НСЗУ провела плановий документальний моніторинг 63 надавачів медпослуг за пакетами:
- «Медична допомога при гострому мозковому інсульті»;
- «Медична допомога при гострому інфаркті міокарда»;
- «Медична допомога при пологах»;
- «Медична допомога новонародженим у складних неонатальних випадках».
У результаті перевірки 61 заклад охорони здоров’я подав пояснення та/або заперечення щодо змісту висновку перевіряльників — щодо всіх невідповідностей або ж в окремій частині.
Натомість 2 ЗОЗ не подали таких заперечень або ж подали з порушенням строків для оскарження. Відтак у цих випадках висновок за результатами моніторингу став остаточним рішенням за його результатами.
Для того щоб забезпечити можливість оскаржувати результати моніторингового дослідження й належно розглядати заперечення, НСЗУ створила дві комісії з розгляду пояснень та/або заперечень. Упродовж червня — липня 2024 року члени обох комісій організовували 27 засідань, на яких обговорювали аргументи надавачів медичних послуг. Мета таких засідань — ухвалити остаточне рішення за результатами моніторингу й, за необхідності, сформувати пропозиції щодо заходів реагування.
Відтак ухвалили остаточне рішення щодо 25 ЗОЗ, щодо 7 відбуваються фінальні кроки — комісія фіналізує протокол урахування пояснень та/або заперечень або ж надала ЗОЗ строк, упродовж якого він має надіслати уточнювальні документи у відповідь на запит комісії.
Остаточне рішення щодо кожного ЗОЗ комісія ухвалює після того, як заслухає усні пояснення та/або заперечення представників ЗОЗ і коли вони дадуть додаткові відповіді на уточнювальні запитання членів комісій.
Нині всі 25 остаточних рішень комісія ухвалила після того, як заслухала усні пояснення представників ЗОЗ, за винятком закладу, представник якого відмовився в межах засідання надавати усні пояснення. Щоб розгляд був об’єктивним, у 17 ЗОЗ у межах засідання комісія запитала додаткові документи. Вони підтверджують аргументи:
- які представники озвучили усно;
- не підкріплювалися документацією, що надавачі медпослуг надали раніше.
За результатами планового документального моніторингу НСЗУ перерахує кошти першій частині ЗОЗ.
НСЗУ проти ЗОЗ: аналіз судової практики
У 15 ЗОЗ НСЗУ виявила порушення в недотриманні умов договору за пакетами медпослуг:
- «Медична допомога при гострому мозковому інсульті»;
- «Медична допомога при пологах»;
- «Медична допомога новонародженим у складних неонатальних випадках».
Загальна сума перерахунків станом на 13.08.2024 становить 7 553 106.80 грн.
У 10 ЗОЗ за результатами моніторингу НСЗУ не виявила порушень або ж вони не були критичними й не передбачали застосування перерахунку сплачених коштів за період невідповідності.
В окремих випадках за результатами моніторингу НСЗУ надіслала листи в МОЗ і ЦГЗ, щоб інформувати про факти, які перебувають поза договірними відносинами з НСЗУ, а також для того, щоб відповідні органи ознайомилися із ситуацією та вжили заходів реагування в межах їхньої компетенції.
За матеріалами НСЗУ та Експертус Медзаклад
