завідувач відділення екстреної медичної допомоги КУ «ТМО «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікар вищої категорії виїзної бригади відділення швидкої медичної допомоги, експерт з питань охорони здоров’я
Узнайте, как диагностировать тахикардию и оказать первую помощь при тахикардии в зависимости от ее вида
Содержание статьи:
Понятие о тахикардии
Обследование пациента с тахикардией: алгоритм АВСDЕ
Алгоритм быстрой ЭКГ-диагностики тахикардии
Лечение тахикардии и первая помощь
Тахикардия: помощь детям
Минздрав утвердил протокол «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап» наказом № 1269 від 05.06.2019 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги». Этот документ содержит в частности и протокол оказания неотложной помощи при тахикардии у взрослых и детей на догоспитальном этапе. Проанализируем его подробнее.
Тахикардия — это состояние, во время которого ЧСС превышает 100 уд/мин.
Первопричинами развития тахикардии в соответствии с положениями клинического протокола могут стать:
Прием:
лекарственных препаратов, среди которых — кофеин, лекарственные средства для устранения насморка, препараты для лечения заболеваний щитовидной железы, диетические средства
наркотических средств, в частности амфетамина, кокаина
Обследование пациента с тахикардией: алгоритм АВСDЕ
Осматривать пациента с тахикардией необходимо согласно алгоритму ABCDЕ (табл. 1).
Таблица 1
Алгоритм осмотра пациента АВСDE
Этап
Критерии
Возможные клинические признаки
А
Проходимость дыхательных путей
Оцените: 1. Проходимы ли дыхательные пути на момент осмотра 2. Есть ли предпосылки для того, чтоб они стали непроходимыми, например, в случае ухудшения сознания пациента
В
Дыхание
Сосчитайте частоту дыхания, контролируйте уровень сатурации крови кислородом
С
Кровообращение
Как можно быстрее замониторируйте пациента, при возможности запишите ЭКГ в 12 отведениях, определите АД, время КП. Качественный контроль показателей кровообращения даст возможность вовремя заметить ухудшение состояния пациента, признаки развития гемодинамической нестабильности
D
Состояние сознания
Контролируйте состояние сознания по алгоритму AVPU и состояние зрачков; оцените показатели глюкозы крови, моторную и сенсорную функцию конечностей
Е
Другие важные факторы, влияние среды
По возможности проведите другие исследования — измерение температуры тела, уровень электролитов крови
Помните, что нарушение электролитного обмена может стать причиной развития тахикардии
Соберите анамнез по алгоритму SAMPLE (табл.2).
Таблица 2
Алгоритм сбора анамнеза SAMPLE
Этап
Критерии
Возможные клинические признаки
S
Симптомы
Ощущение сердцебиения, боль в области сердца, головокружения
A
Имеющиеся у пациента аллергии
Выясните наличие возможной аллергии
M
Медикаменты, которые пациент употребляет постоянно и которые принял при ухудшении состояния
Обратите особое внимание на те, которые способны влиять на работу сердца
P
Хронические заболевания, перенесенные оперативные вмешательства и беременность
Проанализируйте болезни сердечно-сосудистой системы, аритмии, заболевания почек, печени и т.д.
L
Последний прием пищи
Узнайте, когда пациент последний раз употреблял пищу и воду
E
События, повлекшие за собой случай
Подробно выясните обстоятельства, предшествовавшие тахикардии, — стресс, физическая нагрузка, прием лекарственных средств, прием токсических веществ и т.п.
