної облікової документації № 046-1/о «Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.32. Форму первинної облікової документації № 048/о «Журнал реєстрації ультразвукових досліджень» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.33. Форму первинної облікової документації № 050/о «Журнал запису рентгенологічних досліджень, магніто-резонансних томографій» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.34. Форму первинної облікової документації № 074/о «Журнал реєстрації амбулаторних хворих» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.35. Форму первинної облікової документації № 088/о «Направлення на МСЕК» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.36. Форму первинної облікової документації № 095/о «Довідка № про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I–IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.37. Форму первинної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.38. Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних.
2. Установити, що персональні дані, які містяться у формах первинної облікової документації, затверджених цим наказом, обробляються відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
3. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров’я України:
3.1. Абзаци другий, третій, шостий, восьмий, дванадцятий, п’ятнадцятий, шістнадцятий, двадцятий, тридцять шостий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 26 липня 1999 року № 184 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» виключити.
3.2. Абзац третій пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 05 серпня 1999 року № 197 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в закладах охорони здоров’я» виключити.
3.3. Абзаци третій, четвертий, п’ятий, сьомий, тринадцятий, двадцять перший, двадцять третій, двадцять шостий, двадцять дев’ятий, сорок шостий, сорок сьомий, шістдесят шостий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)» виключити.
3.4. Абзаци другий, третій, п’ятий, шостий, восьмий, дев’ятий, одинадцятий, чотирнадцятий, п’ятнадцятий, сімнадцятий, дев’ятнадцятий, двадцять четвертий, двадцять восьмий пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29 грудня 2000 року № 369 «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовуються в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)» виключити.
4. Увести в дію форми первинної облікової документації та інструкції щодо їх заповнення, затверджені пунктом 1 цього наказу, починаючи з 01.07.2012, впровадити їх застосування в лікувально-профілактичних закладах незалежно від форми власності та підпорядкування.
5. Начальнику Державного закладу «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України» (Голубчиков М. В.) забезпечити зразками облікових форм та інструкціями щодо їх заповнення, зазначеними у пункті 1 цього наказу. Забезпечувати виконання замовлення медичних бланків суворого обліку в централізованому порядку в обсягах згідно із заявками територіальних інформаційно-аналітичних центрів медичної статистики.
6. Директору Департаменту лікувально-профілактичної допомоги Хобзею М. К. забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
7. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам інших центральних органів виконавчої влади, у сфері управління яких перебувають заклади охорони здоров’я, забезпечити впровадження зазначених облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення.
8. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра Моісеєнко Р. О.
9. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
Міністр О. В. АНІЩЕНКО
ПОГОДЖЕНО:
Голова державної служби
статистики України О. Г. ОСАУЛЕНКО
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
14.02.2012 № 110
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я _________________________________ _________________________________ Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма _________________________________ | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |
Форма первинної облікової № 003-6/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України | ||
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА Я, ____________________________________________________, одержав(ла) у ______________________________________________________________ (найменуваннязакладуохорони здоров’я) інформацію про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування. Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стан здоров’я дитини). Я проінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я. Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування. Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді. Я даю згоду на внесення до локальної інформаційної госпітальної системи, яка ведеться закладом охорони здоров’я, моїх (моєї дитини) персональних даних, у тому числі даних щодо стану мого здоров’я, поставлених мені діагнозів, призначеного лікування та його перебігу. Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних». Інформацію надав лікар ____________ «___» _______ 20__ року ________ (П. І. Б.) (дата) (підпис) Я, ___________________________, згодний(а) із запропонованим планом лікування
_____________________ «___» ____________ 20__ року (підпис) (дата) ________________________________________________________________ | ||
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА НА ОПЕРАЦІЮ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ Я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про характер виявленого у мене (у моєї дитини) захворювання, яке потребує лікування шляхом здійснення оперативного втручання. Я отримав(ла) інформацію про __________________________ у мене (у моєї дитини) (наявність/відсутність) супутніх захворювань, які можуть впливати на перебіг операції та післяопераційного періоду. Я отримав(ла) пояснення про можливі варіанти хірургічного лікування та про те, що операція буде виконуватись за _____________________________ показаннями. (відносними/абсолютними) У процесі обговорення з лікуючим лікарем ми дійшли висновку, що найбільш оптимальним методом хірургічного втручання може бути операція в обсязі: _____________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________, виконання якої планується під знеболенням (необхідне відзначити): Я усвідомлюю, що операція та знеболення — це складні медичні втручання, під час виконання яких можуть виникнути непередбачувані обставини, внаслідок яких може бути змінено хід операції та знеболення, на що я надаю згоду. У виняткових випадках кінцевий клінічний діагноз та обсяг необхідних медичних послуг можуть бути визначені під час операції. Крім того, я розумію, що під час операції може виникнути потреба в переливанні крові, на що я ________________________ згоду. (даю/не даю) Інформацію надав лікар, який лікує або буде оперувати мене (мою дитину) _______________ «___» _________ 20__ року _____________ (П. І. Б. лікаря) (дата) (підпис лікаря) Інформацію довів лікар-анестезіолог ______________ «___» ______ 20__ року ____________ (П. І. Б. лікаря) (дата) (підпис лікаря) Підтверджую, що я мав(ла) можливість поставити всі питання стосовно операції і знеболення, які мені (моїй дитині) запропоновано, та можливі їх наслідки. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування. _________________ згоду на операцію і доручаю виконати її лікарю ____________ (даю/не даю) ____________, а знеболення — лікарю ___________, що підтверджую своїм підписом. ______________________________ «___» ____________ 20__ року (підпис пацієнта) (дата) Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законні представники) _____________ |
Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законні представники) ____________
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги М. К. ХОБЗЕЙ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
14.02.2012 № 110
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
28 квітня 2012 р.
за № 697/21010
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення» (далі — форма № 003-6/о).
2. Форма № 003-6/о заповнюється пацієнтом, який звернувся в заклад охорони здоров’я та дає згоду на проведення йому діагностики та лікування, у разі необхідності на оперативне втручання та знеболення. Це здійснюється у присутності лікуючого лікаря даного закладу охорони здоров’я.
3. Власноручно пацієнтом вказуються його прізвище, ім’я, по батькові; лікуючий лікар доводить йому інформацію щодо плану діагностики та лікування, надає в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання, наслідки при відмові від лікування.
4. Згода пацієнта на запропоноване лікування та діагностику (форма № 003-6/о) засвідчується підписами лікуючого лікаря та пацієнта.
5. Форму № 003-6/о можна використовувати в медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) або медичній карті стаціонарного хворого (форма № 003/о), затверджених цим наказом, а також у медичній карті переривання вагітності (форма № 003-1/о) та історії пологів (форма № 096/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я від 26 липня 1999 року № 184.
6. Форма № 003-6/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги М. К. ХОБЗЕЙ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
14.02.2012 № 110
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА
НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ*
Я, ____________________________________________________, при зверненні
(прізвище, ім’я, по батькові)
у _______________________________________________________________
(назвазакладуохорони здоров’я)
даю згоду на внесення моїх персональних даних до локальної інформаційної системи, яка є в закладі охорони здоров’я.
Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
______________________________ «___» ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
*
Вкладний листок до облікових форм № 003/о, № 025/о, затверджених цим наказом, № 003-1/о, № 096/о, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26 липня 1999 року № 184, № 112/о, № 111/о, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги М. К. ХОБЗЕЙ