Когда обследуете пациента, важно обнаружить признаки угрожающих состояний:
шока
симптомов, указывающих на нарушение перфузии головного мозга (синкопе/пресинкопе, нарушение сознания)
Прежде чем выбрать алгоритм оказания помощи при тахикардии, необходимо как можно быстрее записать и прочитать электрокардиограмму. Для этого воспользуйтесь алгоритмом быстрой интерпретации ЭКГ, которая содержит 6 шагов:
Определите, есть ли электрическая активность
Вычислите частоту сокращений желудочков
Установите ширину комплекса QRS — желудочковый комплекс нормальный или расширенный
Выясните, правильный или неправильный ритм возбуждений желудочков
Определите, есть ли активность предсердий
Установите, связана ли работа предсердий с работой желудочков
Исходя из данного алгоритма, любую тахикардию можно разделить на группы:
Регулярная тахикардия с узкими комплексами — синусовая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, трепетание предсердий с регулярным АВ-проведением
Регулярная тахикардия с широкими комплексами — желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия с БНПГ
Нерегулярная тахикардия с узкими комплексами — фибрилляция предсердий, трепетание предсердий с вариабельной блокадой АВ-узла
Нерегулярная тахикардия с широкими комплексами — фибрилляция предсердий на фоне БНПГ, ФП или ТП с вариабельным АВ-блоком на фоне синдрома WPW
Помощь при тахикардии предусматривает следующие действия:
Устранить основную причину, которая спровоцировала тахикардию, — ишемию, боль, электролитные нарушения, стресс, воздействие лекарственных средств, токсичных веществ
Осуществить электрическое лечение (по показаниям)
Провести немедикаментозное лечение (при необходимости) и/или медикаментозное
Неотложная помощь при тахикардии, которую вы оказываете пациенту, должна базироваться на алгоритме АВСDЕ (табл.3).
Таблица 3
Помощь при тахикардии по алгоритму ABCDE
Этап
Критерии
Необходимые лечебные мероприятия
А
Проходимость дыхательных путей
Обеспечьте проходимость верхних дыхательных путей по принципу «от простого к сложному», если в этом есть необходимость
В
Дыхание
При необходимости проведите кислородную терапию. Способ и скорость подачи кислорода подберите индивидуально, чтобы достичь сатурации в пределах от 94 до 98%
С
Кровообращение
Настройте в/в доступ катетером большого диаметра (по возможности)
D
Состояние сознания
Откорректируйте уровень глюкозы в крови (в случае необходимости)
Е
Другие важные факторы, влияние среды
Откорректируйте другие состояния, диагностированные в ходе обследования пациента. Позаботьтесь, чтобы пациент находился в комфортных условиях, не допускайте его переохлаждения
На этапе С начинается дифференцированная неотложная помощь в зависимости от вида тахикардии и угрожающих признаков.
Если состояние пациента стабильное, в частности нет угрожающих признаков, оказывайте медицинскую помощь по алгоритму (табл.4).
Таблица 4
Алгоритм оказания помощи при тахикардии, если состояние пациента стабильное
Вид аритмии
Медицинская помощь
Тахикардия с широкими комплексами нерегулярная — фибрилляция предсердий на фоне БНПГ, ФП или ТП с вариабельным блоком АВ на фоне синдрома WPW
В случае, если диагностирована фибрилляция предсердий на фоне БНПГ, пациента ведите, как при нерегулярной тахикардии с узкими комплексами
Тахикардия с широкими комплексами нерегулярная — фибрилляция предсердий или трепет предсердий на фоне синдрома WPW
Готовьтесь к проведению синхронизированной кардиоверсии
Исключите из лечебной программы такие лекарственные средства, как аденозин, дигоксин, верапамил, дилтиазем гидрохлорид
Тахикардия с широкими комплексами регулярная — ЖТ или СВТ на фоне БНПГ
Если диагностирована ЖТ или ритм идентифицировать сложно, введите гидрохлорид амиодарона 150 мг в/в (в/к) в течение 10—20 мин. При необходимости повторите введение препарата еще раз в той же дозе
В дальнейшем перейдите к в/в капельному введению поддерживающей дозы амиодарона гидрохлорида (900 мг в течение 24 ч)
Если диагностирована СВТ на фоне БНПГ, введите АТФ по схеме, описанной ниже. Если обнаружены противопоказания к введению АТФ или тахикардия возникла повторно, рассмотрите введение антагонистов кальция или β-блокаторов
Тахикардия с узкими комплексами регулярная — синусовая тахикардия или СВТ, или трепетание предсердий со стабильным АВ-блоком
Устраните причины возникновения тахикардии. Потребности во введении антиаритмических средств нет
В других случаях выполните вагусные пробы.
При неэффективности:
введите АТФ — 10 мг в/в (в/к) на первое введение, по 20 мг на второе и третье введение
Тахикардия с узкими комплексами нерегулярная — фибрилляция предсердий, трепетание предсердий с вариабельной блокадой АВ-узла
Если тахикардия длится менее 48 часов, введите лекарственные средства для достижения контроля ЧСС:
верапамила гидрохлорид — 2,5—5 мг в/в (в/к) в течение 2—5 мин. Введение можно повторить при необходимости в той же дозе
ИЛИ
метопролола тартрат 5 мг в/в (в/к) в течение 5 мин. При необходимости можно повторить трижды в той же дозе
ИЛИ
в случае необходимости можно ввести другие β-блокаторы
Если тахикардия длится более 48 часов, начните введение антикоагулянтов, после чего перейдите к медикаментозной или электрической кардиоверсии:
гепарина натрия 80 МЕ\кг в/в; максимальная доза 10 тыс МЕ
Если диагностированы угрожающие признаки, в частности состояние пациента нестабильно, перейдите к другому алгоритму неотложной помощи при тахикардии (табл.5).
Таблица 5
Алгоритм оказания помощи при тахикардии, если состояние пациента нестабильно
Вид аритмии
Медицинская помощь
Тахикардия с широкими комплексами или нерегулярная тахикардия с узкими комплексами — фибрилляция предсердий, трепетание предсердий со сменным блоком
Проведите седацию и обезболивание пациента при условии, что он в сознании
Выполните синхронизированную кардиоверсию:
120—150 Дж для первого разряда бифазным дефибриллятором
200 Дж для первого разряда монофазным дефибриллятором
Если тахикардия сохраняется, выполните повторную кардиоверсию до трех попыток, постепенно увеличивая энергию разряда на один шаг дефибриллятора:
120—150—200 Дж — бифазный дефибриллятор
200—300—360 Дж — монофазный дефибриллятор
Тахикардия с узкими комплексами — трепетание предсердий со стабильным блоком, СВТ
Проведите седацию и обезболивание пациента при условии, что он в сознании.
Выполните синхронизированную кардиоверсию:
70—120 Дж для первого разряда бифазным дефибриллятором
100 Дж — для первого разряда монофазным дефибриллятором
Если тахикардия сохраняется, выполните повторную кардиоверсию до трех попыток, постепенно увеличивая энергию разряда на один шаг дефибриллятора:
70—120—150—200 Дж — бифазный дефибриллятор
100—200—300—360 Дж — монофазный дефибриллятор
Если три попытки синхронизированной кардиоверсии оказались неуспешными, введите раствор амиодарона 300 мг в/в в течение 10—20 мин и выполните четвертую попытку. Если же и в этом случае усилия не принесли желаемого результата, то есть ритм не восстановился, необходимо:
наладить постоянную в/в (или в/к) инфузию раствора гидрохлорида амиодарона 900 мг в течение суток
немедленно транспортировать пациента в лечебное учреждение
В ходе оказания помощи при тахикардии и транспортировке пациента в медучреждение контролируйте его состояние, а именно:
запишите ЭКГ в 12 отведениях (если состояние пациента и время позволяет это сделать)
NB! Контролируйте параметры жизнедеятельности пациента каждые 5 минут, если его состояние нестабильное, и каждые 15 минут, если его состояние стабильное.
Помните, что у детей ЧСС выше, чем у взрослых, и меняется с возрастом. Поэтому тахикардией у детей считаем состояние, при котором частота сердечных сокращений превышает возрастную норму.
У детей наиболее часто первичным нарушением сердечного ритма является суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия.
При пароксизме наджелудочковой тахикардии у детей неотложную помощь необходимо начать с выполнения вагусных проб, если состояние ребенка стабильное.
✎ Маленьким детям можно умыть лицо холодной водой или приложить пакет со льдом к лицу. Детей постарше попросите дуть через плотно сомкнутые губы или попытаться выдуть поршень из шприца.
Если эффекта нет, введите аденозин:
0,1 мг/кг на первое введение в/в или в/к
0,2 мг/кг на последующее введение в/в или в/к
Если состояние ребенка нестабильно, приготовьтесь провести синхронизированную кардиоверсию:
Проведите обезболивание и седацию (фентанил, диазепам)
Во время первого разряда синхронизированной кардиоверсии используйте энергию 1 Дж/кг, во второй — 2 Дж/кг
Если вторая кардиоверсия не была успешной, введите гидрохлорид амиодарона 5 мг/кг в/в или в/к в течение 20 мин.
Предоставление помощи при тахикардии у детей предполагает, что следует устранить основную причину его возникновения, поскольку это может спровоцировать повторное возникновение тахикардии.
Понятие о тахикардии
Обследование пациента с тахикардией: алгоритм АВСDЕ
Алгоритм быстрой ЭКГ-диагностики тахикардии
Лечение тахикардии и первая помощь
Тахикардия: помощь детям
